60. Психические нарушения инфекционного генеза (сифилис, энцефалиты, спид, прионные болезни). Клинические особенности. Диагностическое значение специальных методов исследования. Лечение, реабилитация.

К расстройствам психики могут приводить практически любые мозговые и общие инфекционные процессы. Симптоматика самых различных инфекционных поражений мозга будет однотипной. Специфика каждой инфекции определяется быстротой прогрессирования, выраженностью сопутствующих признаков интоксикации (повышение температуры тела и проницаемости сосудов, явления тканевого отека), непосредственным вовлечением в патологический процесс мозговых

и структур мозга. Так, острые инфекции проявляются нарушениями сознания, медленно прогрессирующие — астеническим синдромом, в исходе тяжелых инфекций развивается деменция.

Нейросифилис [А52.1, F02.8] не выступает как обязательное проявление хронической сифилитической инфекции. Как правило, психические расстройства возникают довольно поздно (через несколько лет после первичного заражения), поэтому своевременная их ди¬агностика представляет значительные трудности. Как правило, сам больной и его родственники не сообщают о перенесенной инфекции и часто не знают, что она имела место.

Некоторые формы нейросифилиса проявляются в основном невротическими симптомами: спинная сухотка (tabes dorsalis), сифилитический менингит, гуммы спинного мозга. Психические нарушения встречаются чаще при менинговаскулярном сифилисе (сифилис мозга) и прогрессивном параличе.

Сифилис мозга (менинговаскулярный сифилис)— специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 5 лет и более инфицирования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая таковую при неспецифических сосудистых заболеваниях. Начало заболевания постепенное, с нарастанием признаков астении — утомляемостью, снижением памяти, раздражительностью. Однако в отличие от атеросклероза заболевание начинается в молодом возрастеи быстро прогрессирует без типичных для сосудистых расстройств «мерцаний» симптоматики.

Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового кровообращения (геморрагические микроинсульты, субарахноидаль ные кровоизлияния). У многих больных после перенесенной апоплексии отмечаются заметное улучшение и восстановление некоторых утраченных функций. Однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния, быстро развивается картина лакунарного слабоумия .Органическое поражение мозга у больных может проявляться корсаковским синдромом, эпилептиформными припадками, длительно про¬ текающими депрессивными состояниями и психозами с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Чаще других отмечаются идеи прес¬ ледования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слу¬ ховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность).

Почти всегда обнаруживаются диффузная неспецифическая нев¬рологическая с и м п т о м а т и к а с асимметричными нарушения¬ ми моторики и чувствительности, анизокория, неравномерность зрач¬ков, снижение их реакции на свет.

Течение менинговаскулярного сифилиса медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда смерть наступает внезапно, после очередного инсульта. Своев-ременно начатое специфическое лечение может не только остановить прогрессирование болезни, но и сопровождаться частичным регрессом симптоматики. На поздних этапах наблюдается стойкий психический дефект в виде л а к у н а р н о г о (позже тотального) слабоумия .

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологичес¬кой симптоматикой. Отличием данного заболевания являете непосредственное поражение вещества мозга, сопровождающееся множественными симптомами выпадения психических функций.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10—15 лет после первичного заражения. Первый признак начинающейся болезни —псевдоневрастеническая симптоматика в виде раздражительности, утомляемости, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые ее неврологические признаки (нарушение реакции зрачков на свет) и серологические реакции. Снижение критики.

Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Из- I переход к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом целования. Главное проявление болезни на этом этапе — грубые изменения л и ч н о с т и по органическому типу с утратой критики. Поведение характеризуется беспе¬чностью, на окружающих больной производит впечатление распу¬тного. Кажется, что человек действует в состоянии опьянения.

дальнейшем главным содержанием заболевания становится грубое расстройство интеллекта (тотальное слабоумие)

экспансивная форма, дементная форма, депрессивная форма,параноидная форма.

Диагноз нейросифилиса в наши дни должен быть подтвержден лабораторными методами. В качестве скрининговых тестов, проводимых всемпоступающим в стационар, часто используются микрореакция преципитации (МРП) и реакция Вассермана — RW. Более точны специфические трепонемные тесты: реакция пассивной гемагглютинации ГА), реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Однако эти реакции остаются положительными даже после излечения сифилиса. Для подтверждения поражения нервной системы про¬водится анализ ЦСЖ. На наличие воспалительных явлений указывают повышение количества форменных элементов ликвора до 100 в 1 мкл, по¬вышение концентрации белка с преобладанием глобулиновой фракции.

Лечение нейросифилиса проводится с помощью антибиотиков пенициллиновой группы;

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможные осложнения.на поздних этапах сифилитической инфекции весьма вероятно возникновение гумм. В этом случае антибиотики могут привести к массовой гибели возбудителя и смерти в результате и н ф е к ц и о н н о - е р г и ч е с к о г о ш о к а . Поэтому назначению пенициллина должна предшествовать и сопутствовать терапия преднизолоном! Пенициллин назначают 2 курсами по 14 дней в виде внутривенных введений: капельно по 10 млн ЕД 2 раза в сутки или струйно по 2—4''ЕД 6 раз в сутки. Через 6 мес после завершения лечения проводится контрольное исследование ликвора и в случае отсутствия санации курс повторяется. При индивидуальной непереносимости пени¬циллина назначают цефалоспорины (цефтриаксон).

Цри менинговаскулярном сифилисе большое значение имеют восстановление нормального кровообращения и предотвращение инсультов. Для этого назначают вазопротекторы (винпоцетин, циннаризин) и ноотропы (семакс, актовегин, церебролизин, пирацетам).

СПИД

Психические расстройства на разных этапах болезни наблюдаются практически у всех заболевших.

В инициальном периоде нередко наблюдается стойкая астения с постоянным чувством усталости, повышенной утомляемостью, нарушениями сна, снижением аппетита.

В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев нарастает негативная симптоматика в виде слабоумия. Проявления деменции неспецифичны и зави¬сят от характера мозгового процесса. При фокальных процессах (цереб¬ральной лимфоме, геморрагии) могут наблюдаться очаговые выпадения отдельных функций (нарушения речи, лобная симптоматика, судорож¬ные припадки, парезы и параличи), диффузное поражение (диффузный подострый энцефалит, менингит, церебральный артериит) проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, на¬ рушением внимания, снижением памяти. Характерны двигательная за¬торможенность, неловкость (больные часто роняют вещи), изменения почерка, позже присоединяются нарушения глотания и артикуляции. Депрессия на фоне деменции наблюдается редко, чаще отмечают эйфоричное или даже непродуктивное маниакальное состояние со снижени¬ем критики (тотальное слабоумие). В исходе наблюдаются нарушения функции тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятель¬ ности. Причиной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфекции и злокачественне новообразования.

Психологическая реакция на болезнь может проявляться как отчетливой депрессивной симптоматикой, так и настойчивым отрицанием факта болезни по типу защитного механизма.

Эффективного метода лечения СПИДа нет, однако врачебная по¬ может способствовать продлению жизни пациентов, а также повышению ее качества на период заболевания. В случае острых психозов применяются нейролептики (галоперидол, аминазин, дроперидол), транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью ценности органического дефекта. При наличии признаков депрессии назначают антидепрессанты с учетом их побочных эффектов.

Прионные заболевания

Болезнь Крейтцфельда—Якоба — злокачественное быстро прогрессирующее заболевание, Характеризующеесяс понгиозным перерождением коры головного мозга, коры мозжечка и серого вещества подкорковых ядер. Главное проявление заболевания – деменция с грубым нарушением мозговых функций (агнозия афазия) и двигательными расстройствами (миоклония, атаксия).

В 30% случаев развитию болезни предшествует неспецифическая продромальная симптоматика в виде астении, нарушения сна и аппетита, ухудшения памяти, изменения поведения, снижения массы тела. О непосредственном дебюте болезни свидетельствуют зрительные и рушения, головная боль, головокружение, неустойчивость и парестезии. Обычно болезнь возникает в возрасте 50—65 лет, несколько чаще болеют мужчины. Эффективных методов лечения не найдено, больши¬нство заболевших умирают в течение 1-го года, но иногда болезнь рас¬тягивается на 2 года и более.

Своевременная диагностика заболевания затруднена. Важными ди¬агностическими признаками являются быстрое прогрессирование симптомов, отсутствие воспалительных изменений в крови и ЦСЖ (нет лихорадки, повышения СОЭ, лейкоцитоза в крови и плеоцитоза в ликворе), специфические изменения на ЭЭГ (повторяющаяся трехфазная и полифазная активность с амплитудой не менее 200 мкВ, возникающая каждые 1—2с).

К острым специфическим мозговым инфекциям относят эпидемичес¬ кий энцефалит, клещевой и комариный энцефалит, бешенство.

При различных инфекциях часто наблюдаются одни и те же психопатические синдромы (реакции экзогенного типа). Так, острые психозы являются выключением или помрачением сознания (делирий). Психозы возникают, как правило, в вечернее время на фоне лихорадки, сопровождаются признаками воспаления. К факторам, повышающим риск возникновения психозов, относят предшествующие органические заболевания ЦНС (травмы, нарушения ликвородинамики), интоксикации. Более вероятно появление психозов у детей. При затяжных вялопротекающих инфекциях иногда возникают галлюцинаторно-бредовые расстройства. Истощающие заболевания приводят к длительной астении. Как исход тяжелого инфекционного процесса может возникнуть корсаковский синдром, деменция (психоорганический синдром). Очень частым осложнением тяжелых инфекционных заболеваний является депрессия.

Лечение. Неспецифическая противовоспалительная терапия предполагает использование нестероидных средств или кортикостероидных и АКТГ (синактен). Антибиотики используют, чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции. В случае выраженной общей интоксикации (например, при пневмонии) большое значение имеет дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий (гемодез, реополиглюкин). Для борьбы с отеком используют мочегонные средства, кортикостероиды и кислород, люмбальную пункцию. При острых психозах приходится назначать нейролептики и транквилизаторы (обычно в уменьшенных дозах). Назначают ноотропы (пирацетам, пиридитол, церебролизин) и мягкие стимуляторы-адаптогены(элеутерококк, женьшень). Антидепрессанты применяют в случае стойкого снижения настроения по прошествии острой фазы болезни.