Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

желудка

вытягивают

в

виде

капюшона

Второе место по частоте среди доброкачест­

(рис. 78,

м),

верхушку

которого

подшивают

венных опухолей пищевода занимают кисты

к краям разреза пищевода

(рис. 78, н). Обра­

пищевода.

зующийся клапан из стенки желудка препят­

В зависимости от происхождения кисты

ствует рефлюксу.

пищевода делятся

на

следующие

группы:

Najarian

и

соавторы

(1956)

предложили

1) ретенционные кисты; 2) кистозный или фол­

в таких случаях резецировать суженную часть

ликулярный

эзофагит;

3)

редубликационные

пищевода и использовать вставку из илеоце-

кисты; 4) кисты, образующиеся из островков

кального угла (рис. 78, о).

желудочной слизистой; 5) энтерогенные кисты

Merendino (1955)

применил

тонкокишечную

пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода;

вставку,

располагал

ее

между

пищеводом

7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.

и желудком (рис. 78, п). Операция дополня­

Бронхогенные

кисты

пищевода

располага­

лась ваготомией и пилоропластикой. Отдален­

ются в заднем средостении от уровня бифур­

ные результаты

оказались

хорошими.

кации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может

Neville и Gloves (1958) при пептической

содержать все элементы стенки бронха (хрящ,

стриктуре

применили

толстокишечную плас­

слизистые железы, гладкие мышечные волок­

тику (рис. 78, р).

на). Когда стенки кисты имеют строение стен­

Johansson и Silander (1964) применили пла­

ки пищевода, желудка или кишечника, тогда

стику

желудочной

трубкой

по

Гаврилиу

киста

называется

«пищеводной»,

«желудоч­

(рис. 78, с)*.

ной» или «энтерокистомой».

Киста пищевода представляет собой тонко­

Доброкачественные

опухоли

стенное образование округлой формы, полости

которого выстланы эпителием и содержат

и кисты пищевода

желтоватую жидкость. Диаметр кисты в сред­

нем равен 4—5 см.

Доброкачественные

опухоли пищевода

де­

Фибромы

пищевода

могут

располагаться

в толще стенки пищевода, но значительно

лятся на опухоли эпителиального и неэпите­

чаще представляют собой опухоль на ножке.

лиального происхождения. К первой группе

Другие опухоли в пищеводе встречаются

относятся полипы, аденомы, папилломы и кис­

редко.

ты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибро­

Лечение

доброкачественных

опухолей

опе­

мы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы,

ративное. При этом применяют пять видов

невриномы, остеохондромы,

миобластомы пи­

операций:

1)

удаление

опухоли

через

рот;

щевода. Величина

доброкачественной

опухоли

2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) эну­

может колебаться от размеров вишни до опу­

клеация опухоли; 4) иссечение опухоли с уча­

холей, занимающих значительную часть пище­

стком стенки пищевода; 5) резекция пище­

вода.

вода.

По частоте первое место среди всех добро­

Первая операция — удаление опухоли через

качественных

опухолей

пищевода

занимает

рот — применяется

при

полипах

начального

лейомиома, составляющая 50—70% всех доб­

отдела

пищевода.

Эндоскопическое

удаление

рокачественных

опухолей

пищевода.

Другие

опухоли применяется при небольших полипах

опухоли наблюдаются очень редко. Прибли­

на узкой ножке. Операция заключается в пе­

зительно в половине случаев лейомиомы лока­

ресечении ножки опухоли петлей, щипцами

лизуются в нижней трети пищевода, в трети

или с помощью электрокаутера, через эзофа­

случаев — в

средней

трети.

Наиболее

часто

госкоп. При внутристеночных опухолях и при

лейомиомы встречаются в возрасте 20—60 лет,

больших полипах, особенно на широком осно­

хотя

описаны

случаи

этой

опухоли

у

детей

вании в зависимости от локализации опухоли,

и стариков. Несколько чаще лейомиома встре­

применяют

шейный,

чресплевральный

или

чается у мужчин.

абдоминальный доступ. При опухолях шейно-

52

79.Удаление лейомиомы пищевода. Иссечение опухоли.

80.Удаление лейомиомы пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода.

81.Удаление полипа пищевода.

82.Удаление полипа пищевода. Ушивание дефекта слизистой оболочки.

83.Удаление полипа пищевода. Ушивание стенки пищевода.

го отдела пищевода пользуются разрезом по

в нижнем

сегменте,

перикардом — в

среднем

переднему краю левой грудино-ключично-сос-

сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем

цевидной

мышцы. При

опухолях

верхних

сегменте и обширных дефектах.

