Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 148. Открытое комбинированное и сочетанное повреждение левой кисти.

Осложненная резаная рана запястья и отморожение пальцев III степени. Нев-

рогенная контрактура кисти, некроз ногтевых пластинок, спаянные рубцы в области запястья и язвенный дерматит (фото с натуры через 100 дней пос-

ле травмы).

с рыбьим жиром, кисть фиксирована на фанерной шине. Через 20 дней ожог не

имел склонности к заживлению (рис. 146, см. вклейку).

Во время консультации распознав

открытый оскольчатый перелом проксимальных фаланг III—IV—V пальцев,

открытый перелом II—III пястной кости левой кисти, осложненный остеомиелитом костных отломков. Больной

предложена ампутация пальцев, на которую она не согласилась. В больнице,

после подготовки кожи и раны, через

4 нед после травмы под анестезией поперечного сечения на предплечье произведены: секвестрэктомия отломков, резекция пястно-фалангового сустава

III пальца и пересадка кожи. Транс-

плантаты прижили на 80%, ожоговая рана зажила. Несмотря на системати-

ческое комплексное лечение, у пациентки осталась безболезненная, но почти

недееспособная левая кисть. Даже функция большого пальца была ограни-

чена из-за стойкой тугоподвижности сочленений.

Через полтора года выяснилось, что X. снова работает швеей, удовлетворена функцией левой руки. Движения I—II пальцев в полном объеме,

III—IV пальцы действуют содружественно. В пястно-фаланговых сочленениях

подвижности нет, однако за счет функции межфаланговых и, по-видимому, запястно-пястных сочленений пациентка удерживает между кончиками паль-

цев материал и булавку. Мизинец неподвижен в проксимальном межфалан-

говом суставе, но и к этому X. приспособилась. Во внешнем виде кисти тоже произошли большие перемены: от спаянного обширного рубца остались следы

в виде отдельных рубцов, окруженных здоровой кожей (рис. 147, см. вклейку). Другое наблюдение: 22-летний матрос С. в нетрезвом состоянии порезал левую руку в области запястья. Для остановки кровотечения товарищи

перетянули руку шнурком, рану перевязали бинтом. Утром больной был подобран на улице и доставлен в больницу с отморожением обеих рук, ног и ушей. Отморожения всех частей, за исключением левой кисти, были лег-

кими — I—II степени. На левом предплечье полоса некроза, захватившая

2/3 окружности на уровне кровоостанавливающего шнура. Резаная рана 6,5 см длиной по средней запястной борозде с повреждением лучевой артерии, срединного нерва и сухожилий сгибателей I—II—III пальцев. Отморожение

дистальных фаланг всех пальцев левой кисти III—IV степени. Произведена перевязка лучевой артерии, рана припудрена порошком

борной кислоты, наложена асептическая повязка, рука фиксирована шиной Крамера. Вследствие резкого возбуждения — алкогольного психоза — боль-

ной госпитализирован в психиатрическую больницу. Через три недели при переводе больного в хирургическое отделение было установлено: рана в об-

ласти запястья под струпом, отторгающиеся некротические ткани еа пальцах и предплечье. Рука бездеятельна п болезненна. Во время одной из перевязок среди грануляций обнаружен плотно фиксированный осколок стекла. После подготовки кожи и раны на 40-й день после травмы под местным обезболиванием из Рубцовых тканей удален осколок стекла и произведен невролиз локтевого нерва. Обнаружено, что срединный нерв запаян в массе рубцовой ткани хрящевой плотности, занимающей область запястного канала и нижнюю треть предплечья. От иссечения этого конгломерата решено пока воздержаться. Операционная рана зажила частично первичным натяжением, а часть ее рубцевалась долго, как трофическая язва. Через 100 дней после травмы мы осмотрели руку (рис. 148). На наш взгляд, она являлась скорее обременительной, чем полезной. Однако пациент доказывал, что он повседневно пользуется ею, как подсобной рукой, и от реконструктивных вмешательств отказался.

Приспособляемость пострадавших к увечью кисти отмечается многими современными авторами.

Первичная хирургическая обработка сочетанных ран кисти, произведенная опытным хирургом в надлежащих условиях, дает хорошие результаты, позволяющие восстановить функцию.

