Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).

1 — вскрытый	костно-фиброзный канал пальца;		2 — сухожи-
лие глубокого	сгибателя пальцев; з — петля,		образованная
расщеплением	сухожилия	поверхностного сгибателя		пальцев;
4 — брыжейка сухожилия;		5 — сухожилие общего разгибателя
пальцев; 6 — сухожилия межкостных и червеобразных мышц;
7 =- мешсухожильные соединения разгибательного				аппарата
		пальца.

нения. При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную — в разгибании; возникает «симптом петли» — так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо^юстоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка.

Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.

Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгиба-

теля (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней

фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно,

Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового

сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фикса-

ция пальца в «пишущем» положении (в); операция — шов сухожилия разгибателя (г).

образуется «палец-молоточек». Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания — это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я з а к р ы - т ы х п о в р е ж д е н и й р а з г и б а т е л е й в о б л а с т и д и с т а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о с у с т а в а зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации

исопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении — разгибание в дистальном

исгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) — на 4—6 нед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкопластырной повязкой,

реже — спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3—4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958).

Цель операции — исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, поперечных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланго-

вом суставах	и недостаточный срок иммобилизации — менее
4 нед.
Операции	всегда должны предшествовать устранение тугопод-

вижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результатьмшеративного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангбвого сустава лучше, чем в области дистального сочленения.

В литературе встречаются единичные сообщения о более

редких случаях	подкожных повреждений сухожилий разгиба-
телей большого	пальца, собственного	разгибателя II пальца
и других образований разгибательного		аппарата.

ЗАКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ

Закрытые вывихи сочленений кисти наблюдаются редко (см.

табл. 11); лечат их преимущественно в травматологических пунктах.

Почти половину вывихов кисти составляют вывихи в межфаланговых суставах. На втором месте — вывихи в пястно-фаланговом суставе большого пальца; значительно реже встречаются вывихи в других сочленениях кисти. Вывихи сочленений кисти чаще наблюдаются на правой руке (60,2%), у молодых людей (в возрасте до 30 лет), в связи с бытовой травмой. Большинство пострадавших вскоре же обращаются к врачу.

ВЫВИХИ В ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Вывихи в луче-запястном суставе по сравнению с переломами луча наблюдаются редко. При этом кисть чаще смещается к тылу и значительно реже — к ладони.

Клиническая картина тыльного вывиха в луче-запястном суставе, на первый взгляд, сходна с картиной перелома лучевой

Рис. 92. Закрытый вывих к тылу в луче-запястном суставе.

а — деформация левой руки — дистальный эшшетафиз лучевой кости смещен в ладонную сторону; б — схема с рентгенограммы — смещение кисти к тылу на уровне проксимального ряда костей запястья (боковой снимок).

кости в типичном месте, но штыкообразное искривление конечности при вывихе имеет обратную направленность (рис. 92).

Травма, боль, ограничение функции с пружинистой неподвижностью в суставе, данные ощупывания и рентгенографии позволяют правильно распознать вывихи запястья. При смещении кисти к ладони предплечье кажется удлиненным, как бы непосредственно переходящим в пальцы. Как при смещении к тылу, так и к ладони могут наблюдаться расстройство кровообращения и ушиб срединного нерва сместившимися костями.

В нашей практике имеются четыре наблюдения вывиха кисти к тылу в луче-запястном суставе, два свежих и два застарелых. В обоих свежих случаях вывих не был распознан, поставлен диагноз перелома лучевой кости в типичном месте. Диагноз уточнился в одном случае при рентгенологическом обследовании, в другом — через три недели при снятии гипсовой повязки. Тогда сразу под наркозом произведено вправление и иммобилизация. После вправления свежего вывиха у обоих пострадавших функция восстановилась. У больного с застарелым вывихом оперативным путем удалось восстановить анатомические соотношения, но функция кисти спустя полгода оставалась ограниченной. У второго пациента вправление вывиха осложнилось остеоартритом, закончившимся анкилозом сустава при функциональном положении кисти.

