7. Лабораторная диагностика:

• Цитологический метод (моча, слюна, мокрота) – препараты окрашивают гематоксилин-эозином или по Романовскому-Гимзе. Доказательство – присутствие гигантских клеток. Метод малочувствителен.

• Вирусологический метод – выделение вируса путем заражения культур клеток. Надежен, но трудоемок и малодоступен.

• Серологический метод – для выявления АТ в сыворотке: РСК, РНГА, РН, ИФА

• ПЦР

8. В ранние сроки используют «Иммуноглобулин человеческий нормальный» в сочетании с препаратми ИФ (виферон). Имеется «Кипферон» в виде свечей, содержащий оба препарата. Используют также ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскорнет (менее эффективны), индукторы ИФ и иммуномодуляторы

Задача 18.

Больной К., 32 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы по поводу пневмонии. В последние полгода он часто болеет: повторяется стоматит (молочница), периодически обостряется фурункулез и опоясовающий герпес. Больной сильно похудел, отмечает нарастающую слабость. Больной имел гомосексуальные связи в течение более 10 лет. Результаты лабораторного исследования: предварительный анализ на ВИЧ-инфекцию положительный (ИФА), выявлена пневмоцитозная природа пневмонии. Предварительный диагноз «ВИЧ-инфекция»

Решение:

1. Возбудить – ВИЧ (HIV) – относится к сем. Retroviridae, подсем. Lentivirinae, роду Lentivirus. Известны 2 типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основным возбудителем. ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение. ВИЧ – РНК-вирус, сферической формы, d=100-120 нм. В суперкапсид встроены два ГП – gp41 (белок слияния) и gp120 (прикрепительный). Gp41 погружен в мембрану, а к его стержню снаружи присоединен gp120 в виде булавовидных шипов. Под оболочкой есть матриксный слой из протеина p7 в форме 12-гранника. Нуклеокапсид кубической симметрии из капсидного белка p24 имеет форму полого конуса. Внутри лежат идентичные нити +РНК, три энзима – обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза. Геном содержит 9 генов – 3 структурных и 6 регуляторных:

• gag-ген (group specific antigen) – капсидный, матричный, нуклеокапсидный белки

• pol-ген (polymerase) – обратная транскриптаза, РНК-аза, интеграза

• env-ген (envelope) – gp41 и gp120

• tat-ген (transactivator of transcription)-увеличивает активность генов

• rev-ген (regulator of expression of virus ptoteins) – активирует экспрессию структурных генов

• nef-ген (negative regulatory factor) – угнетает активность всех генов

• vif-ген (virion infectivity factor) – белок р23 для эффективного заражения клеток без CD4-рецептора

• vpr-ген – активация транскрипции

• vpu-ген – эффективное почкование

2. Все структурные и регуляторные белки обладают АГ свойствами. Более сильные АГ – белки, кодируемые структурными генами и nef-протеин. Ретровирусы обладают исключительно высокой генетической изменчивостью. В процессе 1 цикла репродукции возникает около 10 мутаций. Получившиеся варианты существуют в организме одновременно и сменяют друг друга. По генетическим отличиям выделяют три группы ВИЧ: M, N, O. Преобладающей является группа М, которая подразделяется на 10 субтипов ( A, B, C..)Между субтипами могут возникать рекомбинации. В России преобладают вирусы субтипа А, встречаются также субтипы В и АВ.

3. Репродукция:

1. Адсорбция на клетке, несущей рецепторы CD4, путем присоединения поверхностных gp120

2. С помощью gp41 вирус проникает в клетку эндоцитозом или путем слияния мембран

3. В ЦП сердцевина депротеинизируется

4. На матрице +РНК с помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется комплементарная нить ДНК. Затем нить +РНК разрушается рибонуклеазой, и на её место встраивается вторая нить ДНК – двунитчатая ДНК. Эта структура транспортируется в ядро и с помощью интегразы встраивается в геном клетки – интегративная инфекция.

5. Под действием различных факторов на ДНК-провирусе образуются копии вирусной +РНК (геномные и иРНК). иРНК осуществляют трансляцию.

6. Сборка начинается с формирования сердцевины. Суперкапсид приобретается при почковании вируса от клетки через модифицированный участок мембраны.

4. Способы передачи ВИЧ-инфекции:

1. При половых контактах

2. Парентерально

3. Вертикально

Главную опасность представляет инфицированная кровь.

5. У больного К. стадия вторичных СПИД-ассоциированных заболеваний Для неё характерна потеря веса, поражения кожи и слизистых грибами, бактериями, вирусами. Затем прсиоединяются более тяжёлые вторичные инфекции. В крови появляется p24 (интенсивная репликация). Прогноз – смерть в течение 2-3 лет.

6. Прогрессивный иммунодефицит делает человека всё более беззащитным к мокробам-оппортунистам – представителям нормальной МФ, к микробам извне и развитию онкологических заболеваний. Вторичные заболевания:

1. Дыхательнйо системы – пневмоцистная пневмония, плевриты, бронхиты

2. ЖКТ – диареи, энтериты

3. ЦНС – менингоэнцефалиты, абсцессы мозга, деменция

4. Злокачественные опухоли (саркома Капоши, лимфома)

7. Для диагностики проводят серологические, вирусологические, молекулярно-генетические и иммунологчиеские исследования.

8. Лечение является комплексным и включает антиретровирусную терапию, иммунокоррегирующую терапию, лечение оппортунистических инфекций и опухолей АБ, химиопрепаратами, облучением. Антиретровирусная терапия осуществляется химиопрепаратами, нарушающими репродукцию вируса: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы проетазы. Для монотерапии пригодны только производные тимидина. Более эффективно их применение с аналогами других нуклеозидов – битерапия. При тритерапии к ним добавляют ингибитор обратной транскриптазы (ненуклеозидный аналог) или ингибитор протеазы. Иногда применяют 4 перпарата. Совместное применение уменьшает риск развития лекарственной устойчивости. Больному показано лечение несколькими антивирусными препаратами 12-недельными курсами с перерывами во время ремиссий.

Задача 19.

Женщина, 29 лет, поступила в роддом и родила ребёнка весом 2 кг без признаков недоношенности. ВО время беременности в женскую консультацию не обращалась. В роддоме матери и ребёнку были сделаны анализы на ВИЧ, у обоих результат положительный (ИФА). При врачебном обследовании у женщины симптомов ВИЧ-инфекции не обнаружено, ребёнок ослабленный. В течение 3-х лет она жила с гражданским мужем, который, узнав о беременности, ушёл от неё.

Решение:

1. Наибольшая концентрация ВИЧ наблюдается в крови, сперме, секретах цервикального канала и влагалища.

2. Способы передачи ВИЧ-инфекции:

1. При половых контактах

2. Парентерально

3. Вертикально

Главную опасность представляет инфицированная кровь.

3. Основные стадии ВИЧ-инфекции (Покровский, 2001):

• Стадия инкубации (3 недели – 3 месяца)

• Стадия ранних проявлений (3-4 недели – несколько меясцев)

• Латентная стадия (6-8 лет)

• Стадия вторичных заболеваний (1,5-2 года)

• Терминальняа стадия (1-1,5 года)

У женщины предполагается латентная стадия заболевания.

4. При парентеральном или внутриутробном заражении вирусы заносятся в лимфоузлы и инфицируют CD4⁺-Т-лимфоциты. В результате происходит их массовая гибель, выход вирусов в кровь и их дальнейшее распространение. При проникновении вируса через слизистые (при половых контактах) первично инфицируются моноциты-макрофаги и дендритные клетки. Они переносят вирусы в лимфоузлы, где они инфицируют Т-лимфоциты. В клетках моноцитарно-макрофагальнйо системы наблюдается чаще персистирующая интегративная инфекция. Инфицированные клетки становятся резервуарами инфекции. Инфицированные макрофаги заносят вирусы в различные ткани и органы, вызывая вторичное заражение. Таким путем вирусы попадают в ЦНС. ВИЧ является нейротропным вирусом и поражает клетки микроглии. На протяжении ВИЧ-инфекции происходит снижение количества Т-хелперов и других CD4⁺-клеток в крови (с 1000 в мкл до 100). Это приводит к полной несостоятельности иммунной системы. Уничтожение CD4⁺-клеток осуществляется действием ряда факторов:

• Продуктивная вирусная инфекция

• Образование синцитиев множества CD4⁺-Т-лимфоцитов при участии gp41 и gp120.

• Индукция апоптоза

• Цитотоксическое действие Т8-лимфоцитов-супрессоров

• Антитело-зависимое цитотоксическое действие

• Действие НК

В результате значительно снижается количество Т-хелперов, изменяется соотношение Т4 и Т8 лимфоцитов. ВИЧ способен уклоняться от иммунологического надзора благодаря выраженной генетической изменчивости. Продуцируемые АТ оказываются неэффективными против измененных вариантов. Избыточная продукция неэффективных ИГ способствует истощению иммунной системы.

5. С первых дней жизни ив течение нескольких месяцев у новорожденных в крови могут циркулировать АТ igG, полученные от ВИЧ-инфицированной матери, что не является доказательством зараженности ребёнка.

6. На первом году жизни у ребёнка выявляют ВИЧ-АГ, определяют присутствие провирусной ДНК с помощью ПЦР или выделяют вирус в культуре клеток. Также значение имеет выявление АТ IgA и повышение их титра.

7. У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует бытрее (новорожденные и ослабленные погибают через 2 года). ВИЧ-инфицированные дети отстают в физическом и психическом развитии, у них чаще наблюдается множественная гиперплазия лимфоузлов, энцефалопатия, рецидивирующие оппортунистические инфекции и почти не бывает опухолей. Часто развивается геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия.

8. Возбудить – ВИЧ (HIV) – относится к сем. Retroviridae, подсем. Lentivirinae, роду Lentivirus. Известны 2 типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет пандемическое распространение и является основным возбудителем. ВИЧ-2 эндемичен для Западной и Центральной Африки, инфекция имеет более длительное и доброкачественное течение. ВИЧ – РНК-вирус, сферической формы, d=100-120 нм. В суперкапсид встроены два ГП – gp41 (белок слияния) и gp120 (прикрепительный). Gp41 погружен в мембрану, а к его стержню снаружи присоединен gp120 в виде булавовидных шипов. Под оболочкой есть матриксный слой из протеина p7 в форме 12-гранника. Нуклеокапсид кубической симметрии из капсидного белка p24 имеет форму полого конуса. Внутри лежат идентичные нити +РНК, три энзима – обратная транскриптаза, протеаза (рибонуклеаза), интеграза. Геном содержит 9 генов – 3 структурных и 6 регуляторных:

• gag-ген (group specific antigen) – капсидный, матричный, нуклеокапсидный белки

• pol-ген (polymerase) – обратная транскриптаза, РНК-аза, интеграза

• env-ген (envelope) – gp41 и gp120

• tat-ген (transactivator of transcription)-увеличивает активность генов

• rev-ген (regulator of expression of virus ptoteins) – активирует экспрессию структурных генов

• nef-ген (negative regulatory factor) – угнетает активность всех генов

• vif-ген (virion infectivity factor) – белок р23 для эффективного заражения клеток без CD4-рецептора

• vpr-ген – активация транскрипции

• vpu-ген – эффективное почкование

Все структурные и регуляторные белки обладают АГ свойствами. Более сильные АГ – белки, кодируемые структурными генами и nef-протеин. Ретровирусы обладают исключительно высокой генетической изменчивостью.