2/з грудного отдела пищевода удобной явля­

При обширных циркулярных опухолях при­

ется правосторонняя торакотомия в пятом

меняют резекцию пищевода. При расположе­

межреберье. При опухолях в нижней трети

нии опухоли в нижней половине пищевода

пищевода

обычно

применяют

левосторонний

операцию

заканчивают

наложением

эзофаго-

доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдо­

гастроанастомоза, при высоких опухолях воз­

минального отдела пищевода удаляют через

можно применение сегментарной тонкоили

абдоминальный доступ.

толстокишечной пластики.

После

обнажения

пищевода

пальпаторно

находят подвижную опухоль, которая обычно

Операции при раке пищевода

имеет плотно-эластичную консистенцию, глад­

кую поверхность. Стенка пищевода в боль­

Рак

кардии

и нижней трети

шинстве случаев не изменена. При небольших

опухолях

применяют

энуклеацию

опухоли.

пищевода

При этом рассекают и отодвигают в сторону

При раке нижней трети пищевода и кардии

мышечную оболочку над опухолью. Послед­

нюю берут на держалку и, подтягивая, выде­

операцию избирают в зависимости от распро­

ляют из

окружающих тканей (рис. 79). При

странения опухоли на желудок и

пищевод.

выделении узла следует соблюдать макси­

Мы считаем, что при чисто кардиальной опу­

мальную осторожность, чтобы не повредить

холи

показана

субтотальная

проксимальная

слизистую оболочку пищевода. После удале­

резекция чрезбрюшинным доступом или то­

ния опухоли производят тщательный гемостаз.

тальная

гастрэктомия,

если

инфильтрация

Рассеченные края мышечной оболочки сшива­

опухоли идет далеко по малой кривизне же­

ют узловыми кетгутовыми

швами

(рис. 80).

лудка; при раке кардии с переходом на абдо­

В тех случаях, когда мышечная оболочка ис­

минальный отдел пищевода следует выпол­

тончена,

применяют

укрепление

линии швов.

нить

субтотальную

проксимальную

резекцию

С этой целью применяют лоскут диафрагмы

абдоминомедиастинальным доступом по Сави­

(Б. В. Петровский), лоскут париетальной

ных. При раке кардии с переходом на супра-

плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань

диафрагмальный отдел пищевода в случае

(Nissen),

синтетический материал (Т. А. Су­

значительного

поражения

кардии

опухолью

ворова). А. А. Шалимов при небольших за­

производят

субтотальную

проксимальную ре­

платах применяет лоскут на питающей ножке

зекцию, которую можно выполнить комбини­

из перикарда, а при значительных дефектах,

рованным абдомино-торакальным доступом по

требующих окутывания

слизистой

оболочки,

Осава — Гарлоку,

комбинированным

поэтап­

циркулярно на значительном протяжении при­

ным доступом с пересечением левой ножки

меняет широкую фасцию бедра.

диафрагмы (по Кюттнер в модификации Ша­

Иссечение опухоли с участком стенки пище­

лимова) или комбинированным абдомино-то­

вода применяют при плотном спаянии опухоли

ракальным

доступом с

частичной

срединной

со слизистой оболочкой, а также при большой

диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем

многодольчатой

опухоли.

По

возможности

предпочтение последнему методу как наименее

узлы опухоли выделяют из стенки пищевода.

травматичному и дающему хороший доступ к

Иссечение стенки производят экономно в пре­

месту оперативного вмешательства. При гаст-

делах здоровых тканей

(рис.

81). Слизистую

роэзофагальных опухолях, когда поражен суп-

оболочку сшивают узловыми швами (рис. 82).

радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и

Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают

дистальная часть желудка выполняют гастро-

(рис. 83), при больших — применяют пластику

стомию и

резекцию нижней

трети

пищевода

лоскутом

диафрагмы

по

Б.

В.

Петровскому

этим же доступом.

При

небольших опухолях

54

84. Резекция кардии. Мобилизация большой кривизны и дна желудка.

с поражением наддиафрагмального отдела пи­ щевода мы используем трансторакальный дос­ туп по Зауэрбруху — Шалимову.

Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечивают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппара­ та, при них удобно накладывать анастомоз и внутригрудной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как вскрывают брюшную и грудную по­ лость с рассечением диафрагмы. Значительно менее травматичен трансторакальный доступ по Зауербруху — Шалимову, но он применим лишь при поражении наддиафрагмального от­ дела пищевода. В случае значительного пора­ жения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы затруднено. Еще менее травмати­ чен способ Савиных, при котором плевральная полость не вскрывается, но при распростране­ нии опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз тяжело. И самым лег­ ким из всех способов является абдоминальная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.