Инженер С., 50 лет, при испытании станка получил травму правой кисти. Через 20 мин доставлен в клинику со жгутом на плече. Жгут заменен эластическим бинтом на предплечье. Под наркозом операция первичной хирурги-

ческой обработки раны (рис. 149, а, б). В процессе операции последовательно произведено: перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги на месте

соединения с ветвью лучевой артерии, извлечена металлическая пружина, проникающая в запястный канал, перевязка межкостных и пальцевых артерий I—II пальцев, удаление мелких, свободно лежащих отломков кости, сопоставление отломков проксимальной фаланги с удержанием их круговым кетгутовым швом. Шов сухожилия глубокого сгибателя II пальца на ладони

идлинного сгибателя I пальца, периневральный шов ветви срединного нерва

кI пальцу. На тыле — шов ветви лучевого нерва и сближение копцов ладон-

ного пальцевого нерва указательного пальца. Снят кровоостанавливающий бинт, гемостаз; выпускники в пространство гпепаг, шов раны (рис. 149, в, г). Асептическая повязка, иммобилизация, рука уложена на отводящей шине. Заживление с частичным краевым некрозом кожи. Через полгода иссечение стягивающего рубца и свободная пересадка кожи. Исход через 4 года (рис. 149, д): функция I—II пальцев ограничена, по осуществляется захват почти в полном объеме. Контрактура Дюпюитрена у основания V пальца. Специальность и профессия сохранены.

Нельзя забывать, что сберегательное лечение с активной хирургической обработкой обширных, инфицированных огнестрельных ран в годы Великой Отечественной войны, когда еще не было антибиотиков и были ограничены возможности трансплантации тканей и остеосинтеза, сохранило жизнь и трудоспособность многим тысячам раненных в кисть. Мы считаем необходимым привести хотя бы один пример огнестрельного ранения кисти.

Боец И. получил одновременное ранение правой и левой рук. Когда раненый на 4-й день прибыл в госпиталь, в худшем положении была левая кисть. Диагноз: обширное инфицированное ранение левой кисти с отрывом II пальца, размозжением III пальца и пясти, перелом основания IV—V пястных костей. Прогрессирующая раневая инфекция (рис. 150, 151, 152, см. вклейку). Лечение закончилось с функционально благополучным исходом

(см. рис. 152),

Рис. 149. Сочетанное открытое повреждение большого пальца правой руки.

а — вид руки до обработки — I палец и его возвышение размозжены и отделены от ладони сквозной раной; б — оскольчатый перелом пястной кости и проксимальной фаланги (рисунок с рентгенограммы); в, г — вид руки с ладони и с тыла после первичной обработки и шва раны;

8 — вид руки через 4 года.

В мирное время часто имеется возможность полной хирургической обработки ран как восстановительной операции в ближайшие часы после травмы (М. В. Громов с соавт., 1975; Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977; В. А. Сартан, 1977).

Много раз нам пришлось лечить больных с тяжелыми сочетанными повреждениями кисти, и все же мы не можем дать конкретных рекомендаций. Тактика хирурга в этих случаях всегда индивидуальна и подчинена не только тяжести повреждения, но и окружающей обстановке и интеллектуальным особенностям пострадавшего. При современных достижениях медицины хирургическая обработка таких сложных повреждений производится не экстренно, а планово, иногда поэтапно, квалифицированными хирургами и в надлежащих условиях. Среднее число дней нетрудоспособности — 70 (см. табл. 12).

Мы не расширяем эту главу, так как сочетанным и комбинированным повреждениям кисти посвящен ряд диссертаций. Они обсуждались на конференциях и в периодической печати, а главное, пострадавшие с сочетанными повреждениями кисти, как правило, быстро доставляются в стационар и находятся в поле зрения компетентных специалистов.

Совершенствование методов пластической хирургии, остеосинтеза, шарнирно-дистракционных аппаратов, использование лазеров, развитие микрохирургии и реабилитация позволяют в настоящее время достигать весьма обнадеживающих результатов при этих травмах кисти.

Г л а в а 14 ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ

ИИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

ОСЛОЖНЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ

ИПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

Впроцессе заживления повреждений кисти нередко наблюдаются различные осложнения, о многих из них уже говорилось

всоответствующих разделах. Здесь мы анализируем осложнения, наблюдавшиеся при различных видах повреждений и нри некото-

рых заболеваниях кисти (%):

Раневая и	гнойная инфекция	20,5
Тугоподвижность сочленений кисти и паль-
цев		17,2
Мягкий застойный отек		10,6
Твердый отек кисти		4,3
Травматический артрит		8,8
»	остеопороз	4,0

Болезни	костной мозоли		1,0
Деформации пальцев и кисти			3,5
Болезни культей пальцев и кисти			. . . . 10,1
Оцепенение		кисти	2,7
Сочетанные		осложнения	13,4
Прочие и неуточненные осложнения . . . 3,9
Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений па-
дает на раневую и	гнойную инфекцию,		осложняющую течение

ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов и вывихов, изредка закрытых повреждений ж других болезненных

процессов кисти.

Ведущим в патогенезе раневой инфекции считается сейчас состояние ткани и организма (Ю. Г. Шапошников и Е. А. Решетников, 1977).

Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке общего состояния здоровья пациента, очистки кожи, обработки раны, ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности

больного.

Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложнение в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов, назначению дополнительных процедур и задерживающее выздоровление. Реже (у 10—15 % пострадавших) раневая инфекция была распространенной, сопровождалась воспалительным процессом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущественно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургиче-

ской обработки		их (табл.	15).	Т А Б Л И Ц А 15
	Виды гнойной инфекции при осложненном течении
		повреждений кисти
	Вид осложнения			Повреждения
			Ограниченное	Обширное	Разрушение
	Абсцесс		8.2	3,0	0,5
	Артрит		201	6,4	1,8
			5,5	10,3	1,3
	Остеомиелит
	Тендовагинит		7,2	2,7	1,0
	Флегмоны		7.1	4,0	2,2
	Сочетанные	виды . . . .	10,5	4,0	4,2
	В с е г о . . .		58,6	30,4	11,0

Из таблицы следует, что при ограниченных повреждениях пальцев и кисти наиболее часто развивается гнойный артрит, при обширных — остеомиелит, при разрушениях сочетанные виды гнойной инфекции. Лечение осложнений ведется по принципам, изложенным в главе о гнойной инфекции. Оно представляет всегда

значительные трудности, весьма продолжительно, и функциональный прогноз неблагоприятен.

Второе место по частоте занимает тугоподвияшость сочленений и контрактуры пальцев и кисти, наблюдающиеся как осложнения почти при всех видах закрытых и открытых повреждений, после гнойной инфекции и после плановых оперативных вмешательств.

Следует различать скоропреходящую и стойкую тугоподвижность сочленений. Скоропреходящая тугоподвижность возникает как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физиологичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке. Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны. Считается, что основной из них является иммобилизация. УотсонДжонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не вызывает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником экссудации могут служить также и частые повторные, болезненные, форсированные движения на ранних стадиях повреждений. К тугоподвижности сочленений располагают также травматический отек, инфекция, инородные тела, вводимые при остеосинтезе, повторные болезненные редрессации и другие насильственные манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.

Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здоровых отделов кисти. Практически сочетать эти принципы можно при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов.

Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после любого повреждения, если происходит застой крово- и лимфообращения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения, сколько от неустраненной боли, нарушения двигательного режима, иногда — вынужденного положения руки, а также от погрешностей иммобилизации.

Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев, пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной руке бледновата, слегка синюшна, борозды ее над суставами и костными выступами сглажены, в складку берется с трудом (рис. 153). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубокие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено.

Исключив воспалительный процесс, проверив состояние повязки, больному назначают возвышенное положение руки, криотерапию, лечебную гимнастику, водо-, электроили ручной массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально^ но при-

Рис. 153. Мягкий застойный отек

кисти. Вид кисти через 2 нед после закрытого перелома диафиза средней фаланги III пальца.

держиваясь следующего порядка. Сначала производится массаж руки, начиная с надплечья, затем переходят на плечо, предплечье и на кисть. После массажа — занятия лечебной гимнастикой и трудовой терапией. Вечером повторяется урок лечебной гимнастики. Если отек не спадает, то рука укладывается на отводящую шину, внутримышечно назначаются протеолитические ферменты. При мягком застойном отеке кисти не сле-

дует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не нарушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упражнений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 нед, отек спадает. Функция восстанавливается.

Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже специальное пневматическое шинирование — кисть находится под постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.

В предупреждении отека большую роль играют атравматичная техника операции, возвышенное положение руки, постельный режим, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевременно организованные занятия лечебной гимнастикой.

Твердый отек кисти наблюдается реже. Он может возникнуть как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопорозу и другим трофоневротическим расстройствам; развивается и после ушибов и ограниченных повреждений кисти, после операции на вспомогательных соединительнотканных приборах кисти

и после гнойной инфекции, но почти не встречается при широко зияющих ранах.

Клиническая картина вначале выражена одним симптомом — отеком тыла кисти без признаков воспаления. Кожа над отеком чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки, границы его не резки, припухлость несмещаема. Вскоре начинают цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочлене^

Рис. 154. Травматический трофоневротический артрит большого пальца левой

кисти. Вид пальца через месяц после удара по продольной оси.

ний. Разгибатели, червеобразные, межкостные мышцы, а позднее и

сгибатели		слабеют,			атрофируются,
но	сохраняют		электровозбудимость.
Сосудистая		и	лимфатическая			ка-
пиллярные		сети		постепенно		сое-
динительнотканно				перерождаются,
и	самая	энергичная			противовос-
палительная			терапия		оказывается

безуспешной. Осязание и чувствительность притупляются, развиваются трофические расстройства.

Твердый отек кисти — одно из наиболее тяжелых осложнений травмы кисти, поэтому о нем надо думать раньше, чем он станет опасным. Это — труднейшая проблема. Отечная жидкость богата протеином, являющимся идеальной питательной средой для фибробластов. Экссудат проникает между скользящими поверхностями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой. В незапущенных случаях постепенное улучшение наблюдается от применения прозерина, гормональных и анаболических препаратов (нилевар, амбосекс и др.), протеолитических ферментов (лидаза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др.) в виде примочек, инъекции, ионо- и фонофореза и средств, влияющих на процессы тканевого обмена. В зависимости от клинической картины и переносимости больными различных процедур назначаются лечебная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия, массаж и производятся новокаиновые блокады, иногда капсулорафия, фасциотомия в зоне наибольшего напряжения тканей. Прогноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, пользуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво разрабатывает подвижность кисти.

Травматический артрит развивается как трофоневротический процесс при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и множественных переломах и отрывах пальцев. При этом повреждение может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется боль в одном из проксимальных межфаланговых суставов, реже в луче-запястном или в одном из дистальных межфаланговых сочленений. Боль усиливается от прикосновения и после работы, стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исчезает даже при иммобилизации. Вслед за болью иногда одновре-

Рис. 155. Травматический трофоневротический остеопороз костей кисти, импрегнация

кожи пылью металла после контузии при взрыве породы (рисунок с рентгенограммы через 4 мес после травмы).

менно с нею развивается припухлость сустава без признаков воспаления. Поперечные кожные складки над больным суставом сглаживаются, с тыла и с боков сустав заметно опухает, а со стороны ладони его очертания остаются нормальными. Кожа над суставом гиперестезирована, глянцевита и не берется в складку. Периартикулярные ткани пастозны и утолщены, палец полусогнут, кажется толще и короче, а кончик острее, чем

у здорового (рис. 154) Больной щадит руку, иногда не надевает даже рукав одежды; не чувствуя облегчения, избегает лечебных процедур.

Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз суставных концов костей поврежденного пальца, а затем других костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притуп-

ляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение сумочно-связочного аппарата, подвижность суставов становится минимальной. Клиническая картина все больше напоминает артроз.

Лечение травматического трофоневротического артрита, еще не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом, периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл 1% раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химопсин и др.) и съемная иммобилизация успокаивают боль. Затем применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез и др.); рентгенотерапия, лечебная гимнастика, способствующие рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший эффект наблюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин, температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих аппликаций и назначения гормональных препаратов.

Травматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько недель после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения, потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей. Мы встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.

Осматривая больного, врач находит скудные объективные симптомы. Вначале отмечаются только постепенно нарастающая

скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепенение кисти и трофические расстройства.

Характерна особенность дистрофического остеопороза, обнаруживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчеркнутым. В структуре костей иногда видны пятна просветления и очажки компактного вещества (рис. 155).

В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения афферентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, вызванные длительно действующими раздражителями: боль, инфекция, кислородное голодание, ацидоз, сдавление и разрастание соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные процессы влекут раздражение симпатической нервной системы, усиливая боль, ацидоз; так возникает порочный круг.

Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания способствуют болезненные манипуляции при первичной обработке травмы, плохая повязка, нефизиологическое положение конечности при иммобилизации, неустраненная боль, ишемия тканей, отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке активных движений. После прекращения иммобилизации отягчают положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и мас-

саж (Е. В. Усольцева,	Д. А.	Винокуров, 1950; Лершп,	1961;
Уотсон-Джонс, 1972; Е.	В. Усольцева и К. И. Машкара,		1975;
И. А. Битюгов, В. В. Котенко,		1977).

Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В основе лечения лежит снятие болевых ощущений, улучшение кровообращения. Широко применяются новокаиновые блокады болезненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные, периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляющие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.

Болезни костной мозоли. Осложнения в развитии мозоли при заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде кистевидных полостей, экзостозов, остеоартроза, замедленной консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е. округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей

кисти,	особенно запястья.
Экзостозы наблюдаются при заживлении около- и внутрису-
ставных	переломов, когда смещение отломков устранено не

полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости рассасывается или образует один из элементов деформирующего артроза.