42.Кровотечения

42. Кровотечения. Виды. Первая помощь.

Отношение врачей к больным с кровопотерей основана на плохой переносимости организмом человека потери крови. Человек может выжить, утратив 80 % массы печени и надпочечников, 75 % массы почек и эритроцитов и более чем одно легкое. Однако кровопотеря 35 % объема крови может оказаться смертельной. Такая опасность кровопотери для жизни обусловлена особенностями функционирования сердечно-сосудистой системы, в которой циркулирует довольно небольшой объем крови и действует физиологический «закон сердца» (Франка-Старлинга), согласно которому, чем больше желудочки растягиваются кровью, тем сильнее их сокращения.

Структура распределения воды в организме: у здорового мужчины массой 70 кг: общая вода составляет 60 % массы тела, из них: 55 % – внутриклеточная жидкость; 20 % – интерстициальная жидкость; 15 % – кости; 7,5 % – плазма; 2,5 % – полости тела (100 %).

Потеря 15 % объема крови не требует инфузионной терапии у здорового взрослого человека. Острая кровопотеря 1/3 объема крови может привести к смерти.

Кровотечение – это истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Классификация кровотечений:

По этиологии:

Травматические – кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда.

Нетравматические – кровотечения в результате патологического изменения сосудов. Аррозия, расслоение стенки, например, при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных новообразованиях, гнойном воспалении, нарушениях свертываемости крови.

Послеоперационные – возникают у больных с нарушениями свертываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд.

По месту истечения крови:

Наружные – истечение крови во внешнюю среду через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Внутренние – кровотечение в просвет полого органа или полости тела: в ЖКТ – желудочно-кишечное кровотечение; в мочевой пузырь – гематурия; в матку – гематомера; в трахею и бронхи – легочное кровотечение; кровоизлияния и гематомы.

По времени возникновения:

Первичные – возникают в момент травмы. Вторичные – кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свертываемости крови и т. д.

По источнику кровотечения:

1. Артериальное кровотечение: кровь ярко-красного цвета, пульсирует, течет струей из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой), могут быстро привести к геморрагическому шоку и смерти.

2. Венозное кровотечение: кровь темно-красного цвета, вытекает медленной струей. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) опасны для жизни из-за значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии через вены шеи.

3. Капиллярное кровотечение – кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свертываемости крови (например, гемофилия).

4. Паренхиматозное кровотечение – возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере.

Первая помощь при наружных кровотечениях. В условиях оказания первой медицинской помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение, направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выигрывать время для окончательной остановки кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения: придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу; прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей повязки; прижатие артерии на протяжении; остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе; круговое сдавление конечности жгутом; остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной повязки на рану. Для уменьшения кровотечения на период приготовления перевязочного материала достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. При этом резко уменьшается приток крови к конечности, снижается давление в сосудах, что обеспечивает быстрое образование сгустка крови в ране, закрытие сосуда и прекращение кровотечения.

При внезапном кровотечении надежная временная остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки. Поверх раны накладывают несколько слоев марли, плотный комок ваты и туго бинтуют. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро тромбуются, поэтому данный способ временной остановки кровотечения может стать окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение из вены можно временно остановить, прижав кровоточащую рану пальцами. Если ранена конечность, кровотечение можно значительно уменьшить, подняв ее вверх.

Артериальное кровотечение из небольшой артерии можно остановить при помощи давящей повязки. При кровотечении из крупной артерии для немедленной остановки кровотечения используют прием прижатия артерии в ране пальцами на период подготовки средств, необходимых для более надежного способа остановки кровотечения. Разновидностями остановки кровотечения в ране являются наложение кровоостанавливающего зажима на зияющий кровеносный сосуд и тугая тампонада раны стерильной салфеткой, бинтом и др. Наложенный зажим необходимо прочно фиксировать и обеспечить его неподвижность на период транспортировки пострадавшего.

Для экстренной остановки артериального кровотечения применяют способ прижатия артерий на протяжении. Этот способ основан на том, что некоторые артерии легко доступны для пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием их к подлежащим костным образованиям. Длительная остановка кровотечения прижатием артерии пальцем невозможна, так как это требует большой физической силы; она утомительна для оказывающего помощь и практически исключает возможность транспортировки пострадавшего в стационар. Способом, обеспечивающим остановку кровотечения, не инфицирующим рану и позволяющим выиграть время для приготовления всего необходимого для применения более удобного способа остановки кровотечения, является наложение давящей повязки, закрутки, жгута. Прижать артерию можно большим пальцем, ладонью, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труднее прижать сонную и особенно подключичную артерию.

Прижатие артерии путем фиксации конечности в определенном положении применяют во время транспортировки больного в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и прочно зафиксировать на уровне локтевых суставов. Подколенную артерию можно пережать фиксированием ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе. Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу. Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Данный прием более эффективен, если в зону сгибания конечности заложить марлевый или ватный валик.

Надежно останавливает кровотечение из артерий тугое круговое перетягивание конечности, обеспечивающее пережатие всех сосудов выше места ранения. Наиболее легко это выполняется с помощью специального резинового жгута.

Техника наложения жгута. Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для закрепления жгута. В качестве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку. Для наложения жгута на верхнюю конечность наиболее удобным местом является верхняя треть плеча, на нижнюю – средняя треть бедра. Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из артерий конечности, во всех остальных случаях применять его не рекомендуется. Для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненного и т. д. Конечность поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают и несколько раз обертывают вокруг конечности для прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные – с минимальным. Концы жгута фиксируются при помощи цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны сдавливаться лишь до остановки кровотечения. При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается.

Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной развития паралича конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности. Ошибками при наложении жгута являются отсутствие показаний, т. е. наложение его при венозном и капиллярном кровотечении, наложение на голое тело и далеко от раны, слабое или чрезмерное затягивание, плохое закрепление концов жгута. Противопоказанием к наложению жгута служит воспалительный процесс в месте наложения жгута. Жгут на конечности можно накладывать не более чем на 1 ½ – 2 ч. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвлению всей конечности. В связи с этим категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, косынки. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. В течение 2 ч с момента наложения жгута необходимо принять все меры к тому, чтобы пострадавшего доставить в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если окончательная остановка кровотечения по каким-либо причинам затягивается, то необходимо на 10–15 мин жгут снять (артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцем прижатием артерии) и наложить вновь несколько выше или ниже. Иногда это необходимо проделывать несколько раз (зимой – через каждые полчаса, летом – через час). Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута. Типичные места наложения жгута при кровотечениях из различных артерий надо знать каждому, кто оказывает первую медицинскую помощь. При отсутствии специального жгута круговое перетягивание конечности может быть осуществлено резиновой трубкой, ремнем, платком, куском материи. Необходимо помнить, что грубые жесткие предметы могут легко повредить нервы.

Круговое перетягивание конечности путем скручивания подсобных средств. Конечность выше места ранения обвязывают скрученным в виде жгута платком, толстой веревкой, а затем, просунув в образованную петлю палку, вращают ее до тех пор, пока кровотечение не остановится. Наложение закрутки – довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить. Все ошибки, опасности и осложнения, наблюдаемые при наложении жгута, полностью относятся и к закрутке.