Субтотальная проксимальная резекция же­ лудка абдоминальным доступом. Эта опера­ ция выполняется при небольших чисто кардиальных опухолях. Техника операции следую­ щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобили­ зуют желудок с сохранением правой желудоч- но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку (рис. 84), малый сальник пересекают у печени (рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму

(рис. 86), тупо выделяют пищевод			(рис. 87)
с обнажением	ножек	диафрагмы.	В области
антрального	отдела	желудка	намечают

участок.для формирования желудочной труб­ ки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривиз­ не на протяжении 5—8 см, вторая линия от­ секает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела же­ лудка расстояние от опухоли до линии пере­ сечения должно достигать 8—10 см. По наме­ ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляе­

мой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют (рис. 88). По малой кривизне образованной трубки по­ верх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89). Следующим этапом операции является фор­ мирование пищеводно-желудочного соустья.

Мы применяем следующую технику наложе­ ния пищеводно-желудочного анастомоза. Куль­ тю желудочной трубки подводим к пищеводу (рис. 90). Накладываем первый ряд серозномышечных узловатых шелковых швов в сред­ ней части культи желудка, отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на куль­ те желудка. На заднюю губу анастомоза на­ кладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка (рис. 91). Отсекаем переднюю стенку пищевода и сши­ ваем обе передние стенки через все слои узло­ выми швами, завязывая узелки внутрь про­ света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают же­ лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с та­ ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза (рис. 93). На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз- но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диа­ фрагме с захватыванием в шов околопищевод­ ных тканей (рис. 94).

В зависимости от особенностей техники пи- щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.

1.Погружные анастомозы, свисающие в про­ свет органа.

2.Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшивае­ мых органов.

3.Инвагинационные анастомозы.

4.Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.

5.Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.

Приводим технику наложения наиболее из­ вестных пищеводно-желудочных анастомозов.

56

86. Резекция кардии. Рассечение брюшины над абдоминаль­ ным отделом пищевода.

87. Резекция кардии. Выделение брюшного отдела пищевода

88. Резекция кардии. Схема выкраивания	89. Резекция кардии. Антральная трубка
антральной трубки.	перед наложением пищеводно-желудоч­
	ного анастомоза.

90. Резекция кардии. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза.

91.Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на заднюю губу анастомоза."

92.Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на переднюю губу анастомоза.

93.Пищеводно-желудочный анастомоз. И нвагинирующие швы на углы анастомоза.

94. Резекция кардии абдоминальным доступом. Конечный этап операции.

1. Погруженные анастомозы, свисающие

впросвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив опера­ цию в два этапа. Во время торако-диафрагмо- томии опухоль инвагннировали в просвет же­ лудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опу­ холь. Шов на слизистые оболочки не накла­ дывали (рис. 95).

Sauerbruch предложил и второй вид ана­ стомоза, где после резекции кардии и ушива­ ния культи желудка ниже шва делают разрез

вжелудке, в него опускают пищевод и фик­ сируют последний по краям разреза к стенкам желудка (рис. 96).

Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пище­ вод в просвет желудка с помощью нити, ко­ торую выводили через отдельный разрез стен­ ки желудка, с последующими серозно-мышеч- ными швами между пищеводом и желудком (рис. 97). Из-за частого омертвления свобод­ ного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распростра­

нения и имеют лишь историческое значение. 2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза приме­ нил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вер­ тикально. Затем накладывали эзофагогастроанастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали пе­ реднюю стенку желудка, укрывая анастомоз

(рис. 98).

Miller и Andrus (1923) применили следую­ щую методику эзофагогастроанастомоза. По­ сле резекции кардии культю желудка уши­ вают наглухо. Пищевод перевязывают без сре­ зания нити. В месте будущего анастомоза ис­ секают серозно-мышечный слой желудка в ви­ де свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, кото­ рый перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и ко­ нус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего

шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают (рис. 99).

Эзофагогастроанастомоз по Казанскому на­ кладывают трехрядными швами между гори­ зонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укла­ дывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пи­ щевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз (рис. 100).

Nana и Toader (1959) предложили следую­ щий способ пластического эзофагогастроана­ стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч- ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сза­ ди и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы- шечной манжетки (рис. 101).

Tanner накладывает соустья со средней неушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на ли­ нию швов и пришивают друг к другу и пище­ воду (рис. 102).

Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После уши­ вания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозномышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевя­ зывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пище­ водом и слизистой оболочкой желудка. Сероз­ но-мышечную манжетку вправляют и приши­ вают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжет­ кой (рис. 103).

3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго­ гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюноанастомозе, путем прокола стенки желудка

60