заболевания в стадии декомпенсации, оперативные вмешательства в родах, стремительные и затянувшиеся роды, длительный (более 18 ч) безводный промежуток в родах, разрывы или разрезы промежности, недоношенность и незрелость новорожденного, длительная внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия плода IIIII степени, внутричерепная и другие виды родовых травм, асфиксия плода при рождении, аномалии развития и уродства внутренних органов, гемолитическая болезнь новорожденного.

Перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется дежурным акушером-гинекологом и неонатологом через 2 ч после родов и осмотра новорожденного. Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в 1-е сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, учит ее пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр или (по его назначению) медицинская сестра. Кормление новорожденных детей, их докорм осуществляются под контролем медицинской сестры.

Сцеживание грудного молока у матери, его пастеризацию организует и контролирует специально выделенная медицинская сестра.

Приказам № 808н от 2 октября 2009 г утверждено положение от организации деятельности перинатального центра.

Первичный туалет новорожденного

Индивидуальный комплект для новорожденного в родильном доме включает: одеяло, 3 пеленки, стерильный набор для первичной обработки новорожденного (2 зажима Кохера, пластиковый зажим для пуповинной культи, шелковую лигатуру, марлевые салфетки, палочки с ватой для обработки пуповины, пипетки и ватные шарики для обработки глаз, бумажную ленту для измерения длины тела, окружности головы и груди, клеенчатые браслеты для записи информации о новорожденном, баллон или катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей).

При рождении головки у ребенка, с факторами риска рождения в асфиксии, производят отсасывание слизи из полости рта. В остальных случаях санация верхних

412

дыхательных путей производиться после пересечения пуповины и помещения новорожденного на реанимационный столик.

Перевязку пуповины осуществляют в два этапа. Первый этап

– пересечение пуповины. В течение первых 15 секунд после рождения на пуповину накладывают два зажима Кохера (первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй – на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между зажимами обрабатывают 96% раствором спирта (0,5% спиртовым раствором

хлоргексидина) и пересекают. Остаток пуповины протирают спиртом, отжимают пальцами. При вторичной обработке – наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток осуществляют на расстоянии 0,5-1,0 см от пупочного кольца. На расстоянии 1,5 см от места наложения зажима пуповинную

культю пересекают, а ее срез обрабатывают 5% раствором калия перманганата, а затем накладывают стерильную марлевую повязку. Однако, если в дальнейшем предполагается проведение катетеризации пупочной вены (при резусотрицательной крови матери или изосенсибилизации ее по системе АВ0, при низкой массе тела младенца при рождении, при тяжелом состоянии новорожденных), а также при объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение пластикового зажима, на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру.

Для удаления избыточной первородной смазки используют стерильное растительное масло из индивидуального флакона разового пользования.

После того, как младенца обсушили, здорового ребенка следует прикрыть теплой пеленкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15–30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора 2% нитрата серебра или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20% (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок

413

однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли (Приказ МЗ РФ №149 от 05.05.2000 г.)

Девочкам для профилактики гонореи в родильном зале в половую щель закапывают однократно 1 каплю 2% раствора нитрата серебра или 20% сульфацила натрия по одной капле трехкратно с интервалом 10 минут. Браслетки с информацией о ребенке закрепляют на запястьях ребенка.

Перевод из родзала в детское отделение осуществляют через 1 час после рождения.

Начиная с родзала и далее все медицинские манипуляции с новорожденным проводятся после получения письменного информированного согласия матери.

Уход за новорожденными детьми

Для здорового новорожденного ребенка очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования наряду со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех систем организма.

Новорожденному ребенку, исходя из его состояния здоровья, можно назначать режим «свободного вскармливания», который предполагает кормление «по требованию ребенка». При таком режиме мать кормит ребенка исключительно грудным молоком по требованию, днём и ночью, не менее 8–10 раз в сутки и чаще (в том числе и в ночное время). Интервал между кормлениями при этом должен составлять не более 5 часов.

Ребенок может требовать, чтобы его кормили в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Если младенец самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что он получил «заднее» молоко. Если новорожденный отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, значит, он сыт.

При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением; его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев – в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и т.д.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается

414

достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления (от 6-8 до 10-12 раз в сутки), обычно без ночного перерыва.

Ко времени выписки новорожденного из роддома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка.

Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 300), головной конец матраца слегка приподнимается – под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло. Но ни в коем случае не под голову младенца!

Температура в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 0С, для недоношенного или ребенка с гипотрофией

– 23-24 0С. Проветривать комнату следует через каждые 3 часа по 1020 минут в любое время года.

Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены:

-ванночка для купания, миска для умывания и тазик для подмывания ребенка, кувшин для воды, при отсутствии централизованной подачи горячей воды – термос;

-три градусника: для измерения температуры тела, воздуха, воды;

-резиновые баллончики: один для очистительной клизмы, другой – для очистки носовых ходов от слизи и корочек;

-газоотводная трубка;

-две кастрюли: одна для кипячения сосок, другая - для кипячения бутылочек;

-3-5 бутылочек с делениями (в случае искусственного вскармливания), чашечка и ложка (при докармливании сцеженным молоком);

-стеклянные банки с крышками для стерильной ваты, сосок, ложечки;

-емкость для сбора грязного белья.

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета мать должна иметь:

- детский крем (в случае использования разовых подгузников фабричного производства необходим защитный крем под подгузник) или прокипяченное, а затем процеженное растительное масло, или детскую присыпку;

415

-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого;

-детское мыло или гель для мытья с 1-го дня жизни;

-разовые салфетки для ухода за лицом и телом или жидкость, очищающая для новорожденных;

-ножницы, пипетки (для носа и глаз);

-4-6 детских простыней;

-3 пододеяльника;

-2 тонких и одно теплое одеяло;

-20 тонких пеленок размером 100 100 см;

-10 фланелевых пеленок;

-25-30 подгузников размером 60 65 см из марли или выношенной х/б ткани или разовые подгузники фабричного производства соответствующего размера;

-10-12 распашонок, из них 6-8 хлопчатобумажных, 4-6 фланелевых;

-2-3 чепчика или косынки.

Новорожденному необходим ежедневный туалет.

Обработку пупочной ранки необходимо проводить до полной ее эпителизации.

В акушерском стационаре или детском отделении туалет пупочной ранки проводят неонатолог (педиатр) или медсестра. Дома пупочную ранку обрабатывает мать ребенка, предварительно помыв руки с мылом под проточной водой, туалет пупочной ранки осуществляют 2 раза в сутки (при проведении утреннего туалета новорожденного и после вечернего купания).

Пинцетом со стерильным ватным шариком (стерильными ватными палочками) или марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, очищается дно пупочной ранки (при химических ожогах пупочной ранки перекись водорода следует заменить 0,02% раствором фурациллина), необходимо удалить корочки со дна и краев ранки. После подсушивания сухим ватным шариком пупочная ранка смазывается 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (на дому), 95% этиловым спиртом и 5% раствором калия перманганата (в акушерском стационаре), не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с 5-10% NaCl или 25% MgSO4.

При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др.) последующий туалет пупочной ранки не проводится и после выписки новорожденного.

Обработка кожи

416

Опрелости (пеленочный дерматит) чаще возникают при нарушении ухода в области ягодиц, половых органов, нижней части живота, в естественных складках. степень характеризуется покраснением кожи; степень - яркая краснота с эрозиями; степень - сливающиеся эрозии, язвочки.

Лечебно-профилактические мероприятия при опрелостях включают: 1) предотвращение контакта кожи с выделениями ребенка (моча, кал); 2) устранение механических факторов (трение); 3) уменьшение воздействия физических факторов (влага); 4) исключение применения в уходе за кожей раздражающих и сенсибилизирующих веществ.

