Ответы на экзаменационные практические навыки

№ 1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое проводится строго по определенному плану: вначале - расспрос больного, отмечаются основные (ведущие) и общие жалобы, выясняется история развития настоящего заболевания, история жизни больного. На основании методически правильно проведенного расспроса врачу во многих случаях становится ясен характер заболевания, причины его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие возникновению осложнений, а также многие другие моменты, крайне важные для диагностики и прогноза. Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам (дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.). На основании данных клинического исследования больного устанавливается предварительный диагноз и намечается план дальнейших лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления полного клинического диагноза. Все данные клинического исследования больного заносятся в историю болезни, куда затем вносятся результаты лабораторных и инструментальных исследований.	№ 2 Методический расспрос больного Фамилия, имя и отчество больного; Возраст; Пол.; Семейное положение; Место работы; Выполняемая работа или должность (профессия) (если больной на пенсии, то необходимо указать профессию до выхода на пенсию, если больной инвалид -нужно указать группу инвалидности); Домашний адрес; Время поступления в клинику (год, месяц, число, часы, минуты). Жалобы больного при поступлении в клинику. Сначала нужно перечислить и подробно описать ведущие жалобы, т.е. те, которые с большей вероятностью указывают на поражение той или иной системы организма или определяют тяжесть состояния. Затем перечисляются остальные, так называемые общие жалобы. История настоящего заболевания. В этом разделе истории болезни необходимо изложить последовательность развития заболевания от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае хронического заболевания, имеющего длительную историю, важно дать полную картину его течения с подробным описанием (в хронологическом порядке) динамики процесса: его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер; последовательность появления жалоб и их динамику. Причем, очень важным является выяснение срока начала болезни/ В случае госпитализации (в прошлом) необходимо указать проводившиеся диагностические и лечебные мероприятия, динамику состояния больного во время стационарного лечения, применяемые медикаменты, их эффективность, диагноз при выписке, а также результат лечения (состояние больного улучшилось, ухудшилось, осталось без изменения). При повторных госпитализациях важным являются не только их даты, но и состояние больного (имеются в виду его жалобы, приведшие к стационарному лечению). Если заболевание привело к инвалидности, необходимо указать дату ее получения. Особенно подробно необходимо остановится на вероятной причине последнего ухудшения состояния больного, приведшей к настоящей госпитализации в клинику или вынудившей обратиться к врачу. История жизни больного. Этот раздел истории болезни представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст). Родился ли в срок, возраст родителей и их здоровье при рождении ребенка. Каким по счету был ребенком в семье, вскармливался ли молоком матери или искусственно, не отставал ли в физическом и умственном развитии от сверстников. В каком возрасте начал ходить, говорить. Не было ли рахита. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Сколько классов окончил. С какого возраста начал трудовую деятельность. Профессия. В случае перемены профессии указать причины. Уточнить служил ли в рядах Вооруженных сил. Социально-бытовые условия (если они менялись, то указать причину их смены). Для женщин: когда начались менструации, их характер (длительные, обильные, болезненные, регулярные). Когда кончились менструации, течение климактерического периода. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши, медицинские аборты (их число). Сколько живых детей в настоящее время, их здоровье. Если дети умирали, в каком возрасте, причина смерти. Для мужчин: холост, женат. Семейный анамнез. Женат, замужем (с какого возраста). Численность семьи и общий бюджет, обстановка в семье. Бытовые условия: жилплощадь, этаж, отопление (печное, центральное), сырость. Характер питания: регулярность, частота приема пищи, соблюдает ли диету, питается дома или в столовой. Режим внерабочего времени. Личная гигиена тела. Уделяет ли время для отдыха. Длительность пребывания на воздухе, занимается ли физкультурой и спортом (регулярно, эпизодически, каким видом спорта). Санитарная характеристика работы: рабочее помещение (отапливаемое или нет), размеры, чистота, освещение, вентиляция, имеются ли вредные моменты работы. Режим трудовой деятельности: продолжительность рабочего дня, наличие перерывов во время работы, работа дневная или ночная. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, табаком, чаем, кофе. Перенесенные заболевания. Заболевания рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой стороны, для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию. Аллергологический анамнез Отмечается ли непереносимость медикаментов (каких, чем это проявляется) и других лечебных средств, пищевых продуктов, запахов растений и др. Были ли прежде кожные аллергические сыпи, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливаний вакцины, сыворотки; аллергические реакции на переливание крови и кровезаменителей, особенно у беременных женщин (преждевременные роды, желтуха новорожденных и др.) Наследственность. Подробно собираются сведения о здоровье родственников: деда и бабки со стороны отца, деда и бабки со стороны матери, братьев, сестер мужа или жены, детей в порядке старшинства. По отношению к каждому из этих лиц необходимо расспросить о состоянии здоровья. В случае смерти необходимо расспросить, каково было здоровье при жизни и от какого заболевания умер.	№ 3 Методика общего осмотра больного, значение его для диагностики Настоящее состояние больного. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома - обосновать). Положение больного: активное, вынужденное (какое именно), пассивное. Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, маскообразное. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (обосновать). Рост (см ), масса тела (кг). Кожные покровы. Окраска кожных покровов: бледно-розовая, красная, бледная, цианотичная (указать места наиболее выраженного цианоза), желтушная (резко выраженная, слабо выраженная или ясно выраженная) - указать оттенки окраски кожных покровов (красноватый, зеленоватый, истинно желтый). Другие патологические пигментации или участки депигментации - общая или местная с указанием мест ненормально пигментированных. Окраска видимых слизистых - нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Чистота кожных покровов - определяется, нет ли сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, шелушения, "сосудистых звездочек", ангиом с указанием места и подробного описания их. Влажность кожных покровов - нормальная, сухость кожи, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от определенного времени (ночные поты). Эластичность кожи - повышенная, нормальная, пониженная. Волосяной покров: его развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке; ломкость, выпадение волос (локализация), поседение, чрезмерное оволосение (у женщин - гирсутизм). Тип оволосения: женский, мужской. Ногти: их форма, ломкость, исчерченность. Подкожная клетчатка. Определяется степень развития подкожной клетчатки: умеренная, слабая, чрезмерная (указать где). Определяется равномерность развития подкожно-жиро­вого слоя. Отеки: общие, местные, распределение их (на пояснице, на ногах), а также общие с большей выраженностью на лице. Определяются отеки выраженные (анасарка), незначительные (пастозность). Лимфатическая система. Лимфатические узлы необходимо прощупать: околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, при положительном результате ощупывания определение их: величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение с другими органами или между собой, а также с кожей. Мышечная система. Боли самостоятельные или возникающие при движениях. Общее развитие мышечной системы, хорошее, умеренное, слабое. Болезненность при ощупывании с указанием места болезненности. Тонус : нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения. Местные гипертрофии, атрофии. Костная система. Боли, их характер и сила. Время их наибольшей интенсивности (ночные боли). Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечнос­тей: искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании. Суставы. Боли, их характер и сила. Изменение конфигурации: припухлость, утолщения. Определить объем активных и пассивных движений, имеется ли при этом болезненность или хруст. Состояние кожных покровов над суставами. Измерение окружности суставов в сантиметрах (при наличии жалоб или внешних изменений).

№ 4 Исследование подкожной клетчатки. Способы выявления отёков и контроля за их динамикой Степень развития подкожного жирового слоя оценивается по толщине кожной складки, взятой большим и указательным пальца­ми на животе на уровне пупка или на боковой поверхности грудной клетки. В норме толщина этой складки составляет обычно около 2 см. Более тонкая складка указывает чаще всего на недостаточное развитие подкожного жирового слоя. Складка кожи на животе тол­щиной более 2—3 см говорит обычно в пользу избыточности под­кожного жирового слоя. О пониженном питании свидетельствуют также четко обозначенные контуры ребер (в норме они видны толь­ко в нижнебоковых отделах грудной клетки) и западение межребер­ных промежутков, резко выраженные над- и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки, гребни подвздошных костей, втянутый живот и т.д. Следует, кроме того, иметь в виду, что недоста­точное развитие подкожного жирового слоя может маскироваться имеющимися отеками. Обращают также внимание на характер распределения подкож­ного жирового слоя. В норме он распределен достаточно равномер­но. При некоторых формах ожирения, встречающихся при ряде эн­докринных заболеваний, наблюдается неравномерное распределе­ние подкожного жирового слоя (например, его большая выражен­ность в области ягодиц, бедер и т.д.). При исследовании подкожного жирового слоя нередко выявляются липомы (жировики), доброка­чественные опухоли, состоящие из жировой ткани, которые иногда бывают множественными. После оценки степени развития и характера распределения под­кожного жирового слоя обращают внимание на наличие отеков. При появлении отеков (местных или общих) отмечаются увеличение объема тканей и органов, изменение их контуров (сглаживание нор­мальных ямок и костных выступов). Эластичность кожных покровов при этом снижается, растянутая за счет отека кожа (например, в об­ласти век) выглядит прозрачной и приобретает в результате сглажи­вания складок повышенный блеск. При осмотре кожи отмечаются также четко выраженные следы от поясов, ремней, носков и т.д. В тех случаях, когда отечность является признаком воспаления, она характеризуется гиперемией отечной кожи, местным повышением температуры, болезненностью при ощупывании. Для выявления отеков надавливают пальцем на кожу в тех мес­тах, где костные образования прилегают непосредственно к коже (в области внутренней поверхности голеней, лодыжек, поясницы, грудины). При наличии отеков появляется ощущение мягкой и тестоватой ткани и, кроме того, образуются ямки, исчезающие через 1—2 минуты. При наличии отеков большое значение имеет контроль за их ди­намикой. Это достигается систематическим взвешиванием пациен­тов, измерением суточного диуреза, сравнением глубины ямок, ос­тающихся при надавливании, повторным измерением окружности голеней.	№ 5 Пальпация лимфоузлов. Значение этого метода исследования для диагностики Pначительное увеличение лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда оно выявляется уже при осмотре, всегда служит симптомом того или иного заболевания, порой весьма серьезного. При исследовании различных групп лимфатических узлов полу­ченные данные необходимо обязательно сравнивать с результатами осмотра и пальпации одноименной (симметричной) группы лимфо­узлов с другой стороны. При пальпации определяют прежде всего размеры лимфатичес­ких узлов, которые обычно сопоставляют с величиной каких-то ок­руглых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голу­биное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо» и т.д.). Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); обращают внимание на по­движность лимфатических узлов, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие от­ека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствую­щего участка кожи, образование свищевых ходов и рубцовых изме­нений. Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев, бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). При этом в исследовании лим­фоузлов соблюдается определенная последовательность. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располага­ются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной ко­сти. Затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височ­ной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют око­лоушные лимфатические узлы. Нижнечелюстные (подчелюстные) лим­фоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти). Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вбли­зи средней линии подбородочной области. Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боко­вых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и пе­реднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфаде­ните, лимфогранулематозе. Однако и у больных хроническим тон­зиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лим­фоузлов. При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отво­дят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину (из гигиенических сооб­ражений в пальпирующую руку при этом берется майка или рубаш­ка больного). Отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к ту­ловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, ко­торые скользят по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспали­тельных процессах в области верхних конечностей. При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кис­тью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым уг­лом. Затем указательным и средним пальцами другой руки скользя­щими продольными движениями прощупывают sulci bicipitales later­alis et medialis чуть выше надмыщелка плеча (последние представля­ют собой медиальный и латеральный желобки, образованные сухо­жилием двуглавой мышцы). Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника в направлении, поперечном по отно­шению к пупартовой связке. Увеличение паховых лимфоузлов мо­жет отмечаться при различных воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального отверстия, наружных половых ор­ганов. Наконец, подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке при слегка согнутой в коленном суставе голени.	№ 6 Осмотр и пальпация суставов Прежде всего выясняют при расспросе наличие у больного воз­можных жалоб на боли в тех или иных суставах, которые могут быть постоянными или, например, летучими возникать самостоятельно или при движении. Обязательно уточняют, испытывает ли пациент ут­реннюю скованность в суставах, отмечает ли он ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность) и наличие хруста при дви­жении и т.