Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

	Показатель		Частота обследования
	Самоконтроль гликемии	Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды,
		на ночь, периодически ночью) (УУР В, УДД 2)*.
	Гликированный гемоглобин HbA1c	1	раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2)
	Непрерывное мониторирование глюкозы	По показаниям
	Общий анализ крови	1	раз в год
	Общий анализ мочи	1	раз в год
	Микроальбуминурия	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже
		1	раза в год.
	Биохимический анализ крови
	(белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды,	1	раз в год (при отсутствии изменений)
	билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий,
	натрий, расчет СКФ)
		При каждом посещении врача. При наличии
	Контроль АД	артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза
		в сутки
	ЭКГ	1	раз в год
	Осмотр ног и оценка чувствительности	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже
		1	раза в год, по показаниям – чаще
	Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2)
	Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже
	зрачком)	1	раза в год, по показаниям – чаще
	Консультация невролога	По показаниям
	Рентгенография органов грудной клетки	1	раз в год

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УУР В, УДД 2).

Примечание: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА

•Питание

•Физическая активность

•Сахароснижающие препараты

•Самоконтроль гликемии

•Обучение принципам управления заболеванием

•Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 23)

21

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

6.1.1.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

1.Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии (УУР А, УДД 1). В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.

Вцелом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

2.Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела (УУР А, УДД 1). Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.

3.Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

4.Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует (УУР С, УДД 4). Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 5.

5.Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля (УУР В, УДД 2). Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» (УУР В, УДД 1). В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки.

6.С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий (УУР В, УДД 3). Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

7.Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД (УУР В, УДД 3).

8.Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей (УДД 2, УУР А).

9.Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости (УУР В, УДД 3). Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин (УУР А, УДД 2). Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

6.1.2.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

•Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности (УУР В, УДД 3).

•ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

•Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю (УУР В, УДД 2).

•Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

•Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

•Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

•УбольныхСД2типа,получающихинсулинилипероральныесахароснижающиепрепараты(ПССП),стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

22

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

	Группы препаратов		Механизм действия
	Препараты сульфонилмочевины	•	Стимуляция секреции инсулина
	(ПСМ)
	Глиниды (меглитиниды)	•	Стимуляция секреции инсулина
	Бигуаниды (метформин) (Мет)	• Снижение продукции глюкозы печенью
		• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
	Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД)	• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
		• Снижение продукции глюкозы печенью
	Ингибиторы	• Замедление всасывания углеводов в кишечнике
	α-глюкозидаз
		• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
	Агонисты рецепторов	• Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение
			продукции глюкозы печенью
	глюкагоноподобного пептида–1
		•	Замедление опорожнения желудка
	(арГПП-1)
		•	Уменьшение потребления пищи
		•	Снижение массы тела
		• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
	Ингибиторы дипептидилпептидазы-4	• Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона
		•	Снижение продукции глюкозы печенью
	(глиптины)
	(иДПП-4)	•	Не вызывают замедления опорожнения желудка
		• Нейтральное действие на массу тела
	Ингибиторы натрий-глюкозного	•	Снижение реабсорбции глюкозы в почках
	котранспортера 2 типа (глифлозины)	•	Снижение массы тела
	(иНГЛТ-2)	•	Инсулиннезависимый механизм действия
	Инсулины	•	Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 6.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

•Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения.

•Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2, 7.1).

•Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля. В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение (см. раздел 6.1.4).

•Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата при инициации сахароснижающей терапии (УУР А, УДД 2).

•В составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний (УУР А, УДД 2).

•Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

23

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Больным c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами (УУР А, УДД 1).

У больных с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения риска либо замедления прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1).

У больных с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 (УУР А, УДД 1).

У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском ихо развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

У больных с множественными сердечно-сосудистыми ФР преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (УУР В, УДД 2).

•При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).

•иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

•Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.

•Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.).

