Клинические анализы в условиях фармакотерапии

М И Н И СТ Е РСТ В О О БРА ЗО В А Н И Я И Н А У К И РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И

В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н Ы Й

УН И В Е РСИ Т Е Т

Ю.А . К уликов

К л иничес к иеанал изы в у с л ов иях ф арм ак отерап ии

уч ебное пособие по клинич ескойфармакологии

дляфармац евт ич еских факульт ет ов

В оронеж – 2004

2

У т верж дено науч но-мет одич ескимсовет омфармац евт ич еского факульт ет а «_25_»_ноября_2003 г., прот окол№ _2_

авт орК уликовЮ.А .

У ч ебное пособие подгот овлено на кафедре эксперимент альной и клинич еской фармакологии фармац евт ич еского факульт ет а В оронеж ского государст венного университ ет а.

Рекомендует ся для ст удент ов 3 и 4-го курсов дневной и веч ерней формобуч ения вы сш его профессионального образования по спец иальност и«Ф армац ия» (дисц иплина – клинич ескаяфармакология).

3
С одерж ание		Ст р.
В ведение		5
У словны е сокращ ения		5
К линич ескийанализ крови		7
С оста в и н ор ма льн ы е пока за тели клин ич еского а н а лиза	пер ифер и-	7
ческойкр овиуздор ового ч еловека
Осн овн ы е пон ятия в физиологии и па тологии систем ы	кр ови, кр и-	8
тер ииоцен ок
Лека р ствен н ы е ср едства ипа тологиякр ови		15
Осн овн ы е м еха н измы лека р ствен н о ин дуцир ова н н ойа н емии		15
ЛС , использующ иесядлястимуляцииэр итр опоэза		15
На зн а ч ен ие пр епа р а тов железа		16
На зн а ч ен ие вита мин а В12 ифолиевойкислоты		16
ЛС , н а иболее ч а сто вы зы ва ющ ие угн етен ие лейкопоэза		16
С р едства , р еком ен дуем ы е длястим уляциилейкопоэза		17
С р едства , н а иболее ч а сто угн ета ющ ие фун кциитр ом боцитов		17
Ан тикоа гулян ты , а н тиа гр ега н ты , фибр ин олитики		18
Гем оста тич еские пр епа р а ты		19
Побочн ы е гема тологич еские эффекты р а злич н ы хгр упп ЛС		19
О бщ ийанализ моч и		26
С оста в ин ор ма льн ы е пока за телиста н да р тн ого общ его а н а лиза мочи		26
Осн овн ы е пон ятияв физиологииипа тологииМВС		27
Лека р ствен н ы е ср едства ипа тологиям оч евы делительн ойсистем ы		34
Осн овн ы е м еха н измы н ефр отоксичн остилека р ствен н ы хср едств		34
Нефр отоксичн ость отдельн ы хлека р ствен н ы хср едств		35
Пр ин ципы пр едупр ежден иян ефр отоксич н остиЛС		38
А нализ кала		40
Лека р ствен н ы е ср едства , способн ы е вы зва ть диа р ею		44
Пр отиводиа р ейн ы е ср едства		44
Пр отивогельм ин тн ы е пр епа р а ты		45
А нализ мокрот ы		46
С тр уктур а а н а лиза м окр оты		46
Пр отивока ш левы е ср едства		50
Муколитики, экспектор а н ты (отка ш лива ющ ие)		51
ЛС , вы зы ва ющ ие пор а жен ияды ха тельн ойсистем ы		52
А нализ ж елудоч ного сока		53
С оста в желудочн ого сока		53
Методопр еделен иявн утр ижелудочн ого pH — pH-м етр ия		56
С тим улятор ы желудоч н ойсекр еции		56
И н гибитор ы желудоч н ойсекр еции		57
Р еком ен да ции Ма а стр ихтской кон фер ен ции (2000 г.) по эр а дика ции		61
Helicobacter pilori
А нализ дуоденального содерж имого		62
Ф а зы желчевы делен ия		62

4
С тр уктур а дуоден а льн ого содер жим ого	63
Некотор ы е пон ятияиз физиологии и па тологии системы желчевы -	64
делен ия
С р едства , влияющ ие н а а ктивн ость микр осома льны хфер мен тов печен и	66
Гепа тотоксичн ость лека р ствен н ы хср едств	66
Гепа тотоксичн ы е ЛС	67
Лека р ствен н ы е ср едства с гепа топр отективн ы м эффектом ,	71
влияющ ие н а пр одукцию желчи, её отток исоста в
Л ит ерат ура	73
П рилож ения	75
Т ест овы е задания	75
О т вет ы	87

5

Вв едение

Ц ель пособия – крат кое излож ение сведений по лаборат орной диагност ике сост ояний ч еловека, ориент ированное по объёму и ст рукт уре на помощ ь будущ ему провизору в оц енке эффект ивност и и безопасност и применения лекарст венны х средст в, на освещ ение проблемы влияния лекарст венны х средст вна результ ат ы клинич еских анализов.

