Детская дерматология / Соколова 2019 Топическиеские кортикостероиды в педиатрической практике

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ»

ТОПИЧЕСКИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Пособие для врачей

Под редакцией Т.В. Соколовой, И. Л. Соловьевой

Ульяновск

2019

УДК 615.357:616-053.2 ББК 57.335-52я81

Т58

Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (протокол от 13 марта 2019 г. № 7/207)

Рецензент – доктор медицинских наук, профессор А. С. Нестеров

Коллектив авторов:

Т. В. Соколова, д.м.н., профессор; И. Л. Соловьева, д.м.н., профессор; А. И. Кусельман, д.м.н., профессор; В. В. Гладько, д.м.н., профессор; А. П. Малярчук, д.м.н., профессор; Л. А. Сафонова, к.м.н., доцент;

А. И. Меньшикова, ординатор; М. С. Давиденко, аспирант

Т58 Топические кортикостероиды в педиатрической практике :

пособие для врачей / под редакцией Т. В. Соколовой, И. Л. Соловьевой. – Ульяновск : УлГУ, 2019. – 39 с.

Пособие подготовлено коллективами кафедр кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств» и педиатрии медицинского факультета им. Т. З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет».

Предназначено для врачей-педиатров, дерматовенерологов, аллергологовиммунологов и других специалистов, а также аспирантов, ординаторов и студентов.

УДК 615.357:616-053.2 ББК 57.335-52я81

©Ульяновский государственный университет, 2019

©Коллектив авторов, 2019

О Г Л А В Л Е Н И Е

Предисловие.............................................................................................................................	4
Кожа человека как многофункциональный орган.............................................	5
Особенности строения кожи у детей..........................................................................	7
Топические глюкокортикостероиды в практике дерматолога...............	12
Механизмы действия ТГКС...........................................................................................	13
Преимущества ТГКС в сравнении с другими
наружными средствами..................................................................................................	14
Какие факторы влияют на выбор ТГКС при лечении
стероидочувствительных дерматозов? .....................................................................	14
Особенности применения ТГКС у детей................................................................	15
Алгоритм достоверности/важности данных .....................................................	16
Классификация ТГКС........................................................................................................	16
Показания к назначению ТГКС...................................................................................	22
Целесообразность использования комбинированных ТГКС у детей ...	29
Побочные реакции при использовании ТГКС....................................................	29
Показания к назначению ТГКС различных фармакологических
групп с учетом возраста детей....................................................................................	30
Особенности назначения ТГКС детям ....................................................................	33
Литература.............................................................................................................................	35

3

Предисловие

Дети являются наиболее уязвимым контингентом населения. В связи с этим выбор лекарственных средств для их лечения должен проводиться в соответствии с возрастными показаниями. В данном пособии приведен анализ топических глюкокортикостероидов (ТГКС), зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств (ГЛРС) РФ, с официального сайта grls.rosminzdrav.ru. Учтены международные непатентованные и торговые названия (МНН и ТН) препаратов. Дан перечень стероидочувствительных дерматозов, при которых они применяются наиболее часто. Сделан акцент на возрастных критериях использования ТГКС в педиатрической практике.

Цель настоящего пособия – повысить информированность врачей о приоритетах в выборе ТГКС, зарегистрированных в ГРЛС РФ, с учетом МНН и ТН препаратов для лечения детей как наиболее уязвимого контингента населения.

Данное пособие не может быть тиражировано, копировано или опубликовано другим способом, как целиком, так и частями, без письменного разрешения авторов. При подготовке пособия использованы фотографии больных из личного фотоархива сотрудников кафедр, большую часть которых составляет материал доктора медицинских наук, профессора А. П. Малярчука.

Врачи могут заказать пособие по электронному адресу

[e-mail].

4

Кожа человека как многофункциональный орган

Заболевания детского возраста отличаются от патологических состояний в другие возрастные периоды. Это касается и заболеваний кожи, что обусловлено ее анатомо-физиологическими особенностями.

Кожа представляет собой самостоятельный, совершенный и многофункциональный орган, который покрывает организм человека и служит границей, отделяющей его от внешней среды и функционирующей в тесной взаимосвязи со всеми внутренними органами и системами. Сущность кожи как внешнего покрова организма заключается в выполнении нескольких наиболее важных функций, часть из которых присуща только человеку.

Кожа защищает организм человека от внешних неблагоприятных воздействий как природного, так и искусственного происхождения. Наружный слой эпидермиса покрыт тонкой пленкой кожного жира, которая делает ее водонепроницаемой. Кожа способна противостоять значительным колебаниям температуры, небольшим травмам, воздействию химических веществ и многим микроорганизмам. Антибактериальные свойства кожи усиливает выделяемый с потом фермент лизоцим.

Кожа является важным анализатором, с помощью которого организм человека познает окружающий мир. Не случайно кожу считают важным органом чувств. Рецепторы по кожной поверхности распределены неравномерно. Подсчитано, что на 1 см2 кожи приходится 2 тепловых, 12 холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек. С помощью нервных окончаний человек ощущает боль, зуд, реализуются тактильные ощущения (реакция на прикосновение) и восприятие давления.

