Гінекологія

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН А. Спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструальну, статеву, дітородну, секреторну функції). Б. Основні методи обстеження всіх жінок при профілактичних оглядах. 1. Огляд зовнішніх статевих органів (огляд зовнішнього отвору січовивідного каналу, виявлення розміру бартолінієвих залоз, розміщення їх вихідних протоків, скеневих залоз, огляд промежини, анального отвору, присінку вагіни, виявлення опущення та випадіння стінок вагіни та матки, визначення стану м'язів тазового дна). 2. Дослідження за допомогою дзеркал (стан стінок вагіни, характер складчастості та колір слизової оболонки, розростання, пухлини склепінь та .шийки матки, розмір та форма — циліндрична або конічна, розриви, ерозії, дисплазія епітелію, характер виділень). 3. Вагінальне внутрішнє дослідження (ширина отвору вагіни, великі залози переддвір'я, стан промежини та м'язів тазового дна, січовивідний канал за ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість слизової оболонки, наявність рубців, стенозу, перегородки, інфільтрата, пухлини, глибина, симетрія, згладженість, вип'ячування, затвердіння, форма шийки матки, розмір, порушення цілостності, форма зовнішнього вічка, консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини). 4. Дворучне комбіноване вагінально-черевостінне дослідження (розмір матки, форма, положення — нахилення, перегиб, зміщення а горизонтальною та вертикальною віссю, болючість та рухливість матки, стан маточних труб, тонкі та м'які, звичайно не пропальповуються, їх область не болюча, яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла мигдалеподібної форми, розміром 3x4 см, досить рухливі та чутливі, зв'язки навколоматкової клітковини, сірозна оболонка матки, перемети її в нормі не пальпуються). В. Додаткові спеціальні методи дослідження. Ректальне дослідження (ректо-абдомінально-вагінальне). Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхідності визначення зв'язку пухлини черевної порожнини з статевими органами. Зондування матки показано при потребі вивчити прохідність шийкі матки, її довжину та конфігурацію, наявність в ній пухлин, перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків, підозра на вагітність, ракові виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча, перфорація, занесення інфекції. Біопсія: відокремлення та дослідження кусочка тканини з діагностичною метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпо-скопії та з найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біоптат беруть з ураженої ділянки шийки, але можна — з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем, рідше кінхотомом). Діагностичне вишкрібання слизової оболонки та порожнини матки, відокремлене діагностичне вишкрібання шийки та порожнини матки. •Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, на поліпоз слизової матки, ТБЦ ендометрію. Протипоказання: гостре і підгостре запалення матки та придатків, підслизова мірма, гонорейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання — один з видів біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Показання: підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання, які перебігають з утворення мексудата в ректально-матковому заглибленні, з наступним лабораторним дослідженням. Прицільна пункція пухлини при підозрі на пірсальпінкс та гідросальпінкс. Продування та промивання маткових труб, пертубація та гідротубація. Пертубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх просвіт речовини. Протипоказання: вагітність, гостре та підгостре захворювання, пухлини матки, придатків, патологічні кровотечі тощо. Лікарські засоби для гідротубації: новокаїн, антибіотики, лідаза, гідрокортизон. Рекомендується проводити на 10—13-й день менструального циклу. Ультразвукове дослідження. Протипоказання: пухлини матки та придатків, підозра на маткову та позаматкову вагітність, виявлення стану труб при гідротурбації та ін. Г. Рентгенологічні методи дослідження. ГІСТЕРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ (метросальпінгографія) — отримання контрастного зображення порожнини матки•та маткових труб за допомогою рентгенографії. Показання: патологічні процеси, що викликають зміни форми та розмірів матки (аномалії розвитку матки, пухлини). Виявлення прохідності маткових труб. Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та позаматкову), кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та придатків. Проводиться на 8—14-й, а ще краще — на 16—18-й день циклу. Контрастні речовини: йодоліпол, водний розчин діадону або сергозіна. Знімок роблять зразу після введення, через 15—20 хвилин та через 1 добу. ПНЕВМОПЕЛЬВІОГРАФІЯ — рентгенографія органів малого таза після введення газу в черевну порожнину. Показання: новоутворення матки та придатків з нечіткими контурами, пухлиноподібні та запальні захворювання, аномалії розвитку статевих органів та ін. Протипоказання: тяжкі захворювання органів кровообігу, бронхіальна астма, гострі запальні захворювання органів малого.таза, великі пухлини. Біоконт-растна инсвмопсльвіографія — пневмопельвіографія з одночасною мет-росальпінгографією. ЛІМФОГРАФІЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки, тіла матки та яєчників. Пряма лімфоґрафія базується на тому, що вражена метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контрастну речовину ( йодоліпол, міоділ), на ренгенограмі видно дефект наповнення. Непряма радіоізотопна лімфоґрафія — це підшкірне введення в перші міжпальцьові проміжки . Аи. При специфічному ураженні лімфовузлів штриховка їх при скенуванні не виражена. АНГІОГРАФІЯ — введення контрастної речовигіи в судини матки, сітка яких видна при ренгенографії. ВНУТРІШНЬОКІСТКОВА ФЛЕБОГРАФІЯ — введення водорозчинних контрастних речовин у губчату речовину надлобкових кісток та рентгенографія судин малого таза. Д. Ендоскопічні методи дослідження. КОЛЬПОСКОПІЯ — огляд шийки матки та слизової оболонки вагіни за допомогою кольпоскопа. Показання — патологічні процеси на шийці матки та вагіни. Розширена кольпоскопія — огляд після обробки шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою. ЦЕРВІКОСКОПІЯ — огляд шийки матки за допомогою спеціальних засобів — цервікоскопа через кольпоскоп. ПСТЕРОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки матки за допомогою гістероскопа. ЦИСТОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. ЛАПАРОСКОПІЯ — огляд органів черевної порожнини та малого таза за допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу передньої черевної стінки. Ж. Дослідження функціонального стану яєчників Феномен зіниці, феномен папороті, циклічні зміни базальної температури, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Патогістологічне дослідження ендометрію. Біологічні, хімічні дослідження крові, визначення гормонів у крові та сечі. Цитологічне дослідження мазків на атипові клітини. Посів виділень з статевих органів. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Під час збирання анамнезу слід звернути увагу на виявлення етіологічного фактора захворювання. При цьому необхідно з'ясувати: а) перенесені захворювання (туберкульоз, запалення легенів, грип, ангіна, апендицит тощо). б) зв'язок захворювання з професійними та виробничими чинниками; в) наявність патогенетичних факторів, які можуть призвести до розвитку запального процесу або до загострення скрито існуючої "дрімаючої" інфекції (травми, охолодження, фізичне перевтомлення, завелике фізіотерапевтичне' навантаження, крововтрата, нервово-нсихічне пригнічення та ін.); г) наявність безпліддя. Особливості перебіїу запальних захворювань зараз: зменшення кількості первинних параметритів та пельвіоперитонітів, збільшення випадків хронічних сальнінгоофоритів, тривалий перебіг хронічних аднек-сигів з частими загостреннями та порушеннями багатьох систем організму. Причина — зміна властивостей самого мікроорганізму внаслідок безсистемного застосування антибіотиків, а також імунних реакцій макроорганізму, посилення слідових реакцій в застійних спалахах збудження, наявність нейродистрофічних змін в організмі, прояви сенсибілізації та аутосенсибілізації організму, приєднання нової флори (хламідії, мікоплазми, віруси). При вивченні перебігу захворювання акцентують увагу на симптомах, які характерні для септичних захворювань. При дослідженні статевих органів звертають увагу студентів на наявність характерних вогнищ ураження (уретрит, скенсіт, вестибуліт, бартолініт, ендо-цервіцит, ендометрит, ураження придатків). Студентів слід також ознайомити з основними діагностичними методами дослідження хворих з запальними захворюваннями статевих органів: а) технікою взяття мазків з уретри, цервікального каналу, вапни; б) прицільною пункцією запального пухлиноподібного міхурного утворення тощо. У діагностиці запальних захворювань необхідно використати бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень, пунктатів для з'ясування гостроти процесу, ширше користуватися реакцією на СРБ, дифеніламіновою реакцією, виявляти диспротеінемію, визначати показники клітинного та гуморального імунітету, ступінь сенсибілізації. Звернути увагу на діагностику та лікувальну тактику при справжніх ерозіях шийки матки. Для лікування використовують ванночки з дезинфікуючими та протизапальними засобами, тампони з жировими емульсіями, вагінальні кульки. Для виключення предраку та раку шийки матки насамперед треба зробити кольпоскопію, цитологічне дослідження, у разі необхідності — біопсію з подальшим гістологічним заключенням. З метою диференціальної діагностики на даному занятті слід продемонструвати студентам різноманітні епітеліальні дисплалї шийки матки. При ектропіоні, деформації, старих розривах шийки матки можуть бути рекомендовані пластична операція, кріодеструкція, електроконізація. Слід зупинитися на особливостях перебігу та лікуванні» тріхомонадного кольпіту. При трихомонозі лікування складається з комплексу санітарно-гігієнічних заходів, загальної дії на організм та місцевих процедур, а також одночасною обстеження та лікування статевого партнера. Медикаментозні препарати: фліігіл, граміцидін-гліцерін, фуразолідон, уротропін-левоміцетін-борна кислота, трихопол (метронідазол). Найефективніший зараз фазіжин (тінідазол) — 2г на прийом. На даному занятті треба зупинитися на лікуванні вульновагінітів у дитячому віці. На другому занятті розглядаються класифікація запальних захворювань верхніх відділів жіночих статевих органів, діагностика, диференціальна діагностика та лікування цієї патології. Особливу увагу приділяють анамнезу, клінічному перебіїу захво- . рювання, результатам лабораторних досліджень. Розглядаються загальні принципи лікування хворих з гострими запальними захшіркшанями — комплексна антибактеріальна, дезінтоксікаційна, десенсибілізуюча терапія, симтоматичні засоби, вітаміни, фізмеїоди. Лікування хворих лише в стаціонарі здійснюється при мішкоподібних утвореннях придатків. Як в гострій, так і в хронічній стадії показано видалення вмісту шляхом прицільної пункції з наступним введенням антибіотиків. З метою стимуляції захисних сил організму використовують дробні гемотрансфузії, введення альбуміни та плазми (натнвної та антистафілококової), полібіолін, антистафілококовий.у-гло-булін, декаріс та ін. Для місцевого лікування при наявності інфільтративних процесів, при тазових флебітах, параметригах, аднекстуморах можна вводити у вагіну тампони такого складу: 10% розчин димексида 10,0 + мазь Вишневського. З цією самою метою можна використовувати суміш: гепарін 10 тис. од. +. но-шпа 4,0 + гідрокортизон 75 мг 10% димексид 50,0+10% етазол-натрію. Тампони вводять у вагіну на 6—8 годин. При розгляді патогенезу слід звернути увагу на відсутність ведучої ролі мікробного фактора в розвитку хронічного за-пальнога процесу. Зазначити, що основним принципом лікування є підвищення реактивності організму, посилення його імунобіологічних можливостей. Для лікування хронічних запальних процесів жіночих статевих органів слід рекомендувати комплексний метод, розроблений співробітниками кафедри, обгрунтувати використання кожного рекомендованого заходу. Необхідно зупинитися на показаннях та протипоказаннях до фізіотерапевтичного лікування, розглянути методи фізіотерапії, які використовуються з цією метою. Зазначити, що запальні процеси жіночих статевих органів можуть призвести до порушення менструальної функції, безпліддя, зупинитися на методах реабілітації. Для лікування запалення жіночих статевих органів поза загостренням можуть бути рекомендовані такі курорти: Любен-Великий, Одеса (Хаджибей, Куяльник), Євпаторія, Саки, Майнаки, Бердянськ, Слав'янськ, П'ятигорськ, Миргород. Фізіотерапевтичні методи: УЗД, електрофорез з Са, Си, новоіманіном. ГОНОРЕЯ ЖІНОК Гонорея, як і сечостатевий трихомоноз — венеричне захворювання, яке найчастіше виникає через якісні зміни властивостей гонокока, а також в зв'язку з тим, що хвора до обстеження нерідко приймає різноманітні антибактеріальні препарати, виявлення запального процесу утруднюється. Клінічна картина гонореї у жінок змінилася і внаслідок змішаної інфекції: приєднання трихомонад, вірусів, дріжджеподібних грибів та ін. Все зазначене обумовлює необхідність вивчення цієї інфекції з використанням сучасних бактеріологічних, культуральних та імунологічних методів. Профілактика та лікування гонорейних захворювань мають велике значення в медичному та соціальному відношенні, оскільки вони тісно переплітаються з такими проблемами, як шлюб, сім'я, статеве виховання. Гонорея — загальне інфекційне захворювання, яке викликається гонококом. При обговоренні питання про ультраструктуру гонокока слід звернути увагу на ту обставину, що при хронічній гонореї гонококи змінюють розмір та інтенсивність забарвлення. При лікуванні сульфаніламідами та антибіотиками в недостатній кількості утворюються Ь-форми. Вони мають розміри від пилоподібних утворень до еритроцита, найчастіше кулеподібної форми, інтенсивність забарвлення різноманітна. Ці форми нечутливі до тих препаратів, які викликали їх утворення. Ь-форми можуть розмножуватися не тільки поділом коками, а й брунькуванням. Гонококи розміщуються внутрішньоклітинне, всередині епітеліальних клітин та лейкоцитів. Важливе епідеміологічне значення має фагоцитоз гонокока трихомонадами, оскільки антибіотики не діють на гонококи всередині трихомонад. Лабораторна діагностика починається з бактеріоскопії, У всіх випадках, коли є підозра на гонорею використовують культуральний метод. Матеріал з уретри беруть петлею, з цервікального каналу — пінцетом. Слід розрізняти дві форми гонореї: а) свіжу - давністю захворю-вання до 2 міс; б) хронічну. Свіжа форма підрозділяється підгостру та торпідну. Торпідною (малосимптомною) гонореєю вважають Захворювання, коли при незначних клінічних проявах можна виявити гонококи. Під хронічною гонореєю слід розуміти мляво перебігаючі форми тривалістю понад 2 міс чи з невстановленим початком. Можливе загострення хронічного процесу. Необхідно звернути увагу на те, що гонорея у жінок зараз проходить як мікст-інфекція, актуальною є проблема приєднання до гонореї трихомоніазу (70 — 80%). При цих формах процес розвивається у верхніх відділах та клінічно перебігає більш ускладнено. Реєструється сумісна гонорейно-стафілококова, гонорейно-колібацилярна, гонорейно-хламідіазна та найчастіше — кандідозна інфекції. У 36% жінок реєструється гонорея та сифіліс. Такі випадки змінюють клінічний перебіг, ускладнюють діагностику та лікування. Для гонореї жінок характерна багатовогнищеві ураження. У клініці гонорея класифікується на Г.