ЛЕКЦИЯ 1 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
.
По данным ВОЗ на Земле существует огромный резервуар, каждый десятый житель планеты заражен, 10-15% инфицированных заболевает туберкулезом легких.
3,5 млн. ежегодно заболевают (выявленных).
20 млн. болеют заразными формами, 1 человек за год заражает 5-10 чел.
1,5 млн. умирают от туберкулеза (тбк).
2/3 больных тбк.- Азия, Африка, Южная Америка.
Жданов: Туберкулез возник на начальных этапах развития человеческого общества, тбк - древняя болезнь.
Лемон, Моллисон: поражение позвоночника тбк у людей, живших в эпоху палеолита.
Франция: обнаружено захоронение эпохи неолита, в 3,5% всех захоронений выявлен тбк.
Возле города Гейдельберга в Германии – труп человека, умершего 5 тыс. лет назад – тяжелая степень поражения тбк.
В древнем Египте: поражения позвоночника, костей, легких (у мумифицированных фараонов), на рисунках в гробницах – особенности характерные для больных тбк легких.гоша
Литературные источники:
750г. до н.э. Гомер, Геродот: кровохарканье, внезапные повышения температуры.
Гиппократ: эти болезни называет фиматами.
Авиценна: фтиза – название болезни, фтизиатрия – наука о тбк.
В России:
Злая сухотка, горбовая болезнь, немочь, вертлющий полосатик (поражение периферических узлов).
1680г. – по Лондону – из каждых 100 тыс. умирало от тбк. 700 чел.
1750г. – 900 чел. из каждых 100 тыс., что связано с повышением выявляемости больных тбк.
1850г. – Минская губерния – 47% больных тбк. быстро погибали.
1882г. – в Германии умирал каждый 7-ой чел. от тбк.
1914г. – Минск по количеству смертей от тбк. на третьем месте в Европе.
В 19-ом веке войны – 16млн., туберкулез – 32 млн. погибших.
1866г. – Пирогов - среди погибших у 52 чел. из 100 - активный тбк.
1913г. – болели активным тбк. 2500чел. на 100тыс.(по России).
ЗАКОНЫ ХАМУРАППИ (древний индийский народец).
1760г.до н.э. запрещалось больному тбк. вступать в брак со здоровым человеком.
В Китае – больных тбк. изолировали.
Аристотель – сказал, что вокруг больных имеются т. н. миазмы - подходить нельзя.
Фракасторо, Эдмюллер – эпидемиологические закономерности чахотки:
Вызывается невидимыми зародышами
Источник – больной человек
Самая заразная – мокрота
Высоко опасно место жительства этого человека
1670г. – Сильвиус де ля Барре обнаружил у умерших от чахотки изменения в органах в виде бугорков.
1689г. – Мартен описал более 14 форм легочного поражения тбк.
1819г. – Лаэнек впервые вводит понятие тбк. в зависимости от бугорка – туберкулезный процесс.
В России – бугорчатка.
Хар-ка воспалительных неспецифических заболеваний и тбк. легких, мысль о наличии тбк. каверны, о тяжелой форме тбк.- творожистой пневмонии.
1821г. – Кулеша - исследовал тбк.
1828г. – Сокольский - различные проявления тбк. у человека.
1843г. – обоснование экспериментального тбк.(пересаживание бугорков кролику).
1852г. – Пирогов - полное описание тбк. как заболевания.
1865г. – французский врач дает формулировку: тбк. вызывается микроорганизмом; тбк. – процесс специфического воспалительного заболевания;
тбк. – закономерности распространения: тюрьмы; монастыри; члены семей больного болеют чаще.
1882г. – Далгартен показывает своим близким микобактерии тбк.
1882г. – Кох опубликовал тщательное исследование тбк.
1886г. – Ивановский и Григорьев - исследователи в России.
Микобактерия туберкулеза – бацилла Коха.
От туберкулеза (тяжелого легочного кровотечения - фиброзно-кавернозный туберкулез) умерло много полезных и умных людей. Среди них: Мольер; Спиноза; Шопен; Шиллер; Чехов; Белинский; Кольцов; Леся Украинка; Богданович; Богушевич; Достоевский; Горький; Ланхгерганс; Лаенек; Богомолец……….
Туберкулез – заболевание, которое зависит от социально-экономических условий (но это не значит, что вышеперечисленные особы были бомжами).
В Варшаве в 1896г. – 14 тыс. больных; 8 тыс. - самые бедные слои общества.
Тбк. – участь людей живущих в подвале. В США заболеваемость некоторых групп населения в 50-70 раз больше обеспеченных людей. В Азии каждую минуту умирает 1 чел.; заболевают 4 человека.
В настоящее время:
43% всех больных - Юго-Западная Азия.
26% - Тихоокеанский район.
7% - Европа.
1993г. – ВОЗ: тбк.- глобальная болезнь, требующая экстренных мероприятий по защите населения.
Факторы:
Неполная выявляемость больных
Новые формы (лекарственно-зависимые формы тбк.) активного тбк..
ВИЧ-инфекция стимулирует развитие тбк.(на фоне тбк. – ВИЧ).
Рост миграции населения.
Войны, голодание, ухудшение медицинского обслуживания.
1910г. – первая Всероссийская лига борьбы с тбк. на собранные пожертвования (видимо добровольные) построила первую больницу для лечения больных тбк..
Боткин (в свое, прошу заметить, личное время) разработал основы лечения тбк.; лечение на Южном берегу Крыма; методы рационального питания для больных тбк.. Вышеупомянутый выявил единую этиологическую связь золотухи, плеврита и тбк., обосновал необходимость массового обследования на туберкулез.
Покровский: описал (в смысле на бумаге) тифоидную форму тбк.
Мечников: разработал иммунобиологическую теорию; теорию фагоцитоза; поил все поголовье населения кумысом. Кстати, вы знаете, что 1-ая Кумысопоительная здравница находится возле Самары (….ой Самара-городок….).
Пирогов открыл гигантские клетки Пирогова, которые мудак Ланхганс по пьяни у него свинтил и теперь они зовутся клетки Пирогова-Ланхганса. Пирогов описал клинические картины различных форм тбк.; выдвинул идею о вливании крови как методе лечения тбк.
Манносеин: изменения в организме часто возникают от вводимых п/туб. препаратов; нужно создавать благоприятные условия в районе проживания больного.
Остроумов поведал об бессимптомных формах, волнообразном течении тбк., свежих формах (клиника).
Захарьин – клиника туберкулезного инфильтрата; клинические признаки лечения тбк. каверны; диф. диагностика тбк.
Абрикосов – в организме больных часто возникают благоприятные формы тбк. каверны, дифференциальная диагностика тбк.
Зейдниц: для лечения нужно вводить воздух в плевральную полость.
Сапешко предложил манометр для измерения давления в плевральной полости.
После 1917г. бесплатная и общедоступная медицинская помощь (вонючий коммунизм) больным тбк.; спец. ночн. санаторий; дополнительные бесплатные пайки.
Этапы борьбы с туберкулезом в гребаном СССР:
1917-1928гг. п/туб диспансеры – в первую очередь; проф. работы – советы по оказанию соц. помощи; разрабатывается специальный комплекс по борьбе с тбк. животных.
1919г. – первая доцентура по тбк. в БГУ.
1925г. – внедрение вакцинации, ревакцинация.
1920г. – д. Сосновка - первый санаторий в БССР (гребаном). Первый институт туберкулеза. Право больным на дополнительную жилую площадь. До 14 лет запрещается работать. Охрана материнства и детства.
1928 – 1940гг. – создаются новые больницы, санатории. Метод хирургического лечения(торакотомия, торакопластика).
1941 – 1945гг. наблюдается массовое увеличение заболеваемости тбк..
1946 – 1959гг. Восстановление!!!!!! Стали думатьJ:)) С 1948г. – общая вакцинация новорожденных, массовая флюорография. Применение ПАСК, ГИНК, стрептомицина.
С 1955г. – химиопрофилактика.
С 1956г. – обязательная ревакцинация взрослых людей.
С 1956 по 1986гг. – расцвет противотуберкулезных мероприятий:
Много флюорографоф - массовое исследование населения; всем больным – дополнительная хата (клево, да); срок лечения – 12 месяцев (по решению ВТЭК - + 4 мес.).
1963г. – СЪЕЗД ФТИЗИАТРОВ (во пьянка была!).
В Минске в 1986г. насчитывалось 20 б-ных на 100 тыс..
С 1986г. (грустный год – в смысле Чернобыль) отказ от флюорографии, рост миграции, ухудшение медицинского обслуживания населения, нехватка вакцин, лекарств.
1990-19991гг. – барак развалился!!! (СССР в историю ногой под зад); экономический кризис; рост заболеваемости тбк. Надеемся на лучшее.
Основные показатели:
Показатель инфицированности – определяется в %,-отношение числа лиц с «+» на туберкулин, к числу обследованных(лица, вакцинированные БЦЖ исключаются).
Ежегодный риск инфицирования. Повторная проба с туберкулином одной и той же группе неинфицированных через год после первой пробы: 0,3-0,5% - благоприятные районы; 2,5-25% - в стране Лукашенко.
Заболеваемость – число вновь выявленных больных активным тбк. за год, отнесенных к среднегодовой численности населения. В долине Луковое горе – около 60 человек на 100 тыс..
Выявляемость – число вновь выявленных к числу обследованных(от 0,05%)
Болезненность – число всех больных активным тбк. к числу среднегодового населения с учетом прибывших, выбывших, умерших, выздоровевших.
Контингенты – отношение числа больных активным тбк. сост. на учете к концу года, к численности населения к концу года.
Поражаемость – число больных активным тбк. (выявл. путем тотального обследования населения на тбк.(95-98гг.)) к числу обследованных.
Смертность – число умерших от тбк. за год к среднегодовой численности населения.
Инвалидность: 1)первичная
2)вторичная
Первичная – число лиц впервые признанных инвалидами в этом году(на1 тыс., на 10 тыс. работающих). Страна Лукашения – 0,8%-0,9%; 1,34%-1,35% в деревне.
Вторичная – число лиц, которое было признанно инвалидами во время
переосвидетельствования. Растет оно.
ЛЕКЦИЯ №2 Тема: Микобактерия Туберкулеза
Виды:
1.Mic. tuberculosis – 92% заболевания тбк у человека
2.Mic. bovis – увеличение патогенности для крупного рогатого скота, кроликов, человека.
3. Mic. аvis –становится сапрофитом.
4. Mic. Mulcus, OVS (мышиный) – вариант бычьего, вызывает местное поражение у человека.
Переходные формы: африканская микобактерия - 1969г. выделена у человека из Африки.
Морфология: чаще палочка, измененной формы (нитевидные, извитые и тд.), длина 1-10мкм, толщина 0.2-0.6мкм -- размеры зависят от возраста и питательной среды.
Аэробы, растут на среде с увеличенным содержанием глюкозы. 2-3 недели – начало роста, только через 3 месяца можно выделить палочку. Эта палочка выделяет экзотоксин, размножается делением, но возможно почкование, делится через 14-18 часов. В организме располагается либо внутри - (медленно размножающиеся популяции), либо внеклеточно (быстро размножающиеся популяции). L-формы – рубцы, очаги реорганизации, инфильтраты. В кавернах – вегетативные формы – высокая вероятность заражения. В крови циркулируют 2-4 недели.
Строение.
Окружена незначительной микрокапсулой, за ней КС, затем ЦПМ. Микрокапсула – кислые мукополисахариды, фибриллярная структура, это полифункциональный органоид – рост, находятся факторы вирулентности.
КС – функция стабилизации и мех. защиты (10-15нм), по строению: полисахариды и пептиды, способна образовывать протопласты, сферопласты (разрушена КС). От КС зависят: токсичность, казеоз, иммунный ответ.
ЦПМ до 13нм, трехслойная, обеспечивает постоянство осмотического давления, участвует в делении, образует лизосомы.
Цитоплазма – находятся рибосомы, крахмал, гликоген, ферменты, АК, плазмиды, ядерные субстанции.
Компоненты.
АГ, биологические:
протеины тбк бактерии (туберкулопротеиды) до 56% сухой массы, это полный АГ, сильные аллергены, из них часто образуются др. вещества (туберкулин);
липиды до 10-40% - гаптены в организме человека становятся мощными АГ:
- Фракция церолипиды – отвечает за состояние бактерий, не воспринимает красители либо воспринимает избыточно. Для определения необходима карболовая кислота и подогрев.
Церолипиды + миколовая кислота – это соединение позволяет удерживать краситель в микобактерии тбк (Циль-Нильсон)
Фосфатиды – участвуют в образовании гранулемы в организме человека.
полисахариды 15%. Фактор, стимулирующий образование АТ в организме человека.
Свойства микобактерии тбк:
Высокая изменчивость.
Высокая устойчивость к внешним воздействиям.
Высокая изменчивость характеризуется:
А) полиморфизм
Б) плеоморфизм (увеличивается диапазон изменчивости) – изменчивость морфологическая, культуральная, биологическая.
Морфологическая: актиномиц., нити, фильтрующие формы. Через 6-12 недель палочка превращается в L-форму (повышение устойчивости к п/тбк препаратам), периодически превращается в палочку (заболевание).L-форма – шаровидное образование, размером от1 до 250мкм с резко сниженными обменными процессами, не захватывается макрофагом, либо разрушает его при попадании внутрь макрофага, способна индуцировать п/тбк иммунитет, способна изменять восриимчивость к окраске.
Культуральная: изменчивость характера роста. 2 вида колоний:
R-колонии: шероховатые; повышенная вирулентность.
S-колонии: гладкие; пониженная вирулентность.
Биологическая: способность изменять патогенность и вирулентность. Патогенность – способность жить и размножаться в организме человека. Вирулентность – характеризуется дозой попавших в организм микобактерий, интенсивностью их размножения, сроком длительности жизни человека, заразившегося тбк..
Выраженность характера вирулентности определяется по типу колоний, по СОR-фактору(определяется у высоко вирулентных штаммов), по типу химической р-ции, по каталазной активности(чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе(на морских поросятах).
Новый штамм.
С
табильная
вирулентность при размножении(вирулентность
снижена).
Незначительные изменения в организме человека(стойкий иммунитет).
Вакцинация БЦЖ.
Критерии устойчивости – тот максимальный уровень препарата(ПТП – противотуберкулезный препарат), при котором наблюдается рост микобактерий тбк. равный росту в контрольной пробирке.
Устойчивость:
Групповая
Перекрестная: этионамид, ПАСК, тион
Односторонняя: стрептомицин, канамицин, биомицин
Первичная лекарственная
Вторичная лекарственная
Феномен лекарств: в высоких дозах лекарства проявляют только статические св-ва.
Устойчивость микобактерий тбк. во внешней среде:
До 12 дней, до4 мес на предметах быта, книгах, в домашней пыли; в сыре и масле до 10 мес.; при воздействии УФ 2-3 мин.; прямые солнечные лучи – 2-3 часа; 5% р-р карболовой кислоты – 5 мин.; р-р лизола – 1 час.
Пути попадания:
Аэрогенный: воздушно-капельный и пылевой – 92-95%
Алиментарный: 5-6%
Внутриутробный
Трансфузионный
Контактный: через пораженную кожу, слизистые.
Атипичные микобактерии вызывают микобактериоз, сходный с тбк., но не лечится ПТП:
Патогенность атипичных микобактерий выше.
Потенциальная патогенность.
Сапрофиты: сходны с микобактериями тбк..
Группы атипичных микобактерий:
Фотохромогенные: на свету – желтый пигмент, растут медленно, высокая устойчивость к ПТП, содержатся в бассейнах, рыбе, почве. Примеры: Mic. cansasi, Mic. belli.
Названия не знаю, но на свету эта хрень образует оранжевый и красный пигмент, а в темноте – желтый.
Непигментные: бесцветные, близко стоят к птичьему виду возбудителя.
Быстро растущиеL специально для тупых: растут очень быстро, ну очень быстро.
Лекция №3
При первичном попадании микобактерий тбк. в организме человека возникают различные изменения. Эти изменения сохраняются в течение всей жизни. На их фоне на любом этапе жизни может возникнуть заболевание.
Факторы, лежащие в основе заболевания:
Макроорганизм: иммунная система, питание и т. д.
Микроорганизм: количество, путь проникновения.
Пути заражения: аэрогенный – 92%
В воздухоносные пути – защита осуществляется мукоцилиарной системой (бокаловидные клетки и реснитчатый эпителий)
Микобактерии задерживаются в верхних дыхательных путях, подвергаются действию факторов: лизоцим, пропердин, IgA, лейкоциты, макрофаги, лимфоциты(могут занести инфекцию в лимф. узлы).
Если нарушена целостность верних дыхательных путей (бронхиальный аппарат), то микобактерии быстро проникают в глубь тканей, развивается первичная бактериемия(1922г. Коннет), такое заражение происходит через поврежденные миндалины, слизистую ротовой полости(1927г.-вакцинация, 1929г.-первая вакцина в рот, к концу февраля все, кто получил вакцину поступили с тяжелой формой туберкулеза(ха-ха), сие было в граде Люблине) – доказательство легочной формы тбк.. 1952г. – Лебедева установила время нормальной бактериемии при различных путях заражения – 30 мин.
При массивной инвазии микобактериями, они проникают в нижние дыхательные пути, где поглощаются альвеолярными клетками, если последних много, то развивается бактериемия.
Из альвеол микобактерии могут самостоятельно внедряться в межальвеолярные ткани и по лимфатическим сосудам распространяться – бактериемия.
Особенности бактериемии:
Возможность к размножению микобактерии тбк..
Возможность к распространению микобактерии тбк..
Могут возникать очаги тбк. в различных органах.
Могут вызывать васкулиты
Длительность бактериемии от 4 до 6 недель. После исчезновения первичной бактериемии микобактерия сохраняется в лимфоузлах (при аэрогенном типе заражения – в лимфоузлах средостения). При этом может возникнуть туберкулезный бронхоаденит, мезаденит.
Парро обнаружил, что на месте первичного аффекта тбк. остается очаг Гона(в легких); из первичного аффекта тбк. распространяется на близ лежащие лимфатическую щель и лимфоузлы – первичный туберкулезный комплекс. Он чаще возникает у лиц, часто контактирующих с тбк., не привитых, ослабленных в момент заражения.
Морфология:
В течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова – муд. Ланхганса). Гигантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк. гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц – перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки.
Тбк. гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования.
Пути развития гранулемы:
Прогрессирование гранулемы
гнойное расплавление очага, накопление в гранулеме АТ, действие медиаторов, происходит разрушение вещества и на месте тбк процесса возникает тбк каверна.
При небольших тбк поражениях ткань может регенерировать (особенно в случаях сочетанного поражения: в одном органе прогрессирование, в другом регенерация).
Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности; в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные очаги (постпервичные очаги) – очаги Ашоффа, Пуля, Абрикосова. L-формы этих очагов через некоторое время начинают распространяться – повторно развивающийся тбк процесс (15-20%).
Патофизиология: три фазы развития процесса:
Латентного микробизма (предаллергический период) – длительность 3-5 недель; бактериемия, бурное размножение, рассеивание тбк, в л/у и л/тк неспецифические изменения не выражены. Вырабатываются АТ, клинически не проявляется. Течение тбк может остановиться.
Фаза иммунного ответа (фаза первичного тбк ответа с параспецифическими изменениями) – рассеян тбк., возникновение положительной реакции на туберкулин, различные параспецифические реакции – воспалительные, аллергические изменения в организме в виде гистио- и лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из МФ-реакций неспецифического воспаления и казеозного некроза. Развивается в лимфоузлах, лимфоидной ткани, коже, около сосудов. Могут быть очаговые и диффузные. Клиника: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Блефарит, коньюктивит, васкулиты.
Фаза локальных изменений – в одном из органов в бугорках развивается некроз (легкие, л/у, опорно-двигательная система) – все бугорки в других органах исчезают. Активный тбк. – процесс с некрозом. При регрессе процесса казеоз уплотняется, проникают соли Са, образуются очаги, вокруг которых фиброзная капсула.
Функциональные изменения со стороны внутренних органов:
Нервная система:
Нарушение коры головного мозга
Нарушение обмена в нейронах
Изменение водного баланса
Раздражительность, возбудимость
Парестезии
Признаки функционального поражения коры
Эндокринная система:
Надпочечники: уменьшение АД; понижение мышечного тонуса; адинамия
Гипофиз: синдром общего истощения, анорексия, аменоррея
Половые железы: понижение обмена; уменьшение сперматогенеза
Щитовидная железа: гипертиреоз; синдром гипотиреоза при прогрессировании болезни
Поджелудочная железа: уменьшение островков; гипоинсулинемия
Сердечно-сосудистая система:
Экссудативно-продуктивные интерстициальные миокардиты
Тахикардия
Лабильный пульс
Увеличение проницаемости сосудистой стенки
При дальнейшем прогрессировании – уменьшение АД; увеличение ритма; ЭКГ-дистрофические изменения; появление дополнительных тонов; гипертрофия правого сердца
Печень:
Нарушение углеводного и белкового обмена
Нарушение синтетической и дезинтоксикационной систем
Почки: нарушение фильтрации и реабсорбции.
ЖКТ:
Ахилия
Хронические энтероколиты
Мальдигестия
Мальабсорбция
Гомеостаз: гиповитаминозы, нарушение минерального обмена.
Патоморфоз, факторы влияющие: окружающая среда, характер питания, сопутствующая патология, старший возраст, лекарственные средства, социальный статус. Существует два вида патоморфоза: мнимый(ложный), истинный.
Истинный:
Изменение морфологической и клинической картины тбк., обусловленное приходящими факторами: тбк. + сахарный диабет; тбк. + хронический алкоголизм.
Действительное и стойкое изменение клиники болезни бывает:
-естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа).. индуцированный – терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован. Проявления: появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен фиброз, более быстрое разрешение фиброза, увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), тенденция к инкапсуляции – образованию туберкуломы, часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений часта реактивация тбк., изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте.
ЛЕКЦИЯ №4