Кожа – главная терморегулирующая система организма человека, обеспечивающая его функционирование в любых условиях внешней среды. В терморегуляции активно участвуют потовые железы и кровеносная система: при охлаждении сосуды спазмируются и уменьшается секреция потовых желез, что уменьшает теплоотдачу, а при повышении температуры – наоборот, сосуды расширяются и усиливается потоотделение, что снижает температуру кожных покровов.

Кожа – одна из выделительных систем организма, наряду с кишечником, печенью, почками и легкими. Через нее происходит выделение во-

5

ды, а вместе с ней – солей, ряда вредных продуктов обмена (аммиак, мочевина), некоторых лекарственных веществ и химических соединений.

Кожа выполняет секреторную функцию, участвуя в синтезе различных веществ, которые влияют не только на деятельность кожи, но и работу других органов и систем. Сальные железы секретируют кожный жир, служащий естественной смазкой для кожного покрова, сохраняя его мягким и эластичным. Аналогичным образом этот жир действует на волосы. В коже секретируется пот, который, помимо участия в процессе терморегуляции, обладает бактерицидным действием. Только в коже синтезируются меланин и кожное сало.

В настоящее время кожу рассматривают как крупный эндокринный орган. В коже под действием ультрафиолетовых лучей образуется витамин Д, который в настоящее время рассматривается как гормон, так как он обладает характеристиками, свойственными гормонам: синтезируется в организме; всасываясь в кровь, достигает регулируемых им органов; оказывает эффект в малых количествах; имеет собственные органы-мишени; активные формы витамина Д обладают многими эффектами стероидных гормонов. Таким образом, кожу можно рассматривать как орган, синтезирующий гормон холекальциферол. Существенно, что корнеоциты кожи вырабатывают гормон, подобный тимопоэтину, который также называется эпидермальным тимоцитактивирующим фактором (ЭТАФ). В коже вырабатываются нейропептиды. Их продукция в основном связана с клетками Меркеля. Нейропептиды, в частности мет-энкефалин, обнаружены также в клетках Лангерганса, меланоцитах, нейролеммоцитах чувствительных нервных окончаний кожи. А адипоциты жировой ткани продуцируют эстрогены и лептин.

Кожа обладает способностью к резорбции различных веществ с ее поверхности. Она способна поглощать только вещества, растворенные в воде или в виде микроскопических частиц распыленные в жирах. В кожу могут проникать органические и неорганические вещества, в том числе обладающие токсическим эффектом. Решающее значение для абсорбции (всасывания) играет молекулярная масса вещества. На скорость проникновения в кожу различных веществ влияют многочисленные факторы: локализация участка кожи, степень его гидратации, толщина рогового слоя, наличие липидной смазки, дефектов кожного покрова и др. Способность ко-

6

жи к всасыванию увеличивается при ее распаривании горячими компрессами, паровыми и водными ваннами. Проникновение веществ в кожу происходит двумя путями: трансэпидермальным (через тонкий роговой слой) или через волосяные фолликулы, включая сальные и/или эккриновые потовые железы.

Коже присуща и дыхательная функция, хотя ее значение важно исключительно для собственного обеспечения кислородом. В процессе газообмена она поглощает только 1 % кислорода и выделяет 2 % углекислого газа. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, при физических нагрузках, при увеличении атмосферного давления и при остром воспалении кожи. Массивное нанесение на кожу жировых веществ снижает кожное дыхание.

Депонирующая функция кожи состоит в том, что она является своеобразным кровяным депо. В определенных условиях расширенные сосуды кожи могут вместить до 1 литра крови. Кроме того, в коже депонируется жир, который является источником воды и энергии.

Кожа как орган иммунитета. Она является высокоорганизованным периферическим органом иммунной системы и обладает необходимым составом иммунокомпетентных клеток: эпителиоциты, эпидермальные макрофаги, лимфоциты, гистиоциты, тканевые базофилы, T-лимфоциты. Это дает возможность распознавать антигенный материал и производить его элиминацию, осуществлять внетимусную дифференцировку незрелых клеток в Т-лимфоциты, а также иммунологический надзор за опухолевыми клетками. Сама кожа имеет иммунологически важные клетки – кератиноциты, клетки Лангерганса и меланоциты. Клетки Лангерганса продуцируют интерфероны и интерлейкин-1, а кератиноциты – интерлейкины-2 и -3.

Особенности строения кожи у детей

Кожа у детей, как и весь организм, от момента рождения ребенка и до наступления половой зрелости находится в состоянии органического и функционального развития, что накладывает свой опечаток на различные возрастные периоды. Различают следующие этапы формирования детского организма:

7

1.Период новорожденности – от момента рождения до 3-4 нед.

2.Грудной возраст – от 3-4 нед. до года.

3.Период раннего или ясельного возраста – от года до 3 лет.

4.Период дошкольного возраста – от 3 до 7 лет.

5.Период младшего школьного возраста – от 7 до 12 лет.

6.Период старшего школьного возраста (подростковый, или период полового созревания) – от 12 до 18 лет.

