методичка кишечные инфекции

И Е Р С И Н И О 3 Ы

161

Задача №3.

Больная 45 лет обратилась к дерматологу по поводу высыпаний на голенях, которые появляются в течение последних 3-х недель. Появление первых элементов сыпи сопровождалось повышением температуры тела до субфебрильных цифр, недомоганием, артралгиями.

При осмотре состояние больной расценено как удовлетворительное. Температура тела нормальная, кожные покровы физиологической окраски. На голенях выявлено несколько уплотнений размерами от лесного ореха до куриного яйца, глубоко залегающих и возвышающихся над уровнем здоровой кожи, болезненных при пальпации. Кожа над ними багрово-синюшного цвета, её температура повышена. Наряду с этим отмечаются участки пигментации кожи на местах бывших высыпаний, а также угасающие элементы сыпи жёлтозеленой окраски.

Известно, что за месяц до данного заболевания больная перенесла какую-то кишечную инфекцию и была оперирована по поводу острого катарального аппендицита.

1.Описание какого типа сыпи представлено?

2.При каких заболеваниях наблюдают такие высыпания.

3.На основании чего можно предположить связь заболевания с иерсиниями?

4.Какие лабораторные исследования могут подтвердить этиологическую роль иерсиний?

5.Тактика ведения больной.

Эталон к задаче №1.

Своеобразие течению заболевания придают его продолжительность более 5 дней, преобладание интоксикационного синдрома над диспепсическим, правосторонняя локализация болей в животе, наличие внекишечной симтоматики (катаральные явления, артралгическая симптоматика).

Именно отмеченное своеобразие послужило причиной целенаправленного сбора анамнеза, из которого установлен групповой характер заболевания, возможная связь с употреблением термически необработанного зелёного лука, возможность его загрязнения фекалиями свиней. Данные эпиданамнеза косвенно указывают на возможность заражения иерсиниозом.

По совокупности клинических данных: длительно сохраняющийся интоксикационный синдром, умеренные явления гастроэнтероколита, правосторонняя болевая симптоматика в животе, внекишечные проявления в виде катарального и артралгического синдромов позволяют сформулировать предположительный диагноз: "Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжёлое течение".

Для подтверждения диагноза необходимо проведение бактериологических

162	И Е Р С И Н И О З Ы

исследований (посев испражнений на элективные питательные среды с предварительным Холодовым обогащением), серологическое исследование для выявления нарастания титров антител в парных сыворотках (1-2 недели и 3-4 недели заболевания).

Ранняя диагностика возможна на основе выявления ан-тигенов иерсиний в копрофильтратах, слюне в реакции коагглютинации, и в сыворотке крови в ИФА.

Учитывая среднетяжёлое течение заболевания по гастроэнтероколитическому варианту без признаков выраженного обезвоживания больному показана диета №13, дезинтоксикация оральными солевыми растворами, антибактериальная терапия (ципролет по 0,5 г 2 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры), наблюдение в динамике по поводу болевой симптоматики в животе (гемограмма, физикальные данные, при необходимости УЗИ, лапароскопия) для исключения осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Эталон к задаче №2.

Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации, катаральных и диспептических проявлений, артралгии, энантемы и экзантемы, увеличение размеров печени (полисимптомность клинических проявлений), возможную связь заболевания с употреблением в пищу сырых овощей можно предположить заболевание иерсиниозом.

Длительное (свыше недели) сохранение лихорадки и симптомов интоксикации, увеличение размеров печени - позволяют думать о генерализованном характере инфекции.

Признакам и сенсибилизации служат артралгии и экзантема.

Предполагая наличие среднетяжёлого течения генерализованного иерсиниоза, показана госпитализация в инфекционный стационар.

Для лабораторной верификации диагноза (учитывая срок заболевания свыше недели) показано исследование сыворотки крови для обнаружения спе­ цифических антител в РИГА, антигенов иерсиний в ИФА, а также исследование слюны и копрофильтратов в реакции коагглютинации также для обнаружения антигенов возбудителя.

Антибактериальная терапия (препараты фторхинолонового ряда, полусинтетические тетрациклины) назначается до получения результатов лабораторных исследований.

Учитывая наличие признаков сенсибилизации, реактивного воспаления (артралгии) целесообразно назначение антигистаминных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов.

И Е Р С И Н И О З Ы

163

Эталон к задаче №3.

Представлено описание элементов сыпи узловатой эритемы (крупные, глубоко залегающие болезненные элементы, отцветающие по типу "синяка", являющиеся проявлением аллергических артериитов в подкожно-жировой клетчатке).

Высыпания такого рода регистрируются при туберкулезе, стрептококковой инфекции, иерсиниозе, саркоидозе, паранеопластических процессах.

В данном случае связь высыпаний с сенсибилизацией к иерсиниозным антигенам можно предположить по анамнестическим данным (перенесенная кишечная инфекция, оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита месячной давности).

Это предположение могут подтвердить положительные результаты лабораторных исследований по выявлению специфических антигенов и антител (как свободно циркулирующих, так и вероятнее всего находящихся в составе ЦИК).

Учитывая тот факт, что больной видимо проведена адекватная антибактериальная терапия после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита предположительно иерсиниозной этиологии, в настоящий момент достаточно назначения нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов, витаминотерапии препаратами аскорбиновой кислоты.

Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительными источниками информации. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Больной 17-ти лет, учащийся лицея, в апреле месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит". В анамнезе указание на регулярное питание в общественных столовых с систематическим употреблением в пищу салатов из свежих овощей.

На 8-й день болезни у больного сохраняется высокая лихорадка, наблюдается умеренно выраженная иктеричность кожи, видимых слизистых, гиперемия и отёчность кожи в области кистей и стоп, увеличение в объёме коленных и голеностопных суставов с гиперемией кожи над ними, болезненность в них при движении.

Стул 2-3 раза в день каловый, послабляющий. Беспокоят рези при мочеиспускании.

Гемограмма: лейкоциты - 16,0 х 10 , п/я - 11%; с/я - 75%; лимф. - 10%; мон. - 4%; СОЭ - 45 мм/час.

164	И Е Р С И Н И О З Ы

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 62 мкм/л; связ. - 40 мкм/л; АЛТ - 120 Ед, ACT - 88 Ед; щелочная фосфатаза - 320 Ед; протромбиновый индекс - 92%.

В общем анализе мочи - следы желчных пигментов.

Задача №2.

Пациент 18-ти лет, учащийся, в марте месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом: "Иерсиниоз".

Заболел 8 дней тому назад с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, слабости, снижения аппетита, тошноты. Через 2 дня к указанным симптомам присоединились боли в крупных и мелких суставах (преимущественно в ночные часы), утренняя скованность. Периодически в области суставов появлялись элементы уртикарной сыпи.

На 5-й день болезни обратил внимание на изменение цвета мочи, обесцвеченность стула. Ухудшение самочувствия к моменту госпитализации выразилось в усилении тошноты, появлении рвоты, однократно было носовое кровотечение.

В анамнезе указание на гемотрансфузию за 3 месяца до заболевания, групповой характер заболевания иерсиниозом в учебном заведении.

При поступлении выраженная иктеричность кожи и видимых слизистых, кровянистые корочки в носовых ходах. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Пульс 72 уд/мин., температура тела 36,8°С, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластической консистенции, слегка болезненна при пальпации. Живот умеренно вздут, безболезненен при пальпации. Стул задержан 3 дня.

Гемограмма: лейкоциты - 5.4 х 10"; п/я - 1%; с/я - 55%; лимф. - 30%; мои. - 16%; СОЭ-10 мм/час.

Биохимическое исследование крови - билирубин общий - 162 мкмоль/л; связ. - 110 мкмоль/л; АЛТ - 1246 Ед., ACT - 1220 Ед.; щелочная фосфатаза - 220 Ед.; ПИ - 62%.

В общем анализе мочи - реакция на желчные пигменты положительная.

Задача №3.

Пациентка 44-х лет, поступила в хирургическое отделение больницы с клинической картиной острого аппендицита. Из анамнеза установлено, что в течение 2-3 дней до приступа аппендицита у больной отмечались умеренные ноющие боли в животе и разжиженный стул 2-3 раза в сутки, общее недомогание, познабливание.

При оперативном вмешательстве были обнаружены катаральные изменения аппендикса, гиперемия и отёк его основания на слепой кишке, отёк и гиперемия

И Е Р С И Н И О З Ы

165

с цианотичным оттенком последних 2-3 см подвздошной кишки. В ходе операции червеобразный отросток удалён, на культю отростка наложен кисетный шов.

Впослеоперационном периоде назначен тетрациклин по 300 000 Ед х 4 раза

вдень, орально.

На следующий день состояние больной резко ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области постоянного характера, которые распростра­ нились затем и по всему животу. Быстро прогрессировали слабость, падение сердечной деятельности.

При осмотре отмечены бледность кожных покровов, ЧСС до 130 в мин., пульс и АД не определяются. Живот вздут. Положительный симптом ЩёткинаБлюмберга. Перистальтика кишечника не прослушивается.

166

С О Д Е Р Ж А Н ИЕ

167

СОДЕРЖАНИЕ

Ботулизм	3
Холера	28
Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллёзы	51
Шигеллёзы	75
Брюшной тиф	107
Иерсиниозы	131

К и ш е ч н ы е и н ф е к ц и и

Сборник учебно-методических пособий по курсу инфекционных болезней для студентов медицинских вузов

Вёрстка, художественное оформление А.Н. Горобченко

Сдано в набор 09.06.06.

Формат 60x84 1/16. Бумага офс. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 10,5.

Тираж 1000 экз.

Отпечатано в типографии "Фабрика офсетной печати".