Вправление свежих вывихов в луче-запястном суставе не представляет трудностей. Оно производится под местной анестезией в гематому. С помощью сильного, медленного и плавного вытяже-

ния по длине и противовытяжения за плечо при согнутом локте вытяжение можно осуществить петлей с распоркой, одев ее на крюк, или воспользоваться аппаратом Эделыптейна или другими приборами. Хирург большими пальцами сталкивает кисть с тыла, а остальными — с ладони отдавливает предплечье в проксимальном направлении. После вправления вывиха производится контрольная рентгенография, накладывается тыльная гипсовая лонгета от головок пястных костей до локтя, укрепляемая мягким бинтом; рука укладывается на косынку. На следующий день, проверив состояние кровоснабжения и иннервации кисти, назначают занятия лечебной гимнастикой и физиотерапевтические процедуры. Белер (1954) совершенно правильно утверждал, что чем настойчивее проводятся активные движения во всех свободных суставах в период иммобилизации, тем скорее и совершеннее восстанавливается полная работоспособность кисти после снятия гипсовой шины. Лечение продолжается 3—4 нед, а при застарелых вывихах — 6—8 нед.

ВЫВИХИ В ДИСТАЛЬНОМ ЛУЧЕ-ЛОКТЕВОМ СОЧЛЕНЕНИИ

Нижние концы костей предплечья соединены между собой посредством дистального луче-локтевого сочленения. Вместе с проксимальным луче-локтевым суставом оно обеспечивает вращение предплечья с кистью, пронацию и супинацию.

Вывихи в дистальном луче-локтевом сочленении наблюдаются редко. Вывиху к тылу, реже — к ладони подвергается головка локтевой кости. Чаще встречаются подвывихи головки локтевой кости при переломах луча в типичном месте с отрывом шиловидного отростка и при диафизаряых переломах костей предплечья.

Распознавание этих вывихов не трудно, если больной обращается к врачу вскоре после травмы, когда положение руки вынужденное: кисть фиксирована в положении пронации — при тыльном вывихе и в положении супинации — при ладонном вывихе. На месте головки локтевой кости при осмотре с тыла заметна впадина при вывихе к ладони или выступ при вывихе к тылу (рис. 93). Ладонные вывихи встречаются чаще тыльных. Наблюдается и свойственный всем вывихам признак — пружинящая неподвижность в сочленении пря попытках ротации предплечья.

Необходима рентгенография обеих кистей и дистальной трети предплечья. Рентгенологическое исследование выявляет диастаз между сочленяющимися поверхностями, иногда и отрыв костного фрагмента от тыльного или ладонного края лучевой кости.

Лечение вывихов головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочленении — это раннее вправление. Вправление производится под местной анестезией в область сочленения (2% новокаина 5—10 мл) и в периартикулярные ткани. Выждав 5—10 мин, приступают к вправлению. Наладив противотягу за плечо и тягу

Рис. 93. Закрытый вывих к ладони головки локтевой кости в дистальном луче-локтевом сочле-

нении.

а — правая рука до вправления вывиха — кисть супинирована, отклонена в лучевую сторону; на уровне луче-за- пястного сустава виден выступ головки локтевой кости; б — схема с рентгенограммы.

за пальцы, при ладонном вывихе хирург большими пальцами надавливает на головку и проталкивает ее в локтевую сторону и к к тылу, а другой рукой, захватив смежные пальцы, производит медленную пронацию. При тыльном вывихе производятся те же приемы вправления, по смещенная головка проталкивается к ладони при одновременной супинации кисти. Вправление осуществляется легко иногда и в более поздние сроки. Общеизвестно, что значительно труднее удержать вправленную головку в нормальном положении. С этой целью применяется моделированная гипсовая повязка или чрескостная фиксация двумя спицами.

В литературе имеется ряд сообщений о разнообразных способах оперативного вмешательства как после неудавшегося вправления, так и по поводу привычного вывиха головки локтевой кости в дистальном луче-локтевом сочленении. Наиболее простая операция для удержания в правильном положении смещающейся головки локтевой кости была предложена Ю. Ю. Джанелидзе (1937). Невправленные вывих и подвывих могут давать стойкие боли и слабость захвата.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, тугоподвижными межзаиястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок, и вывихи запястья наблюдаются редко. Могут быть различные

Рис. 94.	Боковая проекция кис-
тевого сустава в норме (а), при
перилунарном		вывихе	кисти (б),
при	чресладьевидно-перилунар-
ном вывихе (в), при переломо-
вывихе	Де	Кервена	(г) — по
М. В. Громову с соавт. (1977).

Различные степени смещения полулунной кости в зависимости от

повреждения межзапястного связочного аппарата (<?).

варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как

большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.

Вывихи полулунной кости происходят в тыльную и ладонную сторону (рис. 94). Трудности вправления зависят от разновидности вывиха и повреждения связок. М. В. Громов с соавт. (1977) за 15 лет наблюдали 67 больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья: перилунарных вывихов кисти было 22, чрес- ладъевидно-перилунарных — 30, вывихов полулунной кости — 9, переломо-вывихов Де Кервена — 4, чрестрехгранно-перилунар- ных вывихов кисти — 2. Возраст больных — от 16 до 68 лет.

Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно. По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др. При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заметить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти неподвижны: часто имеет место парез срединного нерва вследствие сдавления сместившейся костью. Луче-запястный сустав припухший с ладони, движения ограниченны и болезненны.

Решающее значение для распознавания и выбора правильных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впереди запястья, с суставной поверхностью, обращенной к кости-трапе- ции. Существенным признаком является изменение обычной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма) на треугольную.

Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной кости должен быть немедленно вправлен путем тяги, противотяги

а — смещение			кисти
к тылу; полусогнутое
положение		пальцев,
вдавление		в	области
Рис.	95.	Застаре-
лый	окололунный

вывих запястья.

луче-запястного сочленения; б — схема с рентгенограммы.

и проталкивания по методу Белера. Вправление достигается тем

легче, чем	совершеннее	обезболивание и миорелаксация и чем
тщательнее	выполняются	акты вправления.
Анализируя причины		неудавшегося вправления, мы почти

в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то не следует откладывать с операцией открытого вправления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, использование компрессионно-дистракционного аппарата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения придерживается большинство современных хирургов.

После вправления накладывается двухлонгетная гипсовая повязка на 4 нед. Затем вновь делается контрольная рентгенография.

Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжительность лечения — 4—6 нед.

Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся синдромом запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости М. В. Громов с соавт. (1977) рекомендуют двухэтапное вправление с использованием дистракциошюго аппарата собственной конструкции в течение 7—14 дней с последующим открытым вправлением кости. Другие авторы в запущенных случаях рекомендуют удаление кости или артродез запястья.

Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступен-

чатая деформация, провал в	области луче-запястного сочлене-
ния (рис. 95). При свежих^	вывихах вправление легко осуще-
ствляется при вытяжении и	надавливании на соответствующую
область запястья.

Показанием к оперативному внравлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление. Редко наблюдается чресладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади. Вправление осуществляется по той же методике, но представляет еще большие трудности удержание правильных соотношений.

Вывих ладьевидной кости. Вывихи и подвывихи ладьевидной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентгенологического обследования затруднено, так как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, ограничение подвижности) наблюдается при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреждения можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.

Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовыми лонгетами от головок пястных костей до локтя. Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.

Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается на 3—4 нед. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннервации кисти, а также удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При невправленных и застарелых вывихах рекомендуется хирургическое вмешательство в соответствующих условиях.

В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернувшись на 90°, косточка встала ребром, и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко вправился.

Во втором случае гороховидная кость была смещена проксимально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели