Амбулаторная карта (пример) - 2011 год

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Куратор:

Преподаватель:

Москва, 2010 г

ФИО пациента ХХХ

Дата рождения 04.03.1989

Жалобы на момент курации: появление новообразования верхнего века.

Анамнез заболевания: впервые пациент отметил появление новообразования на верхнем веке полгода назад. Постепенно образование верхнего века увеличивалось в размерах, в связи с чем был направлен в НИИ ГБ для обследования и лечения.

Анамнез жизни:

• перенесенные заболевания:

ветряная оспа, скарлатина, лакунарная ангина, ОРВИ 1-2 раза в год.

• сопутствующие заболевания:

пролапс митрального клапана.

• аллергологический анамнез:

отрицает.

• наследственность по заболеваниям глаз:

не отягощена.

Status oculorum

1. Острота зрения Visus OD =1,2

OS =1,2

2. Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом:

границы поля зрения не сужены.

3. Определение цветоощущения по таблицам Рабкина:

цветоощущение не нарушено.

4. Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами, 4-х точечный цветотест:

бинокулярное зрение в норме.

5. Определение клинической рефракции субъективным способом

Visus OD = 1,2 sph convex +0,75 D =1,0

Visus OS = 1,2 sph convex +1,0 D =1,0

6. Определение расстояния между центрами зрачков:

Dpp=64мм (при смотрении вдаль)

Dpp=62 мм (при смотрении вблизь)

7. Определение положения ближайшей точки ясного зрения:

10 см.

OU (OD, OS) – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное. OD: утолщение верхнего века в центре (новообразование?). OS: ткани не изменены. При смыкании веки плотно прилегают друг к другу. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро. При пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Косоглазия не выявлено.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка коричневого цвета, рисунок её четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 2 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OU (OD, OS) ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.

8. Определение внутриглазного давления (пальпаторно):

не повышено.

9. Определение ширины угла передней камеры по Вургафту:

угол передней камеры открыт.

Клинический диагноз OU – гиперметропия слабой степени.

OD – новообразование верхнего века.

Рекомендации по лечению и режиму:

OD – рекомендовано удаление новообразования верхнего века.

OU – рекомендованы очки для дали (для близи очки не нужны, так как возраст пациента меньше 40 лет и гиперметропия слабой степени):

Rp.: OD = sph convex +0,75 D

OS = sph convex +1,0 D

Dpp. = 64mm.

S.: очки для дали.