Травм отв
.docxпереломы, которые при классической методике будут сращиваться слишком долго (задача травматолога как можно быстрее вернуть пациенту мобильность и трудоспособность);
серьезные переломы, чреватые летальным исходом;
неверно сросшиеся кости (в результате медицинской ошибки, заражения и других причин), ложные суставы, которые провоцируют инвалидизацию;
опасность повреждения образовавшимися отломками тканей, нервов и сосудов.
противопоказаний:
тяжелое состояние пациента;
эпилепсия;
нарушение нервной системы;
наличие инфекции в месте поражения или в организме в целом;
серьезный остеопороз;
декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.
9.Метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении ортопедотравматологических пациентов. Показания и противопоказания. Техника применения (спицевые, стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза). При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури. Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности. Показания. сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости. Противопоказаниями являются:– крайне тяжелое (терминальное) состояние пациента; – возможность выполнения погружного остеосинтеза. Существующие отечественные и зарубежные стержневые аппараты внешней фиксации более приемлемы для чрескостного отеосинтеза сегментов плеча, бедра и голени. В стержневых аппаратах, особенно с билатеральной внешней опорой (аппарат АО), модуль содержит 3-4 стержня, расположенных в одной плоскости. Стабильность этого модуля на фрагменте кости минимальная. Для более стабильной фиксации необходимо использовать два таких аппарата, стержневой аппарат имеет одну площадь опоры, причем она является линейной, т.е наименее устойчивой. Недостатками применения такого стержневого аппарата являются: невысокая стабильность на кости, высокая травматичность и угроза развития раневой инфекции из-за большого количества ранений мышечной ткани и кости, а также плохая функциональность при осуществлении сопоставления отломков. Имеются стержневые аппараты, один модуль которого содержит 4 стержня, фиксируемых в поперечной стойке. Степень стабильности этого модуля жесткая, так как опорные точки создают широкую площадь опоры в пяти плоскостях. В отличие от спицевых аппаратов они лишены возможности устранять все виды смещения костных отростков. Так, в спицевых аппаратах один модуль состоит из 2-3 спиц и одного кольца, на котором закрепляются спицы. Причем степень стабильности такого модуля прямо пропорциональна числу спиц, на которых крепится кольцо. При наложении спицевых модулей аппаратов внешних фиксаций больному проводят от 8 до 12 спиц, что приводит к 16-24 повреждениям мягких тканей и кости. Поэтому применение спицевого аппарата является высокотравматичной процедурой, вызывающей повышенный риск развития раневой "инфекции из-за большого числа поврежденных отделов тканей, а циркулярное расположение аппарата увеличивает вес и затрудняет быт пациента. 10.Скелетное вытяжение. Показания и противопоказания к применению. Техника наложения. Ошибки и осложнения при лечении переломов скелетным вытяжением. Метод иммобилизации гипсовыми повязками не всегда применим, так как костные фрагменты не всегда можно сопоставить при ручной или аппаратной репозиции или ожидается вторичное смещение отломков, например при косых переломах бедра, плеча, костей голени. В этих случаях предпочитают проводить функциональное лечение способом вытяжения, при котором можно использовать боковые тяги. Этот метод используется для сочетания одновременного восстановления как анатомической целостности кости, так и функции поврежденной конечности. Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и комбинированных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; большой зоне повреждения мышц; некритическом поведении больного (опьянение, психическое заболевание, острый психоз, старческий маразм); воспалении в зоне перелома и месте проведения спицы; заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатии, миастения). Показания к наложению скелетного вытяжения. 1.Закрытые и открытые (после ПХО) переломы диафиза бедренной кости. 2.Латеральные переломы шейки бедренной кости. 3.Т- и U-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости. 4.Диафизарные переломы костей голени и переломы лодыжек. 5.Переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника. 6.Переломы плечевой кости на всех уровнях. 7.Подготовка к вправлению застарелых вывихов бедра. Техника наложения скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение накладывается в операционной с соблюдением всех правил асептики. После помещения конечности на функциональную шину в средне-физиологическом положении производят обработку операционного поля, а затем производят анестезию области перелома вышеуказанным способом. В месте проведения спицы производится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Помощник фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции места выхода спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спиц. На спицу с обеих сторон надеваются ограничители для предотвращения смещения спицы в кости, Спица укрепляется в скобе в натянутом положении. Вытяжение осуществляется за скобу шнурками, перекинутыми через блоки шины. Для проведения спиц существуют определенные места в кости, в зависимости от приложения вытяжения. При вытяжении бедра за надмыщелки следует учитывать близость капсулы коленного сустава и расположение сосудисто-нервного пучка. Точка проведения спицы должна быть расположена на уровне верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщины бедра. Спица проводится с внутренней стороны кнаружи. Величина грузов для вытяжения подбирается индивидуально в зависимости от возраста, веса больного и степени смещения отломков. Для нижней конечности - от 4 до 15 кг; для верхней конечности - от 4 до 6 кг. У детей и стариков эти грузы значительно уменьшаются. При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо периодически производить контрольные рентгенораммы, которые позволяют судить о состоянии отломков. При растяжении отломков может наступить замедленное срастание или несращение перелома. Из осложнением связанных со скелетным вытяжением следует отметить нагноение мягких тканей, которое может наступить при несоблюдении правил асептики и антисептики. Нагноение мягких тканей может привести к остеомиелиту , а в запущенных случаях - к сепсису и летальному исходу. Серьезной и широко распространенной ошибкой является несвоевременный и неполноценный клинический контроль за динамикой сопоставления костных фрагментов с использованием, в частности, рентгенографического метода как наиболее объективного и необходимого в клинике травматологии и ортопедии. 11.Гипсовая иммобилизация в лечении переломов. Показания. Правила наложения гипсовых повязок. Ошибки и осложнения. При консервативном лечении переломов широко применяют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. Показания. репонированный, сцепленный, вколоченный перелом, или как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния обломков для сращения: восстановленная ось кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между обломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: кисть, стопа, голень, предплечье: два сустава выше и ниже места перелома, при переломах плеча и бедра - три сустава. Правила наложения. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил:
конечности необходимо придать функционально выгодное положение;
должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса;
гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава;
концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;
под костные выступы подкладывают ватники из простой (нетигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот;
повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела;
после наложения повязки ее маркируют: химическим карандашом указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок ее снятия.
При переломах гипсовая иммобилизация проводится этапно. На первые 3-5 дней накладывается открытая повязка лонгета, т.к. в эти дни нарастает отек и может произойти ущемление конечности в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления является посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока. После спадения отека производят циркулирование повязки наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны можно смоделировать окно для контроля за ее состоянием и лечения. При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадения отека вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем, а также смазать одним из маслов (вазелиновое, оливковое и др.) - гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгета готовится по размеру в 10-12 слоев гипсового бинта. Замачивать лучше в соленой (ст.ложка соли на 5 л) и теплой воде. После промокания лонгета разглаживается руками с обеих сторон, после чего накладывается на поврежденную конечность и вновь разглаживается по поврежденной поверхности. Это делается для предупреждения локальных сдавлений тканей и формирования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край у пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы не мешало их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом. Ошибки при применении гипсовой повязки: слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию отломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевременная (образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизации. Осложнения. Раздражение кожи по краям гипсовой повязки. Причина –плохая гипсовая техника. Края повязки должны быть мягкие, ватно-марлевая подкладка по краям должна быть загнута и загипсована. Отёк пальцев – реактивный отёк пальцев руки или ноги при повреждении лучезапястного сустава, предплечья, голеностопного сустава и голени, усиливающийся при наложении гипсовой повязки. В этих случаях конечности придают возвышенное положение, обязательны активные движения отёчных пальцев. Нельзя отжимать нижний край повязки, так как при этом отёк увеличивается. Кожные пузыри – возникают на коже при повреждении голени, голеностопного сустава, локтевого сустава, и как следствие травматического отёка и экссудации жидкости, иногда геморрагической. Гнойные дерматиты. У больных с особенно чувствительной кожей при беспрокладочных гипсовых повязках развивается дерматит, сходный с дерматитом при опрелости. Может присоединиться стафилококковая инфекция волосяных фолликулов и потовых желёз. Пролежни под гипсом – могут образоваться вследствие локального давления гипсовой повязки, особенно в области костных выступов. Ишемический некроз мышечной ткани и развитие контрактуры Фолькмана. Осложнение обычно возникает при переломах костей предплечья и голени. Гангрена конечности. Может быть обусловлена повреждением сосуда вследствие перелома, но возможно непосредственное сдавление артерии вследствие неровностей и сильного давления, оказываемого глухой гипсовой повязкой. 12.Репаративная регенерация кости. Стадии сращения. Общие и местные факторы, влияющие на сращение переломов. Различают два вида регенерации: физиологическую и репаративную. • Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости. • Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление её анатомической целостности и функций. Стадии. Восстановление костной ткани происходит путём пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов). Выделяют четыре фазы репаративной регенерации. -Первая фаза - катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов. В ответ на травму кости и окружающих её тканей возникает типовой процесс заживления раны, первоначально в виде гидратации, направленный на расплавление и рассасывание погибших клеток. Возникает посттравматический отёк, который усиливается к 3-4-му дню, а затем медленно уменьшается. Включаются механизмы репродукции и пролиферации клеточных элементов. -Вторая фаза – образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных - хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур. -Третья фаза - образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани). Постепенно восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу этой стадии из костных балок образуется компактное вещество кости. -Четвёртая фаза - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Дифференцируются кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид. Влияние возрастного фактора. В среднем при простом переломе соединение отломков грануляционной тканью происходит в течение нескольких недель, первичной мозолью - 2-3 месяца, консолидация перелома - 4-5 месяцев. Сроки образования мозоли обусловливаются рядом факторов. Способность к росту тканей в детском возрасте более выражена, чем у взрослого. Перелом бедра у новорожденного может надежно срастись в течение 1 месяца, в 15-летнем возрасте - в 2 месяца, в 50-летнем возрасте для такого сращения потребуется не менее 3-4 месяцев. Недостаточное питание, кахексия, старческий остеопороз и сопутствующие болезни задерживают срастание перелома. Влияние анатомического типа перелома. При косых и спиральных переломах, при которых костномозговой канал широко открыт, срастание происходит быстрее, чем при поперечных переломах. Замедленное образование мозоли. Срастание перелома происходит быстрее при вклиