otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;

определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;

проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);

консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

4.Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.

5.Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».

Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).

Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.

Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003205]

1.Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.

2.Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения

вкрови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.

Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.

3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;

посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности;

проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;

УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;

231

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;

при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.

4.Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит.

5.Госпитализация в детское нефрологическое отделение.

Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру.

Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.

Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.

Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]

1.Гемолитическая болезнь новорождѐнного, обусловленная конфликтом по Rhфактору, желтушная форма, тяжѐлая.

2.Диагноз «гемолитическая болезнь новорождѐнного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность

ижелтуха при рождении);

клинических данных (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия);

параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия).

3.Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.

4.Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.

5.Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови.

Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.

Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных

232

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

иммуноглобулинов для внутривенного введения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]

1.Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель.

2.Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни);

клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими);

параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).

Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).

3.Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.

4.Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождѐнных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС.

5.Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного

питания.

Респираторная терапия.

Заместительная терапия Сурфактантом.

Антибактериальная терапия.

Ликвидация метаболических нарушений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]

1.Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

2.Диагноз выставлен на основании:

-жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);

-истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания

233

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);

-клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);

-лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см).

3.Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.

4.Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.

5.Режим охранительный.

Стол № 1 по Певзнеру.

Купирование кислото-пептического фактора.

Повышение защитных свойств слизистой оболочки.

Эрадикационная терапия.

Нормализация моторных нарушений.

Воздействие на ЦНС.

Физиолечение.

Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести.

2.Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий,

234

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).

3.Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.

4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Стол № 1.

Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).

Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).

Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).

Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]

1.Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА.

2.Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3- 4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС

–150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги).

Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги).

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения

235

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

топики порока, степени лѐгочной гипертензии.

4.Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.

5.Диуретики, Фуросемид (Лазикс).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]

1.Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.

2.Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит

слихорадкой).

Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-

О>400 ЕД.

Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.

Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением.

3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.

236

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.

Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.

5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).

Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит , ассоциированный с Нр, стадия обострение.

2.Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки).

237

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

3.Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.

4.Ингибиторы протонной помпы.

Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.

Прокинетики.

Антациды

5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]

1.Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

2.На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.

Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.

При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.

3.При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.

4.Дифференцируют с:

-диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;

-реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, МейоРобсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;

-язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;

238

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

- хронические заболевания кишечника.

5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]

1.Аутоиммунная гемолитическая анемия.

2.В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.

3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями:

гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом.

4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;

-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы;

-симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;

-витаминотерапия.

5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K003330]

1.Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава.

2.-Анализ родословной ребѐнка;

-определение VIII и IX факторов;

-время рекальцификации плазмы.

3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, реактивный артрит.

4.Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.

5.По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает надкостницу, что вызывает резкие боли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003331]

239

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

1.Гемолитико-уремический синдром. Почечная недостаточность. Гемолитическая анемия. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

2.В патогенезе гемолиза основную роль играют следующие факторы:

Нарушение в электоролитном обмене - значительная перегрузка Ег ионами Na и С1; происходит их отѐк;

Ег приобретают искажѐнные формы в виде палочек, дисков, яичной скорлупы с фестончатыми краями. В связи с этим происходит преждевременное разрушение Ег.

3.Общим признаком гемолиза является снижение уровня белка гаптоглобина. Признаком внутрисосудистого гемолиза является наличие свободного Hb плазмы в сочетании с Hb-урией. Признаком внутриклеточного гемолиза является повышение общего билирубина сыворотки за счѐт непрямой фракции до 155,0 мкмоль/л и более.

4.Дифференциальную диагностику следует проводить с почечной недостаточностью: почечная недостаточность развивается на фоне почечной патологии без гемолиза и Тг - пении.

5.Необходимо провести следующие экстренные мероприятия:

-гормонотерапия - глюкокортикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;

-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;

-симптоматическая терапия;

-коррекция водно-электролитного, белкового обменов;

-сердечные гликозиты;

-витаминотерапия.

В более тяжѐлых случаях - заменное переливание крови, перитониальный диализ, гемодиализ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K003336]

1.Синдром Картагенера. ДН II степени.

2.Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений.

3.Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев мокроты.

4.Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лѐгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.

240