При степени опрелости ребенка ежедневно купают в кипяченой воде (36-37 °С) с добавлением раствора калия перманганата (1:10000), 1% раствором танина, с отваром цветов ромашки, травы череды, крахмала (100-150 г на ванночку), липового цвета, дубовой коры (в неонатальном периоде не применяют), чистотела (кроме новорожденных младенцев). Длительность ванны 5-7 минут. После ванны кожу промокают досуха, затем складки кожи в местах ее трения, а также за ушами обрабатывают прокипяченным растительным маслом, детским кремом, мазью, содержащей дексапантенол (Д- пантенол, бепантен и др.), или припудривают присыпками (тальк с цинком, детская).

При посещении поликлиники и во время ночного сна рекомендуют подгузники фабричного производства. Лучше использовать подгузники с повышенной поглощающей способностью и доступом воздуха (Pampers Baby Dry Extra, Дышащие Pampers Premiums).

При степени опрелостей показаны локальные воздушные ванны продолжительностью вначале 10-15 минут, а затем 20-25 мин 2-3 раза в день. Участки опрелостей можно обрабатывать феном в течение 3-5 минут 3-5 раз в день, ультрафиолетовыми лучами. При мацерации не следует применять маслянистые вещества. Обработка эрозий проводится 1% водным раствором анилиновых красителей или болтушкой, содержащей оксид цинка. Показаны влажные примочки с 1-2% раствором танина, 0,25% раствора азотнокислого серебра, 0,5% раствора резорцина каждые 2 часа в течение 10-15 минут. Обязательны лечебные ванны с отварами трав или калием перманганатом.

При степени опрелостей дополнительно используют цинковую мазь, облепиховое масло, мази (гели) Солкосерил, Деситин, Драполен.

Ежедневный туалет новорожденных проводится утром, и включает умывание, промывание глаз, туалет носа, обработку пуповинного остатка или туалет пупочной ранки (см. «обработка

417

пупочной ранки»), подмывание. Слизистая полости рта нуждается в обработке лишь при появлении у младенца стоматита.

Младенца 1-го месяца жизни следует умывать кипяченой водой (32-34 °С) 2-3 раза в день.

Глаза ребенка обрабатываются двумя стерильными ватными шариками (марлевыми салфетками), смоченными физиологическим раствором хлорида натрия, 0,02% раствором фурациллина, кипяченой водой, отваром ромашки, спитым чаем. Протирают глаза от наружного угла к переносице, для каждого глаза используют свою салфетку. В связи с опасностью ожогов глаз кристаллами марганца не следует рекомендовать при проведении туалета глаз новорожденному на дому использование 0,5% (слабо-розового) раствора KMnO4. Недопустимо применение грудного молока матери для обработки глаз.

Носовые ходы прочищают по отдельности при наличии сухих корочек в носу с помощью гибких ватных жгутиков, смоченных в простерилизованном растительном масле или грудном молоке матери. Ватный фитилек вводится вращательными движениями на 1-1,5 см вглубь носового хода, удаляется также с помощью вращательных движений.

Подмывание ребенка проводится теплой проточной водой с использованием детского мыла. Подмывание производится в направлении от половых органов к заднему проходу. После подмывания кожу следует промокнуть, затем смазать кожные складки детским кремом или простерилизованным растительным маслом. Подмывание проводят во время утреннего туалета, после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, а также перед каждым кормлением. При отсутствии возможности подмыть ребенка (в поликлинике, на прогулке) можно пользоваться влажными салфетками для детей.

Культю пуповины с наложенным на нее пластиковым одноразовым зажимом вначале обрабатывают 70% этиловым спиртом, а затем 5% раствором калия перманганата. Культя пуповины высыхает и мумифицируется без повязок, перевязывания или бандажей. Если пуповинный остаток «сочный», плохо мумифицируется, то в первые дни врач накладывает у основания пуповинной культи дополнительную шелковую лигатуру, а медсестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором 5% раствором KMnO4. В случае загрязнения пуповинный остаток промывают чистой водой и высушивается стерильной ватой или марлей. Применение для обработки пуповины препаратов йода недопустимо.

418