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Снижение

Группа HbA1c на Преимущества Недостатки Примечания препаратов моно-

терапии

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

		– низкий риск гипогликемии		Противопоказан при СКФ < 30
		– не влияет на массу тела		мл/мин /1,73 м2 (при СКФ 30-44
				мл/мин/1,73 м2 максимальная
		– улучшает липидный
				суточная доза не должна
		профиль
				превышать 1000 мг), при
		– доступен
			– желудочно-кишечный	печеночной недостаточности;
	Бигуаниды	в фиксированных
		комбинациях	дискомфорт	остром коронарном
				синдроме; заболеваниях,
	– метформин	(с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2)	– риск развития	сопровождающихся тяжелой
	– метформин	1,0–2,0 % – снижает риск инфаркта	лактатацидоза (редко)	гипоксией; алкоголизме;
		миокарда у пациентов с СД	– риск развития	ацидозе любого генеза;
	пролонги-
		2 типа и ожирением		беременности и лактации.
	рованного		дефицита витамина
	действия	– снижает риск развития СД	В12 при длительном	Разрешен у детей с 10 лет.
		2 типа у лиц с НТГ	применении	Препарат должен быть
		– потенциальный
				отменен в течение 2 суток
		кардиопротективный
				до и после выполнения
		эффект (не доказан в
				рентгеноконтрастных
		комбинации с ПСМ)
				процедур, больших
		– низкая цена
				оперативных вмешательств.
		– снижение риска		Противопоказаны при
				заболеваниях печени; отеках
		макрососудистых	– прибавка массы тела
				любого генеза; хронической
		осложнений (пиоглитазон)	– периферические
	Тиазолидинди-			сердечной недостаточности
		– низкий риск	отеки	любого функционального
	оны	гипогликемии
			– увеличение риска	класса; остром коронарном
		0,5–1,4 % – улучшение липидного
	– пиоглитазон			синдроме; ИБС в сочетании
			переломов трубчатых
		спектра крови		с приемом нитратов;
	– росиглитазон		костей у женщин
		– потенциальный		кетоацидозе; в комбинации
			– медленное начало	с инсулином (за исключением
		протективный эффект
			действия	подтвержденных случаев
		в отношениии β-клеток
				выраженной инсулино-
		– снижают риск развития	– высокая цена
				резистентности);
		СД 2 типа у лиц с НТГ
				при беременности и лактации.

24

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

					Продолжение таблицы
		Снижение
	Группа	HbA1c на	Преимущества	Недостатки	Примечания
	препаратов	моно-
		терапии
		Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
	Препараты		– быстрое достижение	– риск гипогликемии
	сульфонил-		сахароснижающего	– быстрое развитие
	мочевины		эффекта	резистентности	Противопоказаны
	– гликлазид		– опосредованно снижают	– прибавка массы тела	при почечной (кроме
	– гликлазид МВ
		1,0–2,0 % риск микрососудистых		– нет однозначных	гликлазида, глимепирида
	– глимепирид		осложнений		и гликвидона) и печеночной
	– гликвидон			данных по сердечно-
			– нефро-		недостаточности; кетоацидозе;
	– глипизид			сосудистой
					беременности и лактации.
	– глипизид		и кардиопротекция	безопасности,
	ретард		(гликлазид МВ)	особенно в комбинации
	– глибенкламид		– низкая цена	с метформином
			– контроль	– риск гипогликемии
			постпрандиальной	(сравним с СМ)	Противопоказаны
	Меглитиниды		гипергликемии	– прибавка массы тела	при почечной (кроме
	– репаглинид	0,5–1,5 % – быстрое начало действия		– применение кратно	репаглинида) и печеночной
	– натеглинид		– могут быть использованы	количеству приемов	недостаточности; кетоацидозе;
			у лиц с нерегулярным	пищи	беременности и лактации.
			режимом питания	– высокая цена
			Средства с инкретиновой активностью
	Ингибиторы		– низкий риск		Возможно применение
					на всех стадиях ХБП,
	ДПП-4		гипогликемий		включая терминальную
	– ситаглиптин		– не влияют на массу тела		с соответствующим снижением
	– вилдаглиптин			– потенциальный	дозы (линаглиптин, эвоглиптин
			– доступны		без снижения дозы).
	– саксаглиптин			риск панкреатитов
		0,5–1,0 %	в фиксированных		С осторожностью при тяжелой
				(не подтвержден)
	– линаглиптин		комбинациях		печеночной недостаточности
	– алоглиптин		с метформином	– высокая цена	(кроме саксаглиптина,
					линаглиптина), хронической
	– гозоглиптин
			– потенциальный		сердечной недостаточности;
	– эвоглиптин		протективный эффект		противопоказаны
	– гемиглиптин		в отношении β-клеток		при кетоацидозе;
					беременности и лактации.
			– низкий риск гипогликемии
			– снижение массы тела
			– снижение АД
	Агонисты		– потенциальный	– желудочно-кишечный
	рецепторов		протективный эффект
			в отношении β-клеток	дискомфорт
	ГПП-1
			– доступны	– формирование
	– эксенатид
			в фиксированных	антител
	– эксенатид		комбинациях с базальными	(преимущественно	Противопоказаны при тяжелой
	пролонги-		инсулинами	на эксенатиде)	почечной и печеночной
	рованного	0,8–1,8 % – вторичная профилактика		– потенциальный	недостаточности; кетоацидозе;
			у пациентов с АССЗ
	действия			риск панкреатита	беременности и лактации.
			(лираглутид, семаглутид,
	– лираглутид			(не подтвержден)
			дулаглутид)
	– ликсисенатид		– возможно эффективны	– инъекционная форма
	– дулаглутид		в качестве первичной	введения
			профилактики у лиц	– высокая цена
	– семаглутид
			с сердечно-сосудистыми ФР

– нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

25

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Окончание таблицы

Снижение

Группа HbA1c на Преимущества Недостатки Примечания препаратов моно-

терапии

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

	Ингибиторы		– не влияют на массу тела	– желудочно-кишечный	Противопоказаны
	альфа-	0,5–0,8 %	– низкий риск	дискомфорт	при заболеваниях ЖКТ;
	глюкозидаз
			гипогликемии	– низкая	почечной и печеночной
	– акарбоза		– снижают риск развития	эффективность	недостаточности; кетоацидозе;
					беременности и лактации.
			СД 2 типа у лиц с НТГ	– прием 3 раза в сутки
			Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
			– низкий риск
			гипогликемии
			– снижение массы тела		Противопоказаны при
					кетоацидозе, беременности,
			– эффект не зависит от
					лактации, снижении СКФ
			наличия инсулина в крови	– риск урогенитальных
					< 45 мл/мин /1,73 м2
			– умеренное снижение АД	инфекций	(ипраглифлозин
	Ингибиторы		– значительное	– риск гиповолемии	< 30 мл/мин /1,73 м2).
					Требуется осторожность
			снижение риска	– риск кетоацидоза
	НГЛТ-2
			госпитализаций по поводу		при назначении:
	– дапаглифлозин			– риск ампутаций
			хронической сердечной		– в пожилом возрасте
	– эмпаглифлозин			нижних конечностей
			недостаточности
		0,8-0,9%		(канаглифлозин),	(см. инструкцию к применению)
	– канаглифлозин
			– нефропротекция		– при хронических
	–ипраглифлозин			у остальных
			– доступны	препаратов	урогенитальных инфекциях
	– эртуглифлозин
			в фиксированных	с осторожностью	– при приеме мочегонных
			комбинациях	– риск переломов
					средств.
			с метформином	(канаглифлозин)	Препарат должен быть
			– вторичная профилактика	– высокая цена
					отменен в течение 2 суток
			у пациентов с АССЗ		до и после выполнения
			– возможно эффективны		рентгеноконтрастных
			в качестве первичной		процедур, больших
			профилактики у лиц		оперативных вмешательств.
			с сердечно-сосудистыми
			ФР
			Инсулины
				– высокий риск
				гипогликемии
	Инсулины		– выраженный	– прибавка массы тела
			сахароснижающий эффект
				– требуют частого	Нет противопоказаний
	– человеческие	1,5–3,5 % – снижают риск микро-
				контроля гликемии	и ограничений в дозе.
	– аналоги		и макрососудистых
				– инъекционная форма
			осложнений

– относительно высокая цена

# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

26