Аускультация органов грудной клетки

Аускультацию (от лат. ascultatio-выслушивание) ребенка удобнее всего проводить, когда он находится в положении сидя, а самых маленьких, когда у них руки отведены в сторону. Положение больного ребенка при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии. Выслушивать ребенка лучше всего с помощь биаурикулярного (без мембраны) стетоскопа. Обычно проводят сравнительное выслушивание лёгких. При этом выслушиваются симметричные участки обоих лёгких: верхушки, передняя поверхность, боковые отделы, подмышечные впадины, паравертебральные линии, межлопаточное пространство. При аускультации обращается внимание, прежде всего на характер дыхания. Дыхание бывает:

- везикулярным (от лат. vesicular – надутый пузырь) -- является акустическим выражением тех колебаний альвеолярных перегородок, которые возникают при наполнении альвеол воздухом во время вдоха, поскольку вдох --активная фаза дыхания, интенсивность проникновения воздушной волны в лёгкие во время его значительно превышает силу воздушных колебаний во время выдоха, -- преимущественно пассивной фазы дыхания; звук возникающий при везикулярном дыхании можно сравнить со звуком издающимся при мягком произношении буквы “ф ”; соотношение вдох -- выдох 3:1;

• жестким -- (время вдоха равно времени полного выдоха или его половине;

• бронхиальным – сопровождающееся звуком, издаваемым при произношении буквы «х» (выдох продолжительнее вдоха).

Кроме соотношения длительности вдоха и выдоха, при оценке характера дыхания обращают внимание на его звучность и тембр. Различают обычное, ослабленное и усиленное дыхание. У детей первого года жизни в связи с поверхностным дыханием дыхательный шум кажется ослабленным. У здоровых детей в возрасте старше 1 года выслушивается усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, получившее название пуэрильного дыхания. Оно по тембру и характеру приближается к жесткому дыханию, но отличается от него распространенностью. Последнее выслушивается на отдельных участках, а пуэрильное дыхание прослушивается равномерно по всей поверхности.

Во время аускультации при патологии органов дыхания могут выслушиваться различные хрипы (ronchi) – дополнительные звуковые явления, наслаивающиеся на звуки дыхания иного характера.

Хрипы бывают:

- сухие (жужжащие, свистящие) – возникают при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов вследствие неравномерного их спазма, набухания слизистой бронхов, при наличии в бронхах вязкого, трудно перемещающегося секрета, который может образовывать в их просветах временные перемычки, звучащие как струна.

- влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые) – по звуку напоминают лопанье пузырька воздуха; их возникновение обусловлено наличием в просветах бронхов или в полостях легкого жидкого экссудата (абсцесс, каверна). Влажные хрипы в свою очередь подразделяются на мелко- (в мелких бронхах), средне- и крупнопузырчатые (в полостях). Хрипы, возникающие в бронхах более крупного калибра вследствие большой массы мелких бронхов и альвеолярной ткани, как и бронхиальное дыхание, до периферии не проводятся и не выслушиваются. Влажные хрипы разделяют также на звонкие и незвонкие. Первые при выслушивании ощущаются как лопанье пузырька воздуха как бы у самой ушной раковины, вторые как бы образуются в глубине лёгочной ткани. В основе механизма образования звонких и незвонких хрипов лежит резонанс, усиливающий звучание перемещения экссудата в просвете бронха. Резонатором же являются уплотнения легочной ткани расположенные вблизи, или стенки самого бронха. Поэтому звонкие влажные хрипы чаще возникают при воспалительном изменении бронхов, незвонкие – при не воспалительном характере секрета их просвета.

Своеобразное звуковое явление, подобное мелкому треску или хрусту (от лат. crepitus – треск), называемое крепитацией, она выслушивается только в фазу вдоха и хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Возникает при воспалении альвеолярной ткани, ателектазе легкого (физиологическом и патологическом), воспаление легкого (альвеолярной ткани) на определенной фазе развития проявляется образованием воспалительного инфильтрата в стенке альвеолы. Во время выдоха, когда альвеолярная ткань спадается, стенки альвеол склеиваются, а во время вдоха альвеолы раскрываются поступающей воздушной струей, в результате их стенки разлипаются, что и сопровождается своеобразным треском или хрустом.

При воспалительных изменениях в плевре, происходящих вследствие образования в ней выпотных изменений она делается неровной, шероховатой и поэтому при дыхательных экскурсиях легкого возникает трение висцерального и париетального листков плевры, в результате чего создаются своеобразные звуковые явления, называемые шумом трения плевры. Он может быть очень грубым и напоминать скрип сгибаемого или разгибаемого куска кожи, либо более нежным, а иногда похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. Чтобы их различить, нужно иметь в виду, что крепитация и мелкопузырчатые хрипы выслушиваются только на вдохе, а шум трения плевры и на вдохе, и на выдохе. Если стетоскопом несколько придавить к коже в месте выслушивания шума трения плевры, последний становится более отчетливым.

Необходимо отличать проводные хрипы, поступающие из верхних дыхательных путей, от хрипов, образующихся в легочной ткани. Первые хорошо выслушиваются над носом и ртом и проводятся в области лопаток, а также отростков грудных позвонков.

Нужно помнить, что у детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются с большим трудом в связи со слабой экскурсией грудной клетки. Звучность хрипов зависит и от особенностей патологического процесса в лёгких, поэтому при аускультации нужно обращать внимание на их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию — усиленное проведение дыхательного шума, обусловленное уплотнением легочной ткани. Для обнаружения этого явления сравнивают интенсивности звуков в правом межлопаточном пространстве, издаваемых ребенком при произношении слов “кис-кис”, “чашка чая”, и в других отделах легких. Если в последних выслушивается звук такой же силы, как и в правом межлопаточном пространстве, говорят о положительном симптоме бронхофонии.

На таком же механизме — усилении проведения звуков уплотненной легочной тканью — основаны симптомы Домбровской и Д'Эспина. Тоны сердца, выслушиваемые в правой аксиллярной области (в норме они практически не слышны), расценивают как положительный симптом Домбровской.

В случае уплотнения бронхиальных бифуркационных лимфоузлов выслушиваются шепотная речь и бронхиальное дыхание в промежутке между VII шейным и 4--5 грудными позвонками (по позвоночнику). Это свидетельствует о том, что симптом Д'Эспина положительный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр.

Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребёнка в постели, его реакции на врача. Дети с заболеваниями сердца в период компенсации или с нарушениями кровообращения лёгкой степени свободно передвигаются и занимают любое удобное для себя положение. При выраженной сердечной недостаточности они обычно лежат в постели с высоким изголовьем, на спине или на правом боку, иногда принимают почти полусидячее положение. Больные избегают положения на левом боку, так как при этом возникают неприятные ощущения со стороны сердца и усиливается одышка.

Большое значение имеет оценка физического развития. Его задержка (преимущественно отставание в массе) на первом году жизни наряду с другими причинами требует исключения врожденного порока сердца. Отставание в росте и массе у старших детей всегда свидетельствует о давности заболевания, о хроническом нарушении гемодинамики и трофики тканей.

При осмотре обращают внимание также на цвет кожных покровов, на наличие или отсутствие одышки, отёков, на характер пульсации сонных артерий, на степень набухание шейных вен. Врожденные пороки сердца с вено-артериальным сбросом крови проявляются общим цианозом, с нарушение кровообращения – периферическим, поскольку он обусловлен замедлением кровотока в тканях.

Пульсация сонных артерий («пляска каротид») бывает при недостаточности клапанов аорты. В таких случаях отмечается непроизвольное покачивание головой (симптом Мюссе), обусловленное резкой пульсацией сонных артерий на фоне перепадов максимального и минимального давления. Набухание и спадение яремных вен за время одного сердечного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы, называется венным пульсом. Если во время систолы яремные вены спадаются, значит венный пульс отрицательный, что свидетельствует об ускоренном оттоке крови из этих вен в правое предсердие в период систолы желудочков. Пульсация яремных вен, совпадающая по времени с систолой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трёхстворчатого клапана.

Отеки у детей, страдающих заболеваниями сердца, служат главным образом признаками недостаточности правого желудочка. Они появляются в наиболее отдалённых и низко располагающихся местах -- вначале у лодыжек и на стопах, обычно к вечеру после ходьбы, а к утру, после ночного отдыха исчезают. В дальнейшем отёки нарастают и локализуются на голенях, бёдрах, туловище, пояснице, половых органах, в полостях. У детей первых месяцев жизни, находящихся преимущественно в положении лёжа, отёки располагаются на спине и в пояснично-крестцовой области. Различают несколько степеней сердечных отёков. Причем скрытые отёки не обнаруживаются при осмотре и пальпации. Их выявляют путём взвешивания больного, наблюдения за его диурезом, с помощью специальных проб (например, Мак-Клюра-Олдрича). После надавливания пальцем на внутреннюю поверхность отёчной голени остается небольшая ямка, которая улавливаемая в основном на ощупь. Это явление называется пастозностью явные отеки хорошо видны, поскольку они вызывают дефигурацию суставов и тканей. После надавливания на них пальцем остается ясно видимая ямка. Массивные, распространенные отёки подкожно жировой клетчатки туловища и конечностей с одновременным скоплением жидкости в серозных полостях, называются анасаркой.

Осмотр области сердца позволяет выявить верхушечный и сердечный толчок и деформацию грудной клетки – сердечный горб.