Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

223. Резекция пищевода с одномоментной за-	224. Резекция пищевода с одномоментной за-
грудинной пластикой желудка по Кирш-	грудинной пластикой желудка по Кирш-
неру — Авиловой. Второй ряд швов на	неру — Авиловой. Окончательный вид
переднюю губу соустья.	операции.

225. Резекция грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой по Са­ виных.

а — выделение пищевода со стороны брюшной полости; б — выделение пищевода со стороны шеи; в — проведение тонкой кишки в заднее средостение; г — окончательный вид операции.

Техника

операции

Савиных

следующая

Пластика

пищевода

(рис. 225). После лапаротомии мобилизуют

левую долю печени, производят сагиттальную

Кожная

пластика

пищевода

диафрагмокруротомию. Для

достижения этой

цели вначале прошивают, перевязывают и пе­

Впервые

попытку создания искусственного

ресекают нижнюю диафрагмальную вену. Ди­

пищевода из кожи предпринял Bircher (1894),

афрагму рассекают по средней линии на 6—

который образовал кожную трубку от левой

7 см.

подчелюстной области до левой

реберной дуги

Пересекают обе ножки диафрагмы. При

и стремился соединить ее с желудком и шей­

этом следует помнить о близком предлежании

ным отделом пищевода.

плевральных синусов и пересекать ножки

Rovsing

предложил

вначале

накладывать

диафрагмы по частям, отодвигая плевральные

фистулы на желудок и пищевод с последую­

синусы латерально. После этого берут абдо­

щим включением их в кожную трубку, отка­

минальный отдел пищевода

на держалку и

завшись сшивать кожную трубку непосред­

производят

двустороннюю ваготомию.

Затем

ственно с пищеводом и желудком. Желудоч­

с помощью

специальных

медиастинальных

ная фистула до конца соединения кожной

крючков различных размеров и пищеводных

трубки с пищеводной фистулой служила одно­

ложек выделяют пищевод с окружающей

временно и для питания.

клетчаткой и лимфатическими узлами из

В. Р. Брайцев предложил раневую поверх­

средостения. Выделяя пищевод и постепенно

ность над сшитой кожной трубкой в области

вводя медиастинальные крючки больших раз­

стомы закрывать не за счет натяжения

кожи

меров, выделяют пищевод несколько выше

краев раны, а покрывать перемещенными кож­

бифуркации трахеи. После этого мобилизуют

ными лоскутами на ножке, взятыми на шее и

начальный отдел тонкой кишки для тонкоки­

груди. Это, по мнению автора, улучшает за­

шечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте-

живление и срастание кожной трубки в этих

риальных радиальных сосуда. Длина кишки по

местах.

брыжейке достигает 30 см. Затем производят

Окончательно

методика Бирхера — Ровзин-

шейную медиастинотомию. Рану углубляют по

га — Брайцева выполняется следующим обра­

направлению к пищеводу.

Последний

выде­

зом.

Вначале

формируют

кожную

трубку

ляют, максимально щадя возвратный нерв.

на

передней

поверхности

грудной

стенки

Выделение пищевода производят так же, как

(рис. 226). Производят два продольных парал­

и снизу, применяя медиастинальные крючки

лельно идущих разреза кожи и подкожной

под контролем зрения тупым и острым пу­

клетчатки до фасции. Разрез начинают от вы­

тем.

резки грудины до мечевидного отростка. Раз­

Закончив

выделение

пищевода,

операцию

резы делают в области грудины с расстоя­

продолжают со стороны брюшной полости.

нием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу

Надсекают пищевод на месте перехода его в

с подкожной клетчаткой, края кожи заворачи­

желудок до

слизистой

оболочки,

прошивают,

вают внутрь эпителиальной поверхности. Под­

перевязывают, отсекают. Культю слизистой по­

кожную клетчатку сшивают кетгутовыми шва­

гружают серозно-мышечными швами. К куль­

ми. Дефект кожи над кожной трубкой закры­

те пищевода фиксируют петлю тонкой кишки,

вают

латеральными отсепарованными кожны­

предназначенную для пластики, и, потягивая

ми краями (рис. 227). Если края кожи не на­

за пищевод, извлекают его через шейную рану

тягиваются, то следует сделать послабляющие

вместе с тонкой кишкой.

разрезы.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный

По прошествии месяца после первого этапа

анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем

накладывают

пищеводную

и

желудочную

в углу раны.

стомы.

В заключение операция заканчивается нало­

Выделяют шейный отдел пищевода и выво­

жением гастроеюностомы.

дят на поверхность шеи. Накладывают фарин-

123

226. Кожная эзофагопластика	по Бирхеру —
Ровзингу — Брайцеву.	Формирование
кожной трубки.

227.Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Выкраивание лос­ кутов в области фистул.

228.Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Окончательный вид операции.

229.Способы замыкания верхнего конца пи­ щеводной и кишечной фистул по Юдину.

а— в — этапы операции.

230.Способы замыкания верхнего конца пи­ щеводной и кишечной фистул по Юдину.

а—г — этапы операции.

гостому. Затем вскрывают брюшную полость, выводят переднюю желудочную стенку в рану и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскры­ вают желудок и края стенки желудка сши­ вают с краями кожи.

В третий этап кожную трубку соединяют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа (рис. 228).

Кожная пластика также применяется для соединения фистул пищевода и кишки при ки­ шечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило предложил для соединения фистул пищевода

икишки, находящихся на том или ином рас­ стоянии друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже нижней фистулы

свключением последней в этот лоскут. Лос­ кут сшивают в виде трубки эпителием внутрь

ипроводят через тоннель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот способ он успешно осуществил на одном больном.

При близко расположенных фистулах С. С. Юдин производил кожный разрез, окай­

мляющий обе фистулы, отступя	от края на
1,5 см (рис. 229), отсепаровывал	края и сши­

вал их над фистулами эпидермальной поверх­ ностью внутрь; на образовавшийся кожный де­ фект перемещал образованные языкообразные лоскуты на ножке.

Если свищ шейного отдела пищевода и верх­ него конца трансплантата находится на рас­ стоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин в таких случаях рекомендовал произвести окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, за­ вернуть и сшить над ними мобилизованные в их сторону края кожи. Кожный дефект устра­ няют, сшивая боковые лоскуты с послабляю­ щими разрезами (рис. 230).

Кожную пластику шейного отдела пищевода после фаринголарингоэзофагоэктомии выпол­ няли большинство хирургов до сегментарной пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). Выкраивают четырехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, вклю­ чающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее обеспечивается в значительной степени кровоснабжение лос­ кута. Лоскут укрывают влажной салфеткой.

Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Долю железы на стороне операции удаляют, После отделения трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от превертебральной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже надгортанника делают поперечный раз­ рез и открывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уровень отсечения глот­ ки вверху. Пищевод экономно пересекают вни­ зу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают реконструк­ тивный этап операции. Лоскут кожи уклады­ вают на превертебральную фасцию и подши­ вают к ней несколькими швами. Верхний край кожного лоскута сшивают вверху с глот­ кой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут анастомозируют с пищеводом и при этом для уве­ личения просвета иссекают эллиптический участок кожи. После завершения этого этапа раневую поверхность лоскута укрывают по возможности за счет смещения бокового лоску­ та. Остающийся дефект укрывают с помощью свободного кожного лоскута. В желудок про­ водят дуоденальный зонд. Формируют трахеостому. Питание через зонд начинают через 3— 4 дня после операции. Через 5 недель закры­ вают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохра­ няется гортань или имеется небольшая опу­ холь шейного отдела пищевода, восстанови­ тельный этап операции выполняют аналогич­ но. Кроме этой операции, для пластики при­ меняют также боковые шейные и филатовские лоскуты.

Многоэтапные операции с кожной пластикой обычно длятся около 6 месяцев и сопровожда­ ются летальностью до 20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964).

Пластика пищевода тонкой кишкой

В 1904 г. Wullstein опубликовал способ образования искусственного пищевода из тон­ кой кишки. Если учесть, что Bircher опубли­ ковал свой способ кожной пластики пищевода

126

только в 1907 г., способ эзофагопластики,

мя

пластики проводят

через

гастростому

опубликованный Wullstein,

явился родоначаль­

(см. рис. 233).

ником тотальной пластики пищевода. Способ

При этом способе меньше риска омертвле­

был разработан на трупах и в эксперименте.

ния кишки, меньше случаев медиастинита от

Состоит он из трех этапов.

погружения

аборального

конца

пищевода в

В первый этап тощую кишку пересекают на

средостение, как это имеет место при полном

30

см

ниже

трейцевой

связки.

Производят

пересечении

пищевода,

исключается

образова­

мобилизацию аборального конца кишки путем

ние ретенционной

кисты

средостения.

надсечения брыжейки.

Недостатком этой пластики является дли­

После резекции около 15 см кишки ораль­

тельность и многоэтапность операций. Как

ный конец вшивают в отводящий конец моби­

правило, образуются свищи, которые требуют

лизованной

кишки.

Мобилизованную

кишку

повторных, подчас многих операций. В 1906 г.

проводят позади поперечной ободочной кишки

Tavel описал выполненную им у 32-летнего

и выводят под кожу груди. Во второй этап

больного

пластику пищевода

резецированным

образуется у левого края грудины кожная

отрезком кишки на питающей его брыжейке.

трубка от II ребра до конца выведенной киш­

Мобилизованную кишку проводят позади по­

ки. Кожную трубку соединяют с выведенной

перечной ободочной кишки, нижний конец от­

под кожу кишкой. В третий этап на шее обна­

резка вшивают в желудок, а верхний — в кож­

жают и пересекают пищевод. Желудочный

ную рану. Непрерывность тощей кишки после

конец зашивают и погружают, а оральный

резекции участка ее восстанавливалась ана­

конец соединяют с кожной трубкой. Для пи­

стомозом между проводящим и отводящим

тания больного в новообразованный пищевод

концами.

через нос вводят зонд до выведенной под кожу

В 1907 г. Roux при изучении кровоснабже­

кишки. Wullstein не считал нужным наклады­

ния тощей кишки обнаружил, что кишечные

вать гастростомию, желудок в его способе

артерии образуют несколько аркад, а от

выключался

из пищеварения (рис. 232).

последних

отходят

прямые

тонкие

веточки

В 1911 г. Lexer опубликовал комбинирован­

к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что

ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где

кишечные сосуды можно свободно пересечь в

он соединил способ Ру и Вульштейна. Опера­

количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и

ция

им была

начата

в 1908 г. и

закончена в

таким образом произвести значительную мо­

1910 г.

билизацию тощей

кишки.

Методика заключалась в следующем: моби­

Roux оперировал девочку с Рубцовым сте­

лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену

нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был

в подкожный тоннель. Дистальный конец мо­

резецирован значительный участок петли с

билизованной кишки вшивают в желудок. Не­

сохранением питающей его брыжейки. У при­

прерывность тощей кишки после резекции

водящего конца, взятого для пластики участка

участка ее для пластики восстанавливалась

кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий

анастомозом бок в бок. Во второй этап от

ниже сосудистой аркады с сохранением пита­

верхнего конца лежащей под кожей кишки до

ния

ее

за

счет

других

кишечных

стволов

середины шеи образуют кожную трубку, ниж­

у отводящего участка мобилизованной кишки.

ний конец которой соединяют с верхним кон­

Под кожей груди сделан тоннель, в него про­

цом

мобилизованной

кишки.

ведена до яремной впадины мобилизованная

По сформировании кожной трубки, в третий

кишка впереди поперечной ободочной кишки.

этап, обнажают пищевод и накладывают бо­

Отводящий конец мобилизованной кишки вшит

ковую стому путем вшивания в кожный разрез

в желудок. Непрерывность тощей кишки вос­

продольно рассеченного пищевода. В заклю­

становлена анастомозом с помощью пуговки

чительный этап фистулу пищевода

соединяют

Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежа­

с верхним концом кожной трубки при помощи

щий под кожей, был вставлен зонд для пита­

кожи

шеи.

Питание

больного

за

все

вре­

ния.

В

дальнейшем

был

обнажен

шейный

128

232. Эзофагопластика по Вульштейну.

233. Эзофагопластика по Лексеру.

234. Схема операции Ру.

235. Схема операции по Ру — Герцену.

отдел пищевода, который был пересечен, же­ лудочный конец зашит и погружен, а ораль­ ный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В области анастомоза кишки с пище­ водом образовался свищ, закрыть который не удалось. Пластика не была доведена до конца (рис. 234).

По методу Ру оперировали многие хирурги, но все они терпели неудачу, главным образом вследствие омертвения кишки от перегиба ее через поперечную ободочную кишку при пере­ полнении желудка, от медиастинита при нало­ жении кишечно-пищеводного анастомоза.

В1908 г. на VII съезде российских хирургов

А.П. Герценом впервые в мире был демон­ стрирован законченный антеторакальный ис­ кусственный пищевод. Он изменил технику

операции Ру, разбив операцию на три этапа: в первый этап производится мобилизация кишки по Ру с пересечением приводящего кон­ ца мобилизованной кишки. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную киш­ ку проводят в отверстие, сделанное в брыжей­ ке поперечной ободочной кишки и желудочноободочной связки. Под кожей делают тоннель до середины шеи и в него проводят мобили­ зованную кишку.

Во второй этап выделяют впереди желудка мобилизованную кишку, пересекают только кишечную трубку без повреждения питающей брыжейки. Оральный конец кишки вшивают в желудок. Дистальный конец мобилизован­ ной кишки резецируют на протяжении 20 см и зашивают наглухо.

В третий этап разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, аборальный конец за­ шивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235).

Испытав способ Ру — Герцена, многие хи­ рурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нуж­ ного уровня, или кишка омертвевала частич­ но или даже целиком. Но после некоторых до­ бавлений и изменений способ Ру — Герцена, хотя и не всегда выполним ввиду плохо раз­ витых сосудистых аркад и дает иногда ослож­ нения в виде некроза мобилизованной кишки, применим даже в настоящее время. Однако

в решении проблемы создания искусственного пищевода надо отдать предпочтение русским ученым, прежде всего хирургам Института им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юди­ ным. Принимая в основу методику Ру — Гер­ цена, хирурги благодаря ряду новых предло­ жений добились блестящих результатов.

Методика С. С. Юдина заключается в сле­ дующем.

1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения боль­ ного из тяжелого состояния.

2. Производят мобилизацию петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связ­ ки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязывают изолированно (рис. 236). Проводящий конец кишки вши­ вают в отводящий конец мобилизованной кишки конец в бок. Специальным кольцевид­ ным расширителем образуют тоннель под ко­ жей груди до нижней челюсти, в которой про­ водят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в большинстве случаев впе­ реди поперечной ободочной кишки.

3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мо­ билизованной кишкой и пищеводом бок в бок (рис. 237).

В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние, для непосред­ ственного соединения с пищеводом на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод — боковую стому.

Весьма оригинальную операцию по улучше­ нию кровообращения мобилизованной кишки выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При по­ мощи аппарата для сшивания сосудов он про­ изводил анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и внутренней грудной артерией или между последним пере­ сеченным радиарным стволом мобилизованной кишки и правой желудочно-сальниковой арте­ рией (рис. 238).

Мысль о добавочном кровоснабжении сосу­ дистой арки путем анастомоза с внутренней грудной артерией или с одной из шейных ар­ терий была высказана Е. Ю. Крамаренко в 1921 г., которую он пытался осуществить.

130