270 |
Тема 11 |
6.5. Клиническая картина
Клинические проявления ИЭ чрезвычайно разнообразны и варьи руют от картины сепсиса до малосимптомнога течения. Клиническое течение ИЭ определяется четырьмя факторами:
•постоянная бактериемия с развитием общевоспалительных про
явлений, интоксикации и метастатического распространения
микроорганизмов;
•местная инвазия микроорганизмов вокруг клапана с формирова
нием внутрисердечных осложнений;
•септическая или неинфицированная эмболия любого органа;
•циркуляция иммунных комплексов с иммунным поражением
органов.
Клиническая картина ИЭ складывается из ряда синдромов.
•Синдром воспалительных изменений и септицемии: лихорадка с
ознобами, геморрагические высыпания, неспецифические остро фазовые показатели, положительная гемокультура возбудителя.
•Интоксикационный синдром: общая слабость, повьнненная потли
вость, миалгии и артралгии, головные боли, снижение аппетита,
бледность кожных покровов с желтушным оттенком, похудание,
деформация дистальных фаланг пальцев кистей и ногтей по типу
<<барабанных палочеК>> и <<часовых стекол>>.
•Синдром клапанных поражсний: формирование nорока сердца, выявление вегетации на клапанах при ЭхоКГ, прогрессирующая
дилатация камер сердца с развитием сердечной недостаточнос
ти, резнетентной к лечению, появление нарушений сердечного
ритма.
•Синдром тромбоэмболических осложнений: очаговый нефрит, инфаркты миокарда, селезенки, кишечника, головного мозга,
легкого, тромбеэмболия в сетуатку глаза, в сосуды нижних конечностей с развитием гангрены пальца, конечности и т. д.
•Синдром иммунных нарушений: диффузный гломерулонефрит,
миокардит, гепатит, васкулит, артрит, спленомегалия, выявление
в крови циркулируюJцих иммунных комплексов, специфических
антител, ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемии.
6.6. Физическое обследование
Результаты физического обследования зависят от наличия и сте
пени выраженности тех или иных синдромов ИЭ. На II этапе диа гностического поиска при обследовании пациента с подозрением на
272 |
Тема 11 |
-особенности вегетаций: крупные размеры более 10 мм, под вижность (мобильность) вегетаций, низкая плотность вегета ций по данным ЭхоКГ;
-локализация вегетаций: ИЭ натинного митральнога клапана
сопряжен с большим риском эмболических осложнений по сравнению с ИЭ нативного аортального клапана.
Наиболее частой локализацией тромбаэмболий при ИЭ считаются
артерии почек, селезенки, головного мозга и коронарные артерии.
Симптомами этого осложнения ИЭ могут быть:
•инфаркт почки с болями в боковых отделах живота, гематурией, АГ и острой почечной недостаточностью;
•инфаркт селезенки с болями в левом подреберье, иногда с рвотой
ишумом трения брюшины над селезенкой;
•инфаркт головного мозга или миокарда.
•Помимо этого, выявляются тромбеэмболии сосудов кожи, конеч
ностей, кишечника с явлениями гангрены.
•Тромбеэмболия ветвей легочной артерии развивается при лока лизации ИЭ на клапанах правых отделов сердца и проявляется
болями в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем, ЭКГ-при
знаками перегрузки правых отделов сердца и последующим раз
витием симптомов инфарктной пневмонии.
б.7. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Анализы крови позволяют выявить общевоспалительные сим птомы (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, диспротеинемия с увеличениемаг и у-глобули нов, повышение СРБ), анемию, иммунные нарушения (ревматоидный фактор, увеличение количества циркулирующих иммунных комплек
сов, снижение титра комплемента, возможна ложноположительная
реакция Вассермана).
2. ЭКГ позволяет выявить такие проявления ИЭ, как миокар дит, ИМ, которые могут сопровождаться различными нарушениями ритма и проводимости. Распространение инфекции вокруг аорталь
ного клапана может приводить к нарушениям проводимости на уров
не верхней части межжелудочковой перегородки, а при локализации
процесса вокруг митрального клапанана уровне АВ-узла или прок
симальных отделов ножек пучка Гиса.
3. Трансторакальная ЭхоКГ показана всем пациентам с подозре нием на ИЭ. Однако эта методика недостаточно чувствительна при
