Клиническая задача №23

Мужчина 56 лет, работник охраны.

Обращается с жалобами на постоянную сильную ноющую боль в левом коленном суставе. Умеренная непостоянная боль в этом суставе беспокоит давно, много лет (более пяти), но за последние недели она значительно усилилась, особенно беспокоит к вечеру, стал прихрамывать. Общее состояние не нарушено. Считает себя крепким здоровым человеком, врачами не наблюдается. Последний месяц провел на даче, занимаясь строительством. За это время трижды во время физической работы возникали давящие ощущения в центре груди, проходившие через 3-5 мин. после остановки. В молодом возрасте длительно занимался спортом (футбол, хоккей).

При осмотре: Правильного телосложения, достаточного питания. Мышцы развиты хорошо. Объем левого бедра несколько меньше, чем правого. Левый коленный сустав дефигурирован за счет отека периартикулярных тканей и небольшого внутрисуставного выпота, наощупь теплый, сгибание ограничено до 90^о, при пальпации сустава во время его пассивного сгибания определяется грубая крепитация. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца в норме, тоны сердца громкие, на аорте выслушивается короткий систолический шум, II тон своеобразного "металлического" оттенка. АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Общий анализ крови – в норме.

Общий анализ мочи – в норме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие в норме, сердце в размерах не увеличено; аорта развернута и уплотнена.

Рентгенологическое исследование левого коленного сустава: суставная щель в норме, увеличение и заострение межмыщелковых возвышений, субхондральный остеосклероз.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ приведенных данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте целенаправленный план дообследования больного для детализации заключительного диагноза

3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии.

Клиническая задача №24

Женщина 37 лет, экономист.

Предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, сухой кашель, недомогание.

Около 10 лет назад появилось кратковременное (10-15 мин.) побеление кончиков пальцев рук, чаще провоцируемое холодом, иногда – спонтанное; около трех лет беспокоят периодически усиливающиеся артралгии в мелких и крупных суставах верхних конечностей, в течение последнего года – медленно нарастающая одышка, сухой кашель при глубоком дыхании, иногда – при длительном разговоре. Отметила также ощущение "застревания" пищи "в середине пищевода". К врачам обращалась редко в связи с загруженностью на работе и дома; из результатов обследования помнит только об увеличении СОЭ. До настоящего заболевания – практически здорова. Двое нормальных родов в 23 и 25-летнем возрасте; во время второй беременности обнаруживали изменения в анализах мочи (характер их не помнит). Менструальный цикл в норме. Наследственность – гипертоническая болезнь у матери. Курит 3-5 сигарет в день с 20-летнего возраста.

При осмотре: Несколько пониженного питания, кожа диффузно умеренно пигментирована; лицо амимично, на лбу кожа гладкая, блестящая, не собирается в складки; нос, губы – тонкие; открывание рта неполное из-за натяжения кожи щек. Укорочение концевых фаланг пальцев рук. Кожа пальцев, тыла кистей, предплечий плотная, блестящая, в складку не собирается; суставы визуально не изменены. Над нижними отделами легких сзади выслушивается крепитация. Тоны сердца громкие, на верхушке – систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии, на легочной артерии – выраженный акцент II тона, АД 120 и 70 мм рт. ст. Язык чистый сухой, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются; симптом Пастернацкого отрицателен.

Общий анализ крови: гемоглобин 10.6 г%, эритроциты 4.0 млн., цветовой показатель 0.75, тромбоциты 216000, лейкоциты 4800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 30%, моноциты 7%, эозинофилы 3%; СОЭ 28 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 8.7 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 40%, α₁-глобулины 6%, α₂-глобулины 12%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 29%.

СРБ (2+). Реакция Ваалер-Роузе 1:160. АНФ 1:5.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.015, реакция – кислая, сахар – нет, белок 0.5‰, в осадке – эритроциты 2-3 в п/зр., лейкоциты 10-15 в п/зр., местами скопления до 30 в п./зр., цилиндры – нет, бактерии – много.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, P_{II, III}.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: тень сердца умеренно увеличена в обе стороны, конус легочной артерии выбухает, в средних и базальных легочных полях – выраженный интерстициальный фиброз.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, сформулируйте заключительный диагноз. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза.

3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды.