Клетчаточные пространства головы и шеи / anatom2

100mat.ru - Стоматология On-Line: Операции при одонтогенных флегмонах Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах Т.Ф. Лаврова, В.Н. Грязнов, Н.В. Арчаков

Часть 2.

   Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы(Часть1) 3 Абсцессы и флегмоны лица, техника операций Флегмоны жевательного клетчаточного пространства Субмассетериальная флегмона Флегмона челюстно-крыловидного пространства Околочелюстная флегмона верхней челюсти Флегмона дна полости рта Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига) Флегмона подчелюстной области  Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства Заглоточный абсцесс  Абсцесс щечного жирового комка Гнойный паротит 4 Одонтогенный медиастинит 5 Рекомендуемая литература    

3.Абсцессы и флегмоны лица, техника операций

Рис. III 

Флегмоны лица 1 Флегмоны жевательно-челюстной щели 2 Флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства 3 Флегмона кры.ловидно-челюстной щели 4 Флегмона межкрыловидной щели 5 Флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства 6 Флегмона подвисочной ямки 7 Флегмона латеральной щели подъязычного клетчаточного пространства 8 Окологлоточная флегмона 9 Подчелюстная флегмона области шеи. Абсцессом - называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. 

Флегмоной- называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. 

Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. 

Аденофлегмоны-(осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах лица и головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств

.Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути.  

На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. 

При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

Флегмоны жевательного клетчаточного пространства

 Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться  латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 

1.жевательно-челюстной щели  (субмассетериальный абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

Техника операции. 

Голова больного повернута в противоположную сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см (рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее. 

Пути распространения субмассетериальной флегмоны.

 При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. III-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового комка. Воспалительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку. 

2. Флегмона челюстно-крыловидной щели (рис. III, 3 и 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства 

возникает как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

Техника операции

Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону.  Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

Опасности 

В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены.  Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

Пути распространения флегмоны челюстно-крыловидного  пространства.

 Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. III-5).  Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. III). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. III-9).

 В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

Околочелюстные флегмоны верхней челюсти

 возникают при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямы.

Техника операции

Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. 

Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

Пути распространения флегмоны области клыковой ямки.  

Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. III).

Флегмона дна полости рта

 развивается  вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшей частью, причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

Техника операции

При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5—2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). 

После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи.

 Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

Пути распространения флегмоны клетчатки дна полости рта. 

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III). 

Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. III).

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта,  "Ангина Людвига"

 представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. 

Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

Техника операции

Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см, проводят, так называемый, "воротниковый" разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

Пути распространения гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта

 не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. 

Флегмона поднижнечелюстной области (рис. III-9)

 возникает в результате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т.е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты). 

Техника операции

Голова больного откинута кзади и повернута в про­тивоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4—5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно опускаться на 0,5—1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, обследуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют. 

Пути распространения флегмоны поднижнечелюстной области

При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распространиться кверху по протоку подчелюстной железы в клетчаточное пространство дна полости рта, а из латеральной щели последнего - в окологлоточное клетчаточное пространство.

 Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства (рис.III-8) 

может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб­сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта. 

Техника операции

Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см (рис. IV-1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

Пути распространения окологлоточной флегмоны.

 Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может распространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

Заглоточный абсцесс

 чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

Техника операции

Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. 

Пути распространения заглоточного абсцесса. 

Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками. 

Абсцесс щечного жирового комка

 чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области. 

Техника операции

Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV—3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

Опасности . 

При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений сосудов, ветвей лицевого нерва и Стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

Пути распространения абсцесса щечного жирового комка.

 Кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, сзади - в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади - в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь - в клетчатку глубокой области лица.

Флегмона височной области

 чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как ослож­нение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III—2) или глубокий (рис. III—5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается разлитая флегмона, захватывающая всю клетчатку 

Техника операции. 

Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV—2). Рассекают кажу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют. 

Пути распространения флегмоны височной области.

 Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный процесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

Гнойный паротит

 может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюнно-каменная болезнь), но чаще развивается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы.

Техника операции

Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. IV—5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. 

Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют. При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3—4 см (рис. IV- 6 ). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют. 

Опасности .

 В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуля­ции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований. 

Пути распространения гнойно-воспалительного процесса при паротите.

 При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения 

Одонтогенный медиастинит

 является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу подчелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи по всему ее протяжению. Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом. 

Техника операции 

При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны — дно полости рта. При показаниях производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. IV—7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи также доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза. 

Опасности .

 При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захватить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рис. IV 

Разрезы при флегмонах лица и шеи  

 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА  1 Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. Медгиз. Л., 1956. 2. Евдокимов А. И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. «Медицина». М., 1972. 3. Елизаровский С. И., Калашников Р. Н. Оперативная .хирургия и топографическая анатомия. «Медицина». М., 1979.  4. Кованов В. В., Аникина Т. И.   Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. «Медицина». М., 1967. 5. Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии Медгиз. М., 1953 6. Попов Н. Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореферат докторской диссертации. Воронеж, 1971