В пособии даны дефиниц ии понят ий, нормат ивы , предлож ены наборы т ест овы х задач .

Список лит ерат уры в конц е пособия преследует задач у облегч ит ь обуч аю щ емусяпоиск дополнит ельны х ист оч ников, освещ аю щ их мет одики исследования, реакт ивы , аппарат уру и др. сведения, вы х одящ ие з а рамки т иповы х уч ебны х программпо клинич ескойфармакологии.

Ус л ов ны ес ок ращения

АГ – арт ериальнаягиперт ензия

АлА т – аланинаминот рансфераза в/м– внут римы ш еч но в/в– внут ривенно

ГК С– глю кокорт икост ероиды

Д а – дальт он(кД а – килодальт он) Д П К – двенадц ат иперст наякиш ка

ед. – единиц а (т ит р. ед. – т ит рац ионнаяединиц а)

ЖВ С– ж елч евы делит ельнаясист ема ж ен. – ж енщ ина

ЖК Б – ж елч нокаменнаяболезнь

ЖК Т – ж елудоч но-киш еч ны йт ракт

И А П Ф – ингибит оры ангиот ензинпревращ аю щ его фермент а И С– индекссдвига(влейкоц ит арнойформуле)

ЛС– лекарст венное средст во

Л– лейкоц ит

л– лит р мл– миллилит р

млн– миллион

МВ С– моч евы делит ельнаясист ема

ММ – молекулярнаямасса

муж . – муж ч ина Н П В С– нест ероидное прот ивовоспалит ельное средст во

О П Н – ост раяпоч еч наянедост ат оч ност ь п/зр– «поле зрения» п/к– подкож но п/п– «препарат »

П Я Л – полиядерны йлейкоц ит СО Э – скорост ь оседанияэрит роц ит ов

Х П Н – х ронич ескаяпоч еч наянедост ат оч ност ь Ц П – ц вет овой(ц вет ной) показат ель Э – эрит роц ит

Hb – гемоглобин HCl – солянаякислот а

6

Нр– helicobacter pylori (seu campilobacter) – микроб, эт иологич ескийфакт ор язвеннойболезниж елудка иД П К

Нt – гемат окрит

NaOH – едкийнат р

рН – водородны й показат ель parametrum Hydrogenium – от риц ат ельны й десят ич ны йлогарифм(lg) конц ент рац ииводородны х ионов

Ð – происх одит от ...

> – больш е ³ – не менее £ – не более < – меньш е = – равно

» – приблизит ельно, около

7
К л иничес к ийанал из к ров и
Ст андарт ны й клинич еский (общ ий) анализ крови вклю ч ает	в себя
оц енку ц ит ологич еского сост ава капиллярной крови (взят ой из	мякот и

дист альной фаланги IV пальц а кист и), велич ины гемоглобина, ц вет ового (ц вет ного) показат еля, скорост и оседания эрит роц ит ов, временисвёрт ы ваниякровиидлит ельност и(капиллярного) кровот еч ения.

Ц ит ологич еское исследование осущ ест вляю т способом свет овой микроскопии окраш енного аз ур-эозиновы ми красит елями мазка крови; уровень гемоглобина – способомколоримет рии. Скорост ь оседания эрит - роц ит ови время свёрт ы вания крови (по Сух ареву) оц ениваю т наблю дениемза поведениемкровивст еклянномкапилляре; длит ельност ь кровот еч е- ния (по Д ю ке) – наблю дениемз а капиллярны мкровот еч ениемиз прокола конч ика IV пальц а кист ина глубину3-4 мм.

С оста в ин ор м а льн ы е пока за теликлин ического а н а лиза пер ифер ической кр овиувзр ослого ч еловека

	П оказат	ель	П ол	Д и апазон колебани й,
				разм ерност ь парам ет	ра
Э рит роц ит ы			м	4,0 – 5,1 х 1012/л
			ж	3,7 – 4,7 х 1012/ л
Гемоглобин(Hb)			м	132 – 164 г/л
			ж	115 – 145 г/л
Ц вет нойпоказат ель (Ц П )			ж	0,86 – 1,05 (1,10) ед.
Рет икулоц ит ы			м, ж	0,2 – 1,2 % (всреднем0,5 – 1,0%)
СО Э			м	1 – 10 мм/ ч ас
			ж	2 – 15 мм/ ч ас
Т ромбоц ит ы			м, ж	180 – 320 х 109/л
Л ейкоц ит ы :			м, ж	4,0 – 8,8 х 109/л(всреднем6-8 х 109/л)
-	миелоц ит ы			от сут ст вую т
-	мет амиелоц ит ы			от сут ст вую т (илименее 1%)
-	нейт рофилы :
палоч коядерны е (П )				1-6 % - 0,04-0,3 х 109/л
сегмент оядерны е (С)				46 (47) - 72% - 2,0 -5,5 х 109/л
-	базофилы			0 - 1% - 0 – 0,065 х 109/л
-	эозинофилы			0,5 - 5% - 0,2 – 0,3 х 109/л
-	лимфоц ит ы			19-37% - 1,2 – 3,0 х 109/л
-	моноц ит ы			3-11% - 0,09 – 0,6 х 109/л
В ремя свёрт ы вания крови			м, ж	нач ало = 0,5 – 2 мин; конец	= 3 – 5
(по Сух ареву)				мин.
Д лит ельност ь		кровот еч е-	м, ж	≤ 4 мин(по Д ю ке), ≤ 8 мин(по А йви)
ния

8

Осн овн ы е пон ятияв физиологииипа тологиисистем ы кр ови, кр итер ии

оцен ок

К ровь haema, греч . haima (как т кань), sanguis (как ж идкост ь) – смесь форменны х элемент ов (40-45% объёма) в плазме (50-60% объёма крови); вмест е слимфойимеж клет оч нойж идкост ью сост авляет внут ренню ю средуорганизма. Н аиболее важ ная из многих функц ий крови – т ранспорт ная (газов, пит ат ельны х вещ ест в, продукт овобменаидр.).

П лазма plasma [греч . = т ворение, неч т о оформленное] – ж идкая сост авляю щ ая ч аст ь крови. Содерж ит аминокислот ы , полииолигопепт иды , гормоны , фермент ы , липиды , х олест ерин, билирубин, глю коз у, моч евину, элект ролит ы и др. У дельны й вес(плот ност ь) плазмы = 1,022 – 1,029 и зависит , главны мобразом, от содерж ания вней белков. Белки плазмы : альбумины = 60%, глобулины α, β, γ – соот вет ст венно, 13%, 12%, 15%.

Сы ворот ка serum [лат . = сы ворот ка] – плазма, лиш ённая фибриногена (после рет ракц иисгуст ка крови).

Гемат окрит (Ht) haematokritis [греч . haima кровь + Kritos от дельны й]

– прибор и объёмное содерж ание форменны х элемент оввкрови после её ц ент рифугирования. В норме Ht = 44 - 46% умуж ч ини4143% уж енщ ин.

Ф орменны е элемент ы крови cytocomponenta [греч . kytos, лат . cytus

клет ка + лат . componentum сост авная ч аст ь] – клет ки крови: эрит роц ит ы , т ромбоц ит ы , лейкоц ит ы .

Э рит роц ит erythrocytus [греч . erythros красны й + kytos клет ка] –

безъядерны й форменны й элемент крови, содерж ащ ий красны й пигментгемоглобин. Э . имеет формудвояковогнут ого диска диамет ром7-8 мкм(от

5,89 до 9,13 мкм). В периферич еской крови содерж ит ся Э . умуж ч ин4-5,1 х 1012/л, уж енщ ин– 3,7 – 4,7 х 1012/л. Синоним: нормоц ит .

Э рит роц ит оз erythrocytosis [греч . erythros красны й + kytos клет ка +

osis длит ельное, ч ащ е болезненное, сост ояние] – содерж ание эрит роц ит ов вкрови > 5,5 х 1012/л умуж ч ини > 5,0 х 1012/л уж енщ ин. Э рит роц ит оз –

следст вие акт ивац ии эрит ропоэза при кислородномголодании т каней, накопления карбоксигемоглобина при курении, следст вие опух олевого про- ц есса в миелоидной т кани, а т акж е обезвож ивания при диарее, ож огах , приёме диурет иковидр.

Гемоглобиноз – заболевание, обусловленное налич иемвкровиодного илинескольких пат ологич еских гемоглобинов.

Э рит ропения erythropenia [греч . erythros красны й+ penia бедност ь] –

содерж ание эрит роц ит оввкрови< 4,0 х 1012/ л умуж ч ини< 3,7 х 1012/л у ж енщ ин. Э рит ропения – следст вие сниж ения акт ивност и эрит ропоэза при гипероксии, опух олевого проц есса вмиелоидной т кани, а т акж е х ронич е- ской кровопот ери, дест рукц ии (гемолиза) эрит роц ит ов. В норме в сут ки скорост ь гибели эрит роц ит ов = 1/120 популяц ии эрит роц ит арного рост ка (кост ного мозга), или7/120 (< 10%) внеделю . П адение ч исла эрит роц ит ов за неделю > 10% определяет ся ускоренной дест рукц ией клет ок, < 10% - недост ат оч ност ью эрит ропоэза (в кост номмозге). Сост ояние эрит ропоэза

9
от раж аю т т акж е ч исло рет икулоц ит ов, ц вет овой показат ель, размеры		и
форма эрит роц ит ов.
Рет икулоц ит reticulocytus [лат . reticulum сет оч ка + cytus	клет ка]	–
молодой эрит роц ит , содерж ащ ий зернист о-сет ч ат ую субст анц ию	(ост ат ки

эндоплазмат ич еского рет икулума иРН К ). В норме вкрови– от 2 до 12 ре- т икулоц ит ов на 1000 эрит роц ит ов или 0,2 – 1,2% (в среднем0,5-1%) от общ его ч исла эрит роц ит оввкрови.

Рет икулоц ит оз reticulocytosis – увелич ение ч исла рет икулоц ит ов в крови> 12 / 1000 эрит роц ит ов. П рич ина – акт ивац ия эрит ропоэз а прикровопот ере (до 3,0 – 4,0%), при гипопласт ич еских анемиях вст адии ремиссии, при гемолит ич еских анемиях , особенно в периоды кризов (до 2060%).

Рет икулопения reticulopenia – уменьш ение ч исла рет икулоц ит ов в крови < 2 / 1000 эрит роц ит ов. П рич ина – угнет ение эрит ропоэза (дефиц ит вит амина В 12, фолиевойкислот ы ; аплазиякост ного мозга, вт омч исле вре- з ульт ат е ионизирую щ его облуч ения, приёма ц ит ост ат иков). П рогност ич е- скинеблагоприят ны йпризнак.

Гемоглобин(Hb) haemoglobinum [лат . haema кровь + globus ш ар +

греч . protein белок] – красны й пигмент эрит роц ит ов; сост оит из глобина (одна ч аст ь) игема (ч ет ы ре ч аст и). Глобин– серусодерж ащ ийбелок, вко- т ором574 аминокислот ы собраны в4 попарно располож енны х одинаковы х ц епи. Гем-ж елезопорфирин. У здорового ч еловека Hb сост оит из Hb A 1 – a2b2 (96-98%), Hb A2 – a2d2 (2-3%) и Hb F – a2g2 (1-2%) – фет ального

Hb, кот оры й заменяет ся впервы е дни после рож дения на Hb А и полност ью исч езает ко вт оромугодуж изниребёнка. В норме Hb = 130-160 г/л у муж ч ини 115 (120)-140 г/л уж енщ ин. Содерж ание Hb вкрови ниж е физиологич еского предела назы вает ся анемией, вы ш е – гипергемоглобинемией. О бразование Hb нач инает ся в период превращ ения базофильного нормоц ит а вполих ромат офильны йи заканч ивает ся на ст адиирет икулоц и- т а.

Ц вет ной (ц вет овой) показат ель (Ц П ) или фарбиндексFi index chromaticus [лат . index показат ель, chromaticus х ромат ич еский Ð греч . chroma

ц вет , краска] – показат ель, от раж аю щ ий среднее содерж ание Hb водном эрит роц ит е (Э ). Ц П мож ет бы т ь определёнпо формуле:

Ц П = 3 х Hb (г/л)

т рипервы е ц ифры ч ислаэрит роц ит оввкрови, вы раж енны е вмлн/мл.

В	норме Ц П = 0,86 – 1,05 (1,1).
М	ож ет бы т ь т акж е рассч ит ано СГЭ – среднее содерж ание гемогло-

бина водномэрит роц ит е. СГЭ = Hb (г/л) / ч исло эрит роц ит оввмлн./ мл. В норме СГЭ = 27-33,3 пг(£ 36% от массы эрит роц ит а).

Гиперх ромия (по Ц П ) – увелич ение Ц П > 1,05 (1,1) – всегда соч ет а- ет ся смакроц ит озом(увелич ениемобъёма каж дого эрит роц ит а), т .к. гемоглобина водномэрит роц ит е не мож ет бы т ь более 36% от его массы . Гиперх ромия, ч ащ е всего, не мож ет компенсироват ь дефиц ит гемоглобина (эрит роц ит ов) вединиц е объёма крови, поэт омуанемиязакономерна.

10

Гипох ромия (по Ц П ) – сниж ение Ц П < 0,86 – следст вие сниж ения содерж ания ж елеза водномэрит роц ит е (ж елезодефиц ит а или неусвоения сы ворот оч ного ж елеза); имеет мест о прикровопот ерях , болезнях ж елудоч - но-киш еч ного т ракт а, поч ек, печ ениидр.

А немия anaemia [лат . an без + haema кровь] – уменьш ение содерж а- ния гемоглобина (Hb) вкрови< 115 (120) г/л: умеренная А – до 80 г/л, т я-

жёлая– до 60 г/л, оч ень т яж ёлая< 60 г/л.

Возмож ны анемии:

1)перниц иозная [лат . perniciosis опасны й, гибельны й] – А ., приводящ ая к смерт и. Т ерминуст аревш ий. П рич ина, ч ащ е всего, дефиц ит вит а- мина В 12 ифолиевойкислот ы ;

2)сидеропривная [греч . sideros ж елез о + privus лиш ённы й] – ж елез о- дефиц ит ная (гипох ромная) А . вследст вие недост ат ка всы ворот ке ж елеза – при болезнях ж елудоч но-киш еч ного т ракт а, гемолизе, х ронич еской кровопот ере, беременност и, от равлениях свинц ом, прит алассемиях идр.;

3) сидероах рист ич еская [греч . sideros + a + chresis использование] – А . вследст вие неиспользования (неусвоения) эрит роц ит ами ж елеза, имею - щ егосявплазме вдост ат оч номколич ест ве (10,7 – 21,5 мкмоль/л – ж енщ и- ны , 14,3 – 26,0 мкмоль/л– муж ч ины );

4) макроц ит арная (гиперх ромная) – связана с дефиц ит омвит амина В 12, возмож на при применении ц ит ост ат иков; в ост ромпериоде луч евой болезни;

5)нормох ромная – А . прибелковомголодании, болезнях поч ек, гипо-

тиреозе, т уберкулёз е, приёме х лорамфеникола, гидант оинов, от равлениях инсект иц идами, гемолизе, ост ройкровопот ере, лейкозах , ц иррозе печ ени.

Т ромбоц ит thrombocytus [греч . thrombos сгуст ок, т ромб + kytos клет -

ка] – т рет ий, наряду с эрит роц ит ом и лейкоц ит ом, форменны й элемент крови/ ц ит оплазмат ич ескийосколок гигант скойклет кикост ного мозга мегакариоц ит а; имеет размеры от 1 до 3 мкм; за сч ёт налич иявнёмбольш ого набора фермент оввы полняет многоч исленны е функц ии: адгезивную , рет - ракт ильную , ант игепариновую , фибрино- и т ромбопласт ич еские, сосудо-

суж иваю щ ую , ст имулирую щ ую клет оч ны йрост идр.

В периферич ескойкровивнорме 180-320 т ы сяч Т . в1 мл; срок ж изниТ . вкрови= 5-8 дней; еж едневно обновляет ся12-20% общ еймассы Т .

П омимо зрелы х аз урофильны х Т . (90-95% всей массы ) у здоровы х лиц могут бы т ь (до 0,8%) ю ны х Т . сголубоват ы мгиаломероми скудной зернист ост ью . Т ромбоц ит ы снеровны ми оч ерт аниями, плот ны мгрануломеромобознач аю т как ст ары е (2,2-5,6%). М елкие или гигант ские (до 120 мкм) Т . от носят к «формамраздраж ения» (0,8-2,3%); до 0,2% т ромбоц ит ов могут от носит ьсяк«дегенерат ивны м».

Т ромбоц ит оз thrombocytosis – увелич ение ч исла т ромбоц ит ов в периферич еской крови > 350 х 109/л. П рич ины : миелопролиферат ивны е болезни (первич ны й эрит роц ит оз, х ронич еский миелолейкоз); х ронич еские воспалит ельны е болезни (т уберкулёз, ревмат оидны й арт рит , саркоидоз); гранулемат оз, колит ы , энт ерит ы ; спленэкт омия; неоплазмы идр.