До 3 лет особенно выявляются недоразвитие центральной нервной системы, лабильность и несовершенство процесса иммунитета, вариабельность обмена веществ. Это, наряду с обилием сосудов и их повышенной проницаемостью, рыхлостью дермы, большим содержанием воды, приводит к тому, что аллергические реакции у детей, особенно в 1-4-й возрастных группах возникают чаще и протекают достаточно бурно.

Особенности строения эпидермиса у детей

У новорожденных детей эпидермис покрыт кожной смазкой, в нем определяются только три слоя (базальный, шиповидный и роговой), зернистый и блестящий слои отсутствуют. Они начинают формироваться у детей в более старших возрастных группах, особенно на ладонях и подошвах.

Процесс митотического деления кератиноцитов у детей происходит интенсивно (каждая вторая клетка делится). Это наблюдается не только в базальном слое, но и в шиповидном и зернистом. В связи с этим происходит быстрая физиологическая смена слоев эпидермиса, наблюдается рыхлость клеток рогового слоя, а кожа имеет гладкий бархатистый вид с нечеткостью кожного рисунка.

У детей толщина эпидермиса значительно меньше, чем у взрослых, особенно на ладонях и подошвах.

Сосочки эпидермиса сглажены, что приводит к ослаблению связи эпидермиса и дермы. При воспалительной реакции в коже это приводит к частому возникновению экссудативных морфологических элементов, а иногда и к отслойке эпидермиса от дермы.

Число меланоцитов в базальном слое у детей не отличается от такового у взрослых, но их функциональная активность снижена.

8

Особенности строения дермы у детей

Для детей характерно преобладание клеточных элементов и недоразвитость коллагеновых и эластических волокон. Изменение строения волокнистых субстанций, их компактности и степени распространенности происходит на протяжении всех периодов детства.

Эластические и коллагеновые волокна развиты слабо, недостаточно дифференцированы, короткие, с нечеткими контурами, тонкие.

Коллагеновые волокна отличаются высоким содержанием воды, что при коллагенозах приводит к более тяжелому течению заболевания.

Сосочковый слой дермы сглажен и на гистологических препаратах имеет вид слегка волнистой линии. Исключение составляют ладони, подошвы, тыл кистей и стоп, красная кайма губ, где сосочки сформированы к моменту рождения ребенка.

У новорожденных детей и детей ясельного возраста дерма отличается наличием большого числа разнообразных, недостаточно зрелых клеточных элементов, среди которых преобладают гистиоциты, фибробласты, лимфоциты, ретикулоциты, меланобласты, лаброциты (тучные клетки). Наличие последних приводит к возникновению более выраженной аллергической реакции у детей.

Особенности строения подкожной жировой клетчатки у детей

У новорожденных детей и детей ясельного возраста в подкожной жировой клетчатке отмечается обилие жировых долек, что приводит к рыхлости гиподермы.

Жировые дольки состоят из мелких, неполностью дифференцированных жировых клеток с крупными ядрами, оттесненными к периферии.

В составе жировых клеток у детей, в отличие от взрослых, преобладают тугоплавкие жирные кислоты (стеариновая и пальмитиновая) и в меньшем количестве содержится жидкая олеиновая кислота. Это обусловливает высокий тургор подкожной жировой клетчатки у детей и быстрое возникновение уплотнения дермы и гиподермы при склереме и склеродеме новорожденных.

9

Особенности строения кровеносной системы у детей

Стенки большинства сосудов кровеносной системы детей имеют только один ряд эндотелиальных клеток, что способствует их повышенной проницаемости.

Этот фактор и недостаточное развитие дермы обусловливают «физиологическую гиперемию» кожи у новорожденных и своеобразный розо- во-перламутровый цвет кожи у детей более старшего возраста.

Особенности строения потовых желез у детей

Эккриновые потовые железы к моменту рождения ребенка уже полностью сформированы, но функционально недостаточно активны, что связано с недостаточной дифференцировкой центров головного мозга, отвечающих за потоотделение. Потоотделение усиливается в течение первых двух лет жизни. При детском типе потоотделения преобладает незаметное выделение пота. Переход к взрослому типу потоотделения происходит в период полового созревания.

Если у взрослых выводной проток эккриновых потовых желез имеет извитой, штопорообразный вид, а выходное отверстие сужено, то у детей он имеет вид волнистой линии, а наружное отверстие расширено. Это способствует проникновению инфекции и возникновению перипоритов и псевдоабсцессов.

Апокриновые потовые железы полностью формируются в течение первого года жизни ребенка, но функционировать начинают в период полового созревания.

Особенности строения сальных желез у детей

Сальные железы у новорожденных детей под влиянием остаточного гормонального фона матери функционируют довольно активно – именно их секрет составляет большую часть первородной смазки (vernix caseosa), формирующейся на поздних стадиях беременности и покрывающей кожу новорожденных при появлении на свет. Vernix caseosa смывается при первом купании, причем, учитывая биологическую важность этого вещества, Всемирная организация здравоохранения разработала рекомендации, согласно которым купать новорожденных следует не ранее чем через шесть часов после рождения.

10