нижнього відділу- (уретріт, парауретріт, бартолініт, цервіцит, проктіт) та гонорею верхнього відділу статевих органів (ендометрит, метроендометрит, аднексит, пельвіоперитоніт, перитоніт). Метастатична гонорея — артрит, полісерозіти, ендокардіти. При обговоренні шляхів інфікування слід підкреслити, що основний шлях — статевий, побутовий дуже рідкий При специфічному запальному процесі для встановлення правильного діагнозу необхідна єдина схема дослідження: з анамнезу слід виявити строки розвитку захворювання після початку статевого життя чи випадкового статевого зв'язку, характер виділень, підвищення температури тіла, появу порушень менструального циклу, а також перенесені запальні захворювання, провести огляд вульви, присінку вагіни, уретри, парауретральних ходів, вестибулярних залоз та устя їх вивідних проток. Вагіну та шийку матки оглядають за допомогою дзеркал._При цьому проводиться забір матеріала для бактеріоскопії, потім — бімануальне дослідження (черевностіночно-вагінальне) та дослідження прямої кишки. Методи провокації базуються на подразненні тканин з метою ви-явлення інфекції у схованих вогнищах: 1) хімічний — змазування уретри 1—2% розчином нітрату срібла, цервікального каналу — 2 — 5% розчином нітрату срібла, прямої кишки — 1 % розчином Люголя; 2) біологічний — внутрішньом'язово гоновакцина 500 млн мікробних тіл, можна вводити вакцину з пірогеналом (200 МПД), в умовах стаціонара регіонарно — в підслизовий шар шийки матки 100 мл мікробних тіл; 3) термічний — прогрівання щоденно, 3 дні послідовно 30-40-50 млн мікробних тіл. Виділення для дослідження брати кожен день після прогрівання; 4) фізіологічний — менструальні дні; 5) найкращими є комбіновані провокаці. В один день проводять хімічну, біологічну та термічну провокацію, мазки беруть з усіх вогнищ через 24—48—72 години. Діагноз правомочний лише після виявлення гонокока. При розгляді клінічного перебігу запального процесу гонококової етіології слід зупинитися на вульвїтах,. вестибулітах, уретритах, пара-уретритах, запаленнях великих вестибулярних залоз, вагінітах, запаленнях шийки матки. Слід звернути увагу на те, що у дорослої жінки при наявності багатошарового плоского епітелію вагінальної стінки та кислого середовища вмісту вапни умови для розвитку гонорейної інфекції несприятливі. Справжній гонорейний вагініт починається у вагітних, під час менопаузи та у дівчат. Особливості клінічного перебігу висхідної гонореї полягають в тому, що їй передує менструація (33-79%), супроводжують пологи, вишкрібання, внутрішньоматкова контрацепція. Перебіг її може бути гострим, але дуже часто торпідним, асимптомним. При розгляді клінічних проявів слід зупинитися на клініці ендометріту та ен-доміометріту, сальпінгоофоріту, перітоніту. Екстрагенітальна гонорея: гонорея прямої кишки, гонорейний сто-матіт, гонорея ока, урофарінгеальна гонорея, цистіт. Гонорейні проктити звичайно збігаються у жінок з ураженням сечостатевих органів та розвиваються вторинно внаслідок затікання гною із статевих шляхів. Симптоми — печіння, тенезми, печіння та свербіж в задньому проході, гіперемія навколо ануса, набряклість складок та гнійні виділення. Гонорейний стоматіт може траплятися й у новонароджених в зв'язку З інфікуванням при проходженні пологовими шляхами. Гонорея ока також спостерігається у новонароджених, дорослі уражуються при недодержанні правил особистої гігієни. У новонароджених уражуються обидва ока. Клініка проявляється через 3—4 дні після пологів. Метастатичні форми гонореї Гонококовий сепсіс розвивається при зниженому опорі організму та підвищеній вірулентності гонокока, частіше — при млявому чи хронічному перебігу процеса. На шкірі з'являються висипи у вигляді папул, які схильні до пустулізації з геморагічним компонентом. Стан хворих значно порушений, температура тіла підвищена, селезінка та печінка збільшені, в крові — лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Для сепсісу характерні ураження суглобів та виразковий ендокардіт. Діагноз гоно-сепсісу встановлюють при наявності клінічних даних та виявленні гонококів у крові. З метастатичних форм слід зазначити гонорейний артрит, неврит. Гонорея та вагітність Згідно з існуючим у нашій країні положенням жінку під час вагітності треба досліджувати 2 рази, а якщо є показання, то й частіше. Для кращого виявлення необхідно досліджувати всі вогнища — уретру, цервікальний канал, вагіну, пряму кишку та великі вестибулярні залози. Слід використовувати бактеріоскопію та культуральний метод. Провокації не проводяться, але можна змазати уретру 1% розчином нітрату срібла або 2 — 5% розчином протарголу. Якщо інфікування гонореєю виникло ще до вагітності, у більшості випадків процес перебігає повільно, але можливі й загострення. Якщо зараження відбулося під час вагітності, спостерігаються виражені запальні явища, з'являються численні слизово-гаійні виділення з цервікального каналу. Особливо гострий перебіг процесу при зараженні у II половині вагітності. Характерна багатовогнищевість ураження. Гонорея є причиною мимовільних викиднів, передчасних пологів. Найчастіше уривається вагітність у жінок з висхідною гонореєю. Клінічний діагноз у вагітних базується на двох показниках — виділенні. гонокока та виражених запальних явищах. Гонореіо у породіль діагностувати легше, оскільки лохії сприятливі для розвитку гонокока. На 3 — 4-й день після пологів можна виявити гонокок у виділеннях з уретри, вапни та прямої кишки. Клінічні прояви гонореї в післяпологовому періоді дуже різноманітні: ендометрит з великими гнійними виділеннями, з високою або нормальною температурою; гонорейний сальпінгіт з дуже бурхливим перебігом; пельвіоперитоніт, перитоніт. У пологовому відділенні підлягає обстеженню такий контингент жінок: 1) з запальними процесами статевих органів; 2) з гнійними лохіями; 3) з підвищенням температури. Гонорея дівчат Інфікування звичайно відбувається внестатевим. Гонорея у дівчат також є багатовогнищевим захворюванням – присінок, вагіна, уретра, пряма кишка. Матка та придатки, як правило, не втягуються у запальний процес. У більшості хворих процес яскраво виражений, у виділеннях можна виявити гонококи. Методи провокації: через резиновий катетер у вапну вводять 2% розчин нітрату срібла або 1% розчин Люголя у гліцерині. Дївчатам, старшим за 3 роки, одночасно вводять гонококову вакцину (150-200-млн мікротіл). Мазки слід брати через 24-48годин з уретри та вагіни, через 72 години — мазки на посів. Принципи лікування Жіноча гонорея виявляється лікарем-дерматологом чи гінекологом. При свіжому гонорейному процесі, вираженій загальній та вогнищевій реакції призначають антибіотики, місцеве лікування, лікування активне. При торпідному перебігу свіжої гонореї та хронічному процесі необхідно починати лікування з імунотерапії та місцевого лікування, потім на фоні імунотерапії розпочати лікування антибіотиками. Приівисхідшй гонореї велике значення має фізіотерапія. Вагітним та жінкам-годувальницям імунотерапію призначати небезпечно, оскільки гіпертермія може викликати переривання вагітності та припинення лактації. Вагітним не призначається також фізіотерапія. Після пологів місцева терапія призначається через 3 тижні. Антибіотики Пеніциліновий ряд. Бензілпеніцилін є основним засобом, ефективність його у терапії гонореї дотепер залишається високою. Використовується натрієва чи калієва сіль бензилпеніциліну. Загальнокурсова доза: при свіжій гонореї нижнього відділу — 3 млн. ОД, при всіх інших формах — від 4,2 до 6 млн. ОД. Лікування краще починати з ударної дози — 600 000 ОД, а потім використовувати одноразові дози — 300 000 ОД у фізіологічному розчині, з проміжками у 4 години. На ніч антибіотик вводять з аутокров'ю: 600 000 ОД, розчинених у 2 мл фізіологічного розчину та змішаних з 5 мл аутокрові внутріш-ньом'язово, через 8—10 годин продовжують ін'єкції по 300000 ОД кожні 4 години. При хронічній гонореї доцільно вводити препарат регіонарно — у м'язи шийки матки по 200 000 ОД паралельно з внутрішньом'язовим введенням. Біцилін-1, біцилін-3, біцилін-5. Загальнокурсова доза така сама, одноразова доза — 600 000 ОД кожні 24 г. Взагалі -— 5 ін'єкцій при гострій гонореї нижнього відділу чи 1200000 ОД кожні 48 г. Ампіцилін — полусинтетичний антибіотик — призначають у таблетках по 0,25—0,5 кожні 4 години. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 3,0, при всіх інших формах — 4,5. Тетрацикліновий ряд — тетрациклін, хлортетрациклін, окситет-рациклін, Загальнокурсова доза при свіжії гонореї нижнього відділу – 5 млн, при всіх інших формах — 10 млн. ОД. Перші 2 дні призначають по 0,3 , наступні — по 0,2, 5 разів на день через рівні проміжки часу. Диксіциклін — по 0,1 г через 12 годин, на курс 1 г хворим гострою і підгострою формою захворювання, при інших формах — 1,5 г. Олететрин. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 4 млн. ОД, при всіх інших формах — 7,5 млн. ОД, перший день — 1 250 000 ОД, перший прийом — 500 000 ОД. З 2-го прийому — по 250 000 ОД, в інші дні — по 250 000 ОД 4 рази на добу. Мокроліди. Ерітроміцин. Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 8,8 мл ОД, при всіх інших формах — 12,8 мл ОД (2 дні по 4 000 000 ОД 6 разів на добу, у наступні дні — по 400 000 ОД 5 разів на добу). Група лівоміцетину. Лівоміцетин — Загальнокурсова доза при свіжій гонореї нижнього відділу — 6,0; при всіх інших формах — 10,0; перші дні — по 3,0 у день, останні — по 2,0. Аміноглікозиди. Мономіцин — по 500 000 ОД через 10 годин. Загальнокурсова доза 3 та 6 млн. Ускладнення — нефро- та ототоксична дія. Канаміцин — по 500 000 Од через 12 годин, взагалі — 3 та 6 млн. Од. Ускладнення — ті самі, що й при прийомі мономіцина. Сульфаніламідні препарати призначають при непереносимості антибіотиків, чи після безуспішного їх використання: сульфомонометоксин та сульфодімоксин перші 2 дні по 1,5 г 3 рази на добу, у наступні дні — по 1,0 г 3 рази на добу. Курсова доза — 15,0 та 18,0. Бісептол по 2 табл. (0,48 г) 2 рази на день, на курс — 8 г. Імунотерапія Специфічна імунотерапія - гоновакдина, неспецифічна-пірогенал, продігіозан, аутогемотерапія. Полівалентна гоновакцинація показана при торпідному перебігу хронічної форми висхідної гонореї. Перша доза — 200—250 млн. мікробних тіл через 2 дні на третій. При температурі до 37-37,2° С доза 500—750 млн мікробних тіл. Кожна ін'єкція проводиться зі збільшенням дози на 150—300 млн мікробних тіл. На курс 6—9 ін'єкцій. Якщо немає реакції на другу дозу, вакцину можна не вводити. У дітей початкова доза вакцини — 5—100 млн мікробних тіл, максимальна — 600 млн. Пірогенал — 100, 200, 500 чи 1000 МПД в 1 мл ізотонічного розчину. Призначається з 25—50 МПД внутрішньом'язово, через 1—2 дні наступну дозу збільшують на 25—75—400 МПД залежно від реакції. Максимальна доза — 1000 МПД. Протипоказання: туберкульоз, гіпертонічна хвороба, гострі лихоманкові захворювання, вагітність. Продигіозан — безбілковий ліпополісахарид, вводиться внутріш-ньом'язово. Перша доза 15 мкг, наступні дози збільшуються на 10— 25 мкг. Курс лікування складається з 4 ін'єкцій з інтервалом у 4—5 днів. Максимальна доза — 75 мкг. Реакція може бути загальноюу місцевою та вогнищевою. Протипоказання: захворювання нервової системи, коронарна недостатність, ураження печінки, нирок, вагітність. Аутогемотерапія — з 3—5 мл дозу збільшують на 2—3 мл, загальний курс 5—6 ін'єкцій. Фізіотерапія: ультразвук, грязелікування, діатермія, іонофорез 1— 2% розчину йодиду натрію, 5% розчину хлоріду кальцію, при бартолінітах — УВЧ. Лікування гонореї у вагітних Враховуючи ембріотоксичну та тератогенну дію ряду антибіотиків, при лікуванні гонореї у вагітних необхідно додержуватися таких положень: 1) лікувати вагітних треба лише у стаціонарі; 2) основний антибіотик — бензілпеніцилін, дозу якого у другу половину вагітності слід збільшити в 1,5—2 рази, ампіцилін — Зг на курс при гонореї нижнього відділу та 4,5—6 г — при інших формах, левоміцетін відповідно — б та 10 г, одночасно призначають вітаміни ВІ, Вб, С та ін. Маніпуляції на шийці не проводять. У післяпологовому періоді використовують бензілпеніцилін, ампіцилін, не призначають антибіотиків, які можуть чинити дію на. новонародженого. Курсові дози відповідні дозам при висхідній гонореї. Після аборту лікування призначається таке саме, що й при висхідній гонореї НЕЙРОГУМОРАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ ОВАРІАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ І ТИПИ ЙОГО ПОРУШЕНЬ Гормональна і репродуктивна функції жіночого організму контролюються складною за організацією нейроендокринною системою (НЕС), у складі якої є гіпоталамус, гіпофіз, периферічні залози внутрішньої секреції. НЕС належить до категорії функціональних сунерсистем і діє вона за принципами зворотної аферентації. В основу її роботи покладений ієрархічний принцип організації: гіпоталамус через рилізинг-гормо-ни регулює секрецію тропних гормонів гіпофізу, а через них — периферичні ендокринні залози (яєчники, щитовидну, надниркові залози). Результатом діяльності цієї системи є спільна дія різних гормонів у периферичних тканинах. Першим і основним рівнем, на якому будується структура НЕС, де реалізується гормональний ефект, є органи-мішені. Клітини різних органів і тканин, диференційовані у період морфогенезу або фізіоло-гічної регенерації, набули специфічних рецелторів до гормонів, кортикостероїдів, гормонів щитовидної залози. У зародку органогенез і гістогенез генетично детерміновані і не залежать від гормонів. Пізніше периферичні органи і тканини також мають деяку автономність, таким чином, можуть функціонувати (обмежено) при відсутності нервових (гормональних) регуляторних впливів. Це функціонування є можливим завдяки внутрішньо- і міжклітинним регуляторам. До перших відносять циклічний аденозінмонр-фосфат (цАМФ), який називають внутрішньоклітинним гормоном, що підтримує інтрацелюлярний метаболізм. До міжклітинних регуляторів належать простагландини, їх Дія опосередковується цАМФ. Другим рівнем НЕС є периферичні ендокринні залози. Гормони, що вони виділяють, діють на територіально-роз'єднані органя-мішені. Гормони синхронізують біоритм їх роботи. Периферичні залози внутрішньої секреції, у свою чергу, регулюються тронними гормонами гіпофізу: лют-ропіном (ЛГ), фолітропіном (ФСГ) і пролакіином (ІІІ рівень), IV рівень складають гіпоталамічні центри, які через рилізинг-гормони контролюють тропні функції аденогіпофізу (винайдений і синтезований тільки люліберіи —- ЛГ-РГ). У людини аркуатні ядра медіобазального гіпоталамуса є слиним місцем утворення і виділення ліберинів, що відповідають за гонадотропну функцію гіпофізу. Секреція ліберинів відбувається у пульсуючому ритмі з частотою приблизно 1 раз в годину, так званий годинний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер одержала назву аркуатного осцилятора. Секреція лібсринів" модулюється імпульсами гіпоталямічцих і екстрагіпоталямічних структур ЦНС через синаптичні нейротрансмітери, біогенні аміни — дофамін, норадреналін, серотонін, опіоїдні пептиди. П'ятий рівень — екстрагіпоталамічні структури ЦНС, що регулюють ендокринний гіпоталамус.Забезпечення гормональної і репродуктивної функції жіночого організму — результат функціонування всієї гіпоталамус-гіпофізарно-ста-тевої системи. Функціонування окремих систем не дає позитивного ефекту, але й без кожної субсистеми неможлива адекватна реакція з викидом у кров точно дозованої кількості статевих гормонів. Класифікація порушень оваріально-менструального циклу І. Аменорея, нейроендокринний синдром. 2. Кровотечі при дно- і однофазному менструальному циклі. 3. Альдодисменорея. Аменорея за тяжкістю поділяється на три ступеня — легка, середньої тяжкості і тяжка. В основу такої класифікації покладено наступні показники:а) довжина матки за зондом; б) строк тривалості аменореї;в) ступінь гіпофункції або випадіння функції яєчників. Незважаючи на те, первинною чи вторинною Е аменорея, треба використати всі можливості сучасної діагностики для встановлення причин. При плануванні лікування слід враховувати бажання жінки мати дитину. Лікування повинно бути точно індивідуальним і базуватися на Іслініко-патогенетичних варіантах. Діагностика і патогенез порушень менструального циклу грунтується на показниках рівня пролактйну, гонадотропінів та естрогенів. Визначенню рівня прилактинів приділяється першорядне значення. При нормальному рівні прйлактину поява менструації після гестагенового тесту свідчить про наявність у матці функціонально повноцінного ендометрію, достатньої ендогенної секреції естрогенів, яка, у свою чергу, можлива при оваріальній активності і достатній секреції гонадотропінів. Відсутність менструації після введення гестагенів є показником для послідовного застосування естрогенів та гестогснів. Настання після цього менструації — свідчення реакції на гормональні стимулятори ендометрію та відсутність достатньої активності яєчників. У цьому випадку необхідно виявити рівень гонадотропінів (ФСГ та ЛГ), що дозволить віддиференціювати шшталамо гіпофізарну від оваріальної недостатності. Нормальний або знижений р.вень ФСГ дозволяє думати про первинні порушення у гіпоталамо-гіпофізарній області. На цій стадії виникає необхідність гшключеннл пухлини гіпофізу. Неможливість викликати менструацію лікуванням естрогенами свідчить про маточну аменорею. Активність яєчників можна визначити на підставі тестііі функціональної діагностики: симптом зіниці, симптом папороті, базальна температура, кольпоцитологія (КПІ, ЕІ, ІС, складчастість, інші тести). Естроген-гестогенна терапія первинної аменореї; I—5-й день — 5 тис. ОД естрогенів; 6—10-й день — 8—10 тис. ОД естрогенів; II—15-й день — 10—15 тис. ОД естрогенів + 5 (10) мг прогесте рона; 16—20-й — 10/20% мг прогестерона. Необхідна для заміщувальної терапії доза естрогенів залежить від рівня їх ендогенної продукції. Заміщувальну терапію слід починати з 12—14 років з метою стимуляції росту, розвитку статевих органів та вторинних статевих ознак, які відсутні внаслідок різкого дефіциту естрогенів, а також для попередження або уповільнення передчасної інволюції статевих органів (II аменорея) та профілактики метаболічних порушень, також обумовлених дефіцитом естрогенів. Для цього у безперервному ритмі протягом 4—8 тижнів призначають естрогенні гормони, вітамінотерапію, фізметоди (теплові процедури), режим праці та відпочинку, помірні заняття спортом. При появі спонтанної або індукованої менструації необхідно починати індукцію овуляції за допомогою кломіфену (50—100 мг з 5-го по 10-й день менструального циклу протягом 2—5 міс) або тамонсифе-ном. Викликає овуляцію в 78—80% випадків, вагітність настає в 25— 80% випадків. Тамонсифен (10-^-50 мг на добу) діє дещо слабше ніж кломіфен. Застосування двох зазначених препаратів підсилюється при поєднанні з ХГ (хорірнічний гонадотропін людини). Є вказівки на високий терапевтичний ефект стимуляції овуляції застосуванням гонадо-топінів, видобутих із гіпофізів та постменопаузальної сечі, яка має ФСГ і ЛГ активність (хумегрн, пергонал, антрогон, фолістиман). При лікуванні цими препаратами слід мати на увазі великий діапазон коливання індивідуальної чутливості до лікування навіть при однаковому базовому ендокринному статусі. Навіть наступні цикли потребують застосування різної дози гонадотропінів 35 Контроль за ступенем стимуляції яєчників здійснюється обов'язково за допомогою гінекологічного, огляду, а також спеціальних досліджень (динамічне дослідження цервікального числа, загальні естрогени у сечі за 24 години не більше за 600—650 мг/моль через добу), встановлення діаметру фолікула при УЗД. Методика застосування: з 5-го дня спонтаної чи індукованої менструації внутрішньом'язово ФСГ (фолістиман, антро-гон, пергонал, хумсгон) по 75—100 ОД п день, через 3—4 дні дозу подвоюють, максимальна доза 300—400—-450 ОД; на 13—16-му дні циклу одномоментно внутрішньом'язово вводять 9—12 тис. ОД ХГ (хоріонічний гонадотропні людини) і через день 0Іе 6 тис. ОД. Орієнтовна схема: з 5-го по 10-й день — кломідин по 50 (100) мг; з 11-го по 14-й — антрогон (хумегон, пергонал) 75—100—150 ОД; на 15-й — ХГ — 9 тис. ОД; на 16-й день — ХГ — 3 тис. ОД. Такі курси проводять 4—6 разів. Ознаки гіпсрстимуляції: абдомінальні спазми, нудота, блювання, збільшення обох яєчників, багатоплідна вагітність. Є відомості про застосування мікродоз меногіаузального гонадотропіну з метою стимуляції овуляції у пульсуючому режимі з допомогою міні-насосів ("Цикломат", Німеччина) через кожні 1—2 години в дозі 2,5—20 мкг на 1 введення підшкірно чи внутрішньовенне, тривалість лікування — 14—20 днів. Стимуляція овуляції при СПГА (персистируюча галакторея — аменорея): парлодел — напівсинтетичний алкалоїд спорин'ї (бром-криптін). Парлодел вводять за схемою: з 1,25 мг 2—3 рази на день під час їжі, дозу поступово збільшують до 2,5 мг 2—3 рази на день. Максимальна тривалість безперервного лікування 12—15 міс. При діагностиці вагітності препарат слід відмінити. Терапевтичний ефкт не встановлено. Застосування парлодела неефективно у хворих з дуже низьким рівнем гонадотропінів. Успішно застосовується препарат галакторії без аменореї. Застосування парлодела запобігає розвитку пролактином (пухлин гіпофізу). Стимуляція овуляції при СКЯ проводиться одним з перелічених методів, і це служить відбором для хірургічного лікування СКЯ.\ Кровотечі Метрорагії (додаткові менструації") завжди повинні викликати підозру про наявність органічних захворювань, які слід виключати, застосовуючи метод вишкрібання. Ендокринні причини можна передбачати у випадках менструації в середині циклу (овуляційні менструації) або виділення у вигляді мазанини до і після нормальної менструації. Лікування Оваріальні менструації: за 2—3 дні до початку кровотечі — етінілестрадіол по 0,05 мг або 1 табл. местранолу у день (5 днів), або за 2—3 дні до кровотечі — 1 амп. естрадіолу внутрішньом'язово. Пе-редменструальні виділення у вигляді мазанини (після виключення органічних змін) : з 18-го по 24-й день — 1—2 табл нон-овлона, Післяменструальні виділення — з 3-го по 7-й день по 1 табл. (0,05) местранолу або на 3—4-й день — внутрішньом'язово 1 амп. естранолу для підсилення проліферативних процесів в ендометрію. Заміщувальна терапія гестагенами до секреторної трансформації ендометрію через зниження його чутливості до окситоцину. Гестагенні препарати чинять антиандрогенний ефект. При кровотечах, які відбуваються при однофазному циклі, похідні ретропрогестерона (прогестерон) застосовують для індукції овуляції. З цією метою використовують препарат трангестерон (Німеччина), який у ЗО—60 % жінок з ановуляторними циклами стимулює овуляцію. Ефект прогестерону значно нижче за ефект кломіфену і тому рекомендується тим молодим жінкам, у яких не виникає питання про материнство. Гормональне лікування персистенції фолікула проводять тільки після уточнення діагнозу, особливо у плані виключення органічних уражень ендометрію. Метропатії клінічно і морфологічно проходять без фази жовтого тіла. 1. Ановуляторний цикл на фоні атрезії незрілого фолікула або кількох незрілих. Він супроводжується низьким рівнем естрогенів, клінічно проходить за типом гіпоолігоменореї. Діагноз базується на гормональних тестах. Лікування таке саме, як при гіпоменструальному синдромі. 2. Ановуляторний цикл при атрезії зрілого фолікула характеризується нормальним або майже нормальним рівнем естрогенів і зовні виявляється у вигляді нормальної менструації. Скарги лише на неплідність, іноді фригідність. Діагноз базується на гормональних тестах. Лікування: призначення прогестерону у другу фазу циклу разом з ХГ (прогестерон по 25 мг + ХІТ по 500—1000 ОД. щоденно). 3. Ановуляторний цикл з одночасним дозріванням кількох фолікулів з наступною їх атрезією. Супроводжується, як правило, високим рівнем естрогенів і проявляється у вигляді тривалих кровотеч, іноді після короткочасної аменореї. Діагноз базується на тестах функціональної діагностики. Лікування однотипне з лікуванням геморагічної метропатії чи гіпоменструального синдрому (залежно від клінічних проявів). При встановленні діагнозу синдрому полісклсро-кістозних яєчників показано хірургічне втручання. 4. Геморагічна метропатія обумовлена тривалим існуванням зрілого і перезрілого фолікула. У цю групу включають ювенільні кровотечі і кровотечі у клімактеричний період (метропатія Шредера). Характерним є постійно високий рівень вмісту естрогенів. У клініці спостерігаються тривалі рясні кровотечі після невеликої аменорії (до 4—6 тижнів). Тести гормональної діагностики підтверджують наявність одноразового циклу з високим рівнем естрогенного вмісту. Лікування починається з зупинки кровотечі і має на меті нормалізацію менструального циклу. Гормонотерапія передбачає пригнічення естрогенної функції яєчників. Вибір гормональних препаратів залежить від віку хворої. Хворій до 40 років після вишкрібання слизової оболонки матки протягом 8—10 днів до передбаченої менструації призначають прогестерон по 25 мг щоденно. Добре комбінувати його з ХГТ (по 1000 ОД. щоденно). Позитивний ефект дає 17-оксипрогєстерон-капронат 12,5% — по 1 мл один раз на тиждень у другу половину менструального циклу. Хворим старше 40 років доцільно призначати андрогени. З цією метою можна використовувати сустанон-250, по 1,0 внутрішньом'язово 1 раз на місяць у другу половину циклу; тестенат 10% — по 1,0 внутрішньом'язово 1 раз у тиждень; тестостерон-пропіонат по 25 мг доденно внутрішньом'язово протягом місяця; метилтестостерон, мети-ландростсндіол та ін. У молодих жінок допустиме використання ударних доз естрогенних гормонів (поІОО-200 тис. ОД. два рази на тиждень, усього — дві-три ін'єкції), які призначаються без попереднього вишкрібання матки. З метою "гормонального кюретажа" призначають також гестагенні препарати: прогестерон по 10—15 мг протягом 5—6 днів, у наступні 3-5 днів — до 25—ЗО мг, потім прегнін у таблетках по 50-60 мг ще 6—8 днів. Для переведення ендрометрію у секреторну фазу необхідно не менш як 280-400 мг прогестерону. З цією метою з успіхом застосовуються також синтетичні прогестини: нон-овлон, ригевідрн, овідон, інфекундин, триквілар тризистом та ін. Діагноз ідіопатичний гирсутизм або синдром полікістозних яєчників можна помилково встановити у хворої з природженою гіперплазією надниркових залоз. Якщо таким хворим не планують вагітність, їх лікують гестогенами з антиандрогенною дією ("зворотня послідовна терапія") — з 5-го по 14-й день — гестагени по 50—100 мг; з 15-го по 24-й день — 1 табл. (0,05) метранолу (естрогени). Лікування проводиться протягом року, ефект — 70%. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Основні фактори, що сприяють збереженню нормального положення жіночих статевих органів: 1) власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування усіх систем організму; 2) взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна; 3) підвішуючий, закріплюючий, підтримуючий механізми матки; підвищуючий механізм матки (круглі, широкі зв'язки), закріплюючий апарат (крижево-маткові, основні, матково-міхурові, міхуро-лобкові зв'язки), підтримуючий апарат матки — три шари м'язів і фасцій тазового дна. Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів, зазначити, що вона враховує клінічні форми зміщення матки і не включає дані етіології і патогенезу: а) підняття матки; б) опущення матки; в) неповне випадіння матки; г) повне випадіння матки; д) ви-ворот матки; е) поворот матки навколо поздовжньої осі; ж) перекрут матки; з) зміщення матки по горизонтальній осі; і) неправильний нахил матки; к) перегин матки. Під час розбору класифікації аномалій положення жіночих статевих органів слід назвати основні причини, які ведуть до зміщення статевих органів. Найважливіше значення мають опущення і випадіння стінок вагіни і матки, тому більш детально треба зупинитися на цих нозологічних формах, а також обов'язкового з'ясувати поняття "опущення" і "випадіння" стінок вагіни і матки, "неповне", "повне" випадіння. Під час збирання анамнезу у хворих з даною патологією необхідно звернути увагу студентів на виявлення можливої причини захворювання: а) особливості праці (підняття вантажів); б) конституціональні особливості; в) травми під час останніх пологів (порушення цілості промежини); г) можливий стан старечої гіпотрофії статевих органів. Під час обстеження хворих треба зупинити увагу студентів на таких явищах: 1) розслаблення черевної стінки (часті пологи, астенія); 2) опущення і випадіння стінок вагіни і матки, що виникають у старому віці внаслідок вікової атрофії матки, зв'язкового апарата і м'язів тазового дна: 3) аномалії розвитку (патологія іннервації тазового дна і гіпоплазія його мускулатури); 4) стан леваторів і шийки матки; 5) топографія сечового міхура і прямої кишки. Під час розбору клінічного перебігу опущення і випадіння стінок вапни і матки зазначити, що названа патологія характеризується тривалим харктером і прогресуванням процесу, зупинитися на симптоматиці даної патології: 1) констатація хворими випадіння статевих органів, яке збільшується під час ходьби, підйомі важких предметів, чиханні; 2) часті позиви, різі, утруднення під час сечовипускання; 3) на фоні явищ застою можуть з'явитися меноррагії; 4) зниження дітородної функції. Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних: загальнозміцнювальні; ортопедичні (песарії Томаси, Ходжа, Шультце); хірургічні. Треба загострити увагу студентів на тому, що методи хірургічного лікування опущення і випадіння статевих органів різноманітні й при доборі їх в кожному конкретному випадку треба враховувати причини, які спричинили зміщення, ступінь випадіння та існуючі топографічні співвідношення, вік хворої. На малюнках чи в операційній в загальних рисах можна продемонструвати, до чого зводяться окремі етапи хірургічних методів: передня кольпоперинеорафія, ампутація шийки матки, серединна кольпоперинеорафія (операція Лефорта-Нейгебауера), операція скорочення круглих маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентросуспензія матки за круглі зв'язки, вентрофіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини. ФІБРОМІОМА МАТКИ Фіброміома матки являє собою доброякісну гормонозалежну пухлину, яка складається з м'язових елементів. Зараз помічається значний ріст захворювань фіброміомою. Так, частота захворювання серед усіх, хто звертається до клініки, становить 15—17%, за даними нашої клініки — 20%. Протягом останніх років частими стали випадки захворювань фіброміомою матки у жінок дітородного віку (30-35 років). Збільшення захворюваності фіброміомою матки пов'язують з впливом факторів зовнішнього середовища, працею, пов'язаною з небезпечними факторами виробництва, нервово-психічною перенапругою Фіброміома матки — доброякісна гормонозумовлена і гормоноза-лсжма пухлина, яка складається з м'язових і стромальних елементів. З приводу фіброміоми матки звертається кожна п'ята жінка. Захворювання зустрічається у жінок віком ЗО—35 років. При рості фіброміоми матки в патологічний процес залучається система гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-кора надниркових залоз, що супроводжується змінами гонадотропної функції гіпофізу. Внаслідок цього порушуються нейрогуморальні механізми регуляції менструального циклу, Ідо проявляється дисбалансом продукції естрогенних гормонів. При фіброміомі матки яєчники полікістозно змінені й гіпертрофовані. Недостатність метаболічної функції печінки, що призводить до гіперестрогенії, також може бути причиною виникнення фіброміоми матки. Класифікація за розміщенням в стінках матки: субсерозні, штрамуральні, субмукозні; фіброматозні вузли можуть бути поодинокими чи множинними, локалізуватись в тілі і в шийці матки. Розрізняють фіброміому матки, яка росте швидко і повільно. Клініка захворювання залежить від швидкості росту і розмірів пухлини, а також від топографічного розміщення фіброматозних вузлів. Основні симптоми: кровотечі, ознаки стиснення сусідніх органів і порушення їх функції, болі, неплідність, анемія і явища недостатності кровообігу. Ускладнення при фіброміомі матки; 1) народженая фіброматозного-вузла; 2) некроз фіброматозного вузла; 3) нагноєння фіброматозного вузла; 4) перекрут ніжки фіброматозного вузла: 5) розрив капсули і розрив судин вузла: 6) малігнізація вузла. Необхідно розібрати з студентами питання зв'язку фіброміоми матки і вагітності, можливість збереження вагітності і протипоказання, зв'язок фіброміоми і ендометріозу матки. Діагностика фіброміоми матки Найчастіше міома розвивається у жінок, в анамнезі в яких мало пологів, нерегулярне статеве життя, обтяжуючий гінекологічний та акушерський анамнез (патологічні пологи з застосуванням оперативних методів, порушення менструального циклу, операції на органах малого таза, запальні захворювання, аборти, непліддя, екстрагенітальна патологія). Якщо звичайні методи дослідження недостатні, використовується ультразвукова діагностика, гістероскопія. Порівняно рідко виникає необхідність в лапароскопії. З додаткових методів дослідження найпоширенішими є гістерографія (гістеросальпінгографія) та роздільна діагностика вишкрібання порожнини матки. Найбільш інформативним методом діагностики субмукозної міоми матки є гістероскопія. Позитивною якістю цього методу є можливість одночасної біопсії ендометрію, яка має важливе значення для діагностики гіперпластичних процесів, що часто супроводжують захворювання. Лапароскопія використовується при необхідності диференціальної діагностики пухлин щодо яких є протипоказання для консервативної терапії. Найчастіше всього диференціальну діагностику необхідно проводити з вагітністю, пухлинами яєчника, раком тіла матки, пухлинами товстої кишки. До комплексу лікування міоми включають консервативні й опе- . ративні методи. Критерії для консервативного лікування: невеликі розміри пухлини (до 12 тижнів у плідному віці, до 14—15 в менопаузі); при міомі, яка не супроводжується кровотечами, порушенням функції суміжних органів, болем; при протипоказаннях до оперативного методу лікування. До системи комплексної терапії входять вітаміни ВІ, Вб, ВІ5, С, Є. Важливе значення надається вітаміну А, який діє на багато ланок гіпофізарно-гіпоталамічної системи та зменшує чутливість ефекторних органів до естрогенів. Ретинола ацетат призначають по 150000-200000 МО в драже кожного дня з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 6—12 місяців. Комплексна консервативна терапія повинна перебачатн раціональну дієту, яка включає до себе всі інгредієнти, необхідні для збалансованого харчування. До раціону необхідно включати рослинні масла, в яких містяться ненасичені жирні кислоти, фруктові та овочеві соки. Основою консервативної терапії міоми є гормони. При цьому надається перевага препаратам гестогенної дії. Норколут — з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 6 місяців (курсова доза '300 мг). Жінкам пременопаузального віку препарат призначають в безперервному режимі протягом 3 місяців по 5—10 мг/сут.Хворим репродуктивного віку призначають прегнін за циклічною схемою: з 16-го по 26-й день циклу по 0,04 г 3 рази на день протягом 3 місяців. Високий гестогенний ефект має 17-ОПК, який призначають жінкам, у яких зберігся менструальний цикл, на 14, 17, 21-й дні в дозі 125—250 мг протягом 6 місяців. Для хворих репродуктивного віку, при міомі невеликих розмірів (6—7 тижнів вагітності) використовують комбіновані естрогенгестогенні препарати (ригевидон, демулен), які пригнічують синтез та секрецію гонадотропних гормонів. Препарати використовуються з 5-го по 25-й день циклу по 1 г, кожного дня протягом 3 місяців і більше. Андрогени та їх похідні використовують для лікування хворих в перед- та післяменопауаальному віці. В пременопаузі призначають метилтестостерон в дозі 5-10 мг кожний день з 16-го по 25-й день циклу або по 5 мг з 5-го по 25-й день циклу, коли він зберігається протягом 4—б місяців. У постменопаузі використовують тестостерона пропіонат внут-рішмьом'язрво, по 50 мг через день протягом місяця (доза на курс — 750 мг). Добираючи метод лікування, необхідно мати на увазі протипока зання до гормонотерапії: захворювання печінки, жовчних шляхів, тром бофлебіт, гіпертонічна хвороба, ревматизм, цукровий діабет, остеосклероз. Показання для оперативного лікування: розміри пухлини більш як 12—13 тижнів; швидкий ріст пухлини; підозра на малігнізацію; порушення функції суміжних органів; геморагічний синдром; поєднання з внутрішнім емдометріозом; поєднання з пухлинами яєчників; До радикальних операцій відносять надвагінальну ампутацію та екстирпацію матки. У жінок більш молодого віку проводять консерва-тивно-пластичні операції: енукліацію міоматозного вузла; дефундацію матки, високу панадвагінальиу ампутацію матки. ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ Серед пухлин жіночих статевих органів пухлини яєчників займають друге місце після раку шийки матки. Різноманітність будови і походження пухлин яєчників пояснюється участю в їх структурі різних за гістологічною будовою, походженням і ембріогенезом клітин з різноманітною гормональною та секреторною функцією. Це утруднює класифікацію пухлин яєчників, їх правильну діагностику та лікування. Пухлини яєчників здебільшого схильні до малігнізації, і клінічно цей процес на ранніх стадіях дуже важко діагностувати, тому вивчення даної проблеми дуже важливе і актуальне для лікарів всіх фахів. Пухлини яєчників за частотою займають друге місце серед новоутворень жіночих статевих органів. Середні міжнародні показники захворюваності та смертності становлять відповідно 7,5 та 5,4 на 100 000 жіночого населення. Гістологічний тип пухлини яєчника є одним з основних прогностичних факторів, що впливають на виживаність хворих. Експертами ВООЗ розроблена міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників (1977), в якій виділяється 8 груп пухлин і пухлиноподібні утворення: 1) епітеліальні пухлини; 2) пухлини строми статевого тяжа; 3) ліпідно-клітинні пухлини; 4) герміногеннї пухлини; 5) гонадобластоми; 6) пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників; 7) некласифіковані пухлини; 8) вторинні (метастатичні) аухлини; 9) пухлиноподібні процеси (лютеома вагітності, гіперплазія строми яєчників, фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, пароваріальні кісти тощо). Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (до 70%), серед яких виділяють наступні групи: А. Серозні пухлини. Б. Муцинозні. В. Ендометріоідні. Г. Світлоклітинні (мезонефроідні). Д. Пухлини Бренера. Е. Змішані епітеліальні пухлини. Ж. Недиференційована карцінома. 3. Некласифіковувані пухлини. Пухлини яєчників можуть розвиватись із будь-якого складового елемента, тому вони відрізняються різноманітністю форми та будови. Ведуча роль в походженні пухлин яєчників належить порушенням гормональної рівноваги в системі "гіпофіз — яєчник" в бік превалювання гонадотропних гормонів. У згаданій класифікації відмічені не тільки кліпі ко-біологічні особливості пухлин, а й ступень їх злоякісності (доброякісні, граничні та злоякісні). Дуже важливо визначити андрогенну, естрогенну, стероідну та прогеетагенну активність пухлин. Клінічні прояви пухлин яєчників залежать від типу та характеру пухлин, часто не мають певної симптоматики. При пухлинах строми статевого тяжа (гранулезо-стромальноклітинні, андробластоми, гінанд-робластоми) в організмі хворої виявляють ознаки порушення гормонального балансу — симптоми гіперестрогенізму при гранулезо-клітинних пухлинах), текомах, фібромах (у дівчаток — передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок — порушення менструальної та дітородної функцій, в період клімактерію чи менопаузи— мено- і метрорагії). При андробластомах виявляються симптоми дефемінізації та маскулінізації (вірілізму). У діагностиці велике значення надається активному виявленню пухлин у групах ризику. Фактори ризику: фонові стани — хворі після резекцій яєчників, оваріоектомій, хворі з захворюваннями молочних залоз, шлунково-кишкового тракту, стан після припиненння менструацій, спадкові фактори та ін.; фонові захворювання — пухлиноподібні утворення — кісти, порушення менструального циклу, кровотечі в постменопаузі, ендокринопатії, гіперпластичні процеси ендометрію, ендокринне безпліддя та ін.; передракові стани — справжні доброякісні пухлини яєчників — кістоми. Для диференціальної діагностики, окрім звичайних методів (гінекологічне дослідження з ректальним), широко використовують ендоскопічні, ультразвукові, рентгенологічні, цитологічні, імунодіагностичні (а-фетопротеїн), радіонуклідні методи; у важких для диференціальної діагностики випадках — діагностична лапаротомія, коли лише візуальний огляд дозволяє встановити точно джерело та характер пухлин і визначити необхідний обсяг хірургічного втручання (від вилущування пухлини до екстірпації матки з придатками). У зв'язку з великою небезпекою до малігнізації для справжніх пухлин яєчників єдиним методом лікування є хірургічний. Обсяг операції звичайно визначається в процесі операції і залежить від характеру пухлини, віку хворої, супутних захворювань. При утрудненому макроскопічному встановленні характеру пухлини або при наявності сосочкових розростань на капсулі для визначення правильного обсягу операції необхідно провести експрес-гістологічне дослідження пухлини. При виявленні під час операції гормонпродукуючої пухлини незалежно від віку операція повинна бути радикальною. Лише в дитячому і в дуже молодому віці за умови одержання експрєс-гістологічного висновку про доброякісність пухлини можна обмежитися видаленням тільки враженого пухлиною яєчника з наступним лікарським наглядом в жіночій консультації. В дитячому і препубертатному віці навіть при двосторонніх пухлинах необхідно максимально зберігати здорову тканину яєчника. У жінок 46—49 років (пременопауза) операція індивідуалізується залежно від виду пухлини, її потенцій до малігнізації, особливостей сексуальної функції. Якщо другий яєчник зберігається, бажано під час операції провести його клиноподібну резекцію з експрес-біопсією. У постменопаузі безумовно показана радикальна операція — видалення матки з придатками. Необхідно розібрати поняття анатомічної (власна зв'язка яєчника + мезосальпинкс + воронкотазова зв'язка) та хірургічної (названі утворення + маткова труба) "ніжки" яєчника. Ускладнення при пухлинах яєчників: малігнізація, перекручування "ніжки", нагноєння, розрив капсули та ін. Попередження ускладнень (особливо малігнізації) — рання діагностика та своєчасне адекватне лікування у правильному обсязі. Рецидиви доброякісних пухлин у ре-зекованому або другому яєчнику можуть виникнути в різні строки після первинного лікування, іноді через 20—30 років. Якщо під час операції в зв'язку з рецидивом пухлина виявляється доброякісною, все ж рекомендується видаляти два яєчники, особливо при появі рецидиву в найближчий час після первинного лікування. При доброякісних ендометріоідних пухлинах у жінок репродуктивного віку з метою профілактики рецидиву рекомендується після операції призначити лікування синтетичними прогестинами (інфекундін). Своєчасне виявлення та видалення пухлин яєчників — реальний шлях профілактики раку яєчника. Профілактичне спрямування роботи жіночої консультації, правильна організація диспансерного нагляду, роботи оглядових кабінетів забезпечують .вирішення цього завдання.