д. Исследование суставов проводят при различном положении больного (стоя, сидя, лежа, а также при ходьбе), соблюдая при этом определенный порядок. Вначале оценивают состояние суста­вов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы. Результаты, полученные при исследовании каждо­го из симметричных суставов, обязательно сравниваются между собой. При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации су­ставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная фор­ма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск). При пальпации суставов можно лучше выявить их припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости суста­ва, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скоп­ление свободной жидкости в суставной полости подтверждается и появлением в таких случаях флюктуации — ощущения при пальпа­ции колебания (зыбления) жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для его выявления больного укладывают горизонтально с максимально ра­зогнутыми нижними конечностями. Большие пальцы рук распола­гают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальца­ми производят толчок надколенника в направлении передней по­верхности суставного конца бедра. При наличии в полости колен­ного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответ­ный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхность бедра. В процессе исследования суставов обращают внимание и на на­личие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются ос­торожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охва­тывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и указатель­ным). В случаях наличия в суставах активного воспалительного про­цесса при пальпации можно обнаружить также местное повышение температуры кожи над областью пораженных суставов. С этой це­лью прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные таким образом дан­ные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом. Если симметричный сустав также оказывается вовлечен­ным в патологический процесс, то результаты определения кожной температуры сравниваются с данными, полученными при исследо­вании температуры кожи над другими неизмененными суставами. С помощью сантиметровой ленты измеряют, кроме того, окруж­ность симметричных суставов, например, плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного. Большое значение в диагностике различных заболеваний суста­вов имеет определение объема активных и пассивных движений, со­вершаемых в различных суставах, выявление тугоподвижности, бо­левых ощущений при движении. При этом активные движения со­вершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведе­ние, приведение конечности) выполняются врачом при полном рас­слаблении мышц больного.

№ 7 Метод пальпации: способы пальпации, диагностическое значение метода Пальпация — клинический метод исследо­вания при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувст­вительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (темпера­туры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (раз­новидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых точек). Кроме того, применяется пальпация обеими руками (биману­альная пальпация), толчкообразная пальпация — для определения баллотирова­ния плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоп­лении в ней жидкости, надколенника — при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработанная В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая сколь­зящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит оп­ределенное тактильное ощущение у исследующего. Пальпацией пользуются для обнару­жения «голосового дрожания»; этот метод занимает определенное место в ди­агностике заболеваний легких и плевры. Огромную роль играет пальпация в диагностике заболеваний брюшной полости. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в акушерско-гинекологической и урологической практике. Для исследования лимфатических узлов пальпация остается первым незамени­мым методом.	№ 8 Правила, техника и диагностическое значение метода перкуссии Перкуссия— метод исследования внут­ренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуе­мого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Правила перкуссии. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкуссию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в положении лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул лицом к его спинке, голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию. В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми. Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение. Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой по­верхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько рас­ставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распро­странения колебаний, возникающих при перкуссии. Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендику­лярно поверхности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым. Пер­куторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать па­раллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового вос­приятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку гра­ницы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука. Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных уча­стках тела (например, грудной клетки) больного. Техника перкуссии. При опосредованной перкуссии выстукивание производят моло­точком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу. При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончи­ка указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того что­бы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край сред­него пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. При перкуссии в зависимости от поставленных целей наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую (пороговую). Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте — высокий и низкий; по оттенку звука — тимпанический, нетимпани-ческий и звук с металлическим оттенком.	№ 9 Правила, техника и диагностическое значение метода аускультации Аускультация — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, свя­занных с их деятельностью. Правила и техника аускультации. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в постели — в зависи­мости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелоболь­ных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно повора­чивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушива­ния над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окруж­ностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стето­скопа, вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами. Во время исследования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного. Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять. Значение аускультации. Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для иссле­дования легких, сердца и сосудов, а также при определении артериального давления по способу Короткова, распознавания артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шу­ма трения брюшины, шума при сужении кишечника), а также суставов (шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов).
№ 10 Осмотр грудной клетки. Значение его для диагностики При отсутствии противопоказаний осмотр грудной клетки про­водится в положении больного стоя или сидя. Прежде всего оцени­вается форма грудной клетки. При этом обращают внимание на соот­ношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, вы­раженность надключичных ямок, величину эпигастрального угла, направление ребер в боковых отделах грудной клетки и т.д. Отмечают наличие возможных деформаций грудной клетки, обус­ловливающих часто те или иные варианты искривления позвоноч­ника. При характеристике симметричности грудной клетки обращают внимание на изменение ее объема (выбухание или, наоборот, упло­щение правой или левой половин), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет). Обязательно отмечают, одина­ково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на од­ном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позво­ночнику. При осмотре определяют также, одинаково ли правая и левая по­ловины грудной клетки участвуют в акте дыхания. При этом син­хронность движения половин грудной клетки легче оценить в том случае, если положить свои ладони на симметричные участки груд­ной клетки спереди и сзади и следить уже дальше за движением ки­стей своих рук. Выявляют возможное участие в акте дыхания вспомогательных мышц (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, большой и малой грудной), которое, например, бывает заметно при приступе бронхиальной астмы. Характеризуют тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диаф-рагмальный) или смешанный, отмечая его соответствие полу больного (грудной тип дыхания — у женщин, брюшной — у мужчин). Частоту дыхания (число дыханий в минуту) подсчитывают неза­метно для больного. Для этого свою руку кладут на эпигастральную область пациента и следят за движением руки во время вдоха и вы­доха. Можно также вначале определить частоту пульса на лучевой артерии, а затем, не отрывая руки, подсчитать частоту дыхания, не­заметно фиксируя взгляд на дыхательных движениях грудной клетки больного. При оценке дыхания обращают внимание на его глубину. Определяя равномерность интервалов между отдельными дыха­тельными движениями, характеризуют ритм дыхания, выявляя возможные изменения правильного ритма дыхания. После оценки частоты, глубины и ритма дыхания измеряют ок­ружность грудной клетки и ее максимальную дыхательную экскурсию. Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лен­той, располагая ее сзади на уровне углов лопаток, а спереди — на уровне IV ребер. При этом больной вначале поднимает руки, а после накладывания сантиметровой ленты на грудную клетку — опускает их. Измерив окружность грудной клетки при спокойном дыхании, предлагают больному сделать максимально глубокий вдох, отмечая при этом новые показатели окружности грудной клетки. Затем боль­ной делает максимально глубокий выдох, во время которого также фиксируют результаты измерения. Разница показателей окружности грудной клетки при максимальном вдохе и максимальном выдохе составит максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки.	№ 11 Методика и диагностическое значение пальпации грудной клетки и определения голосового дрожания Пальпацию как метод исследования применяют для уточнения некоторых дан­ных, отмеченных при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной или разлитой болезненности грудной клетки, исследования ее эластичности (резистентности), определения голосового дрожа­ния, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости. Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины груд­ной клетки. При таком положении рук можно проследить и дыхательную экс­курсию, и отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Пальпа­цией определяют и ширину эпигастрального угла. При этом ладон­ные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток. Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и ее распространение. Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных про­межутков. Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на по­верхность грудной клетки — голосового дрожания. С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат звук «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низ­ким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по стол­бу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Голосовое дрожание можно определять и одной рукой, накладывая ладонь симметрично сначала на одну сторону грудной клетки, затем на другую.	№ 12 Определение дыхательной экскурсии грудной клетки. Значение её для диагностики и причины, вызывающие изменение дыхательной экскурсии грудной клетки После оценки частоты, глубины и ритма дыхания измеряют ок­ружность грудной клетки и ее максимальную дыхательную экскурсию. Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лен­той, располагая ее сзади на уровне углов лопаток, а спереди — на уровне IV ребер. При этом больной вначале поднимает руки, а после накладывания сантиметровой ленты на грудную клетку — опускает их. Измерив окружность грудной клетки при спокойном дыхании, предлагают больному сделать максимально глубокий вдох, отмечая при этом новые показатели окружности грудной клетки. Затем боль­ной делает максимально глубокий выдох, во время которого также фиксируют результаты измерения. Разница показателей окружности грудной клетки при максимальном вдохе и максимальном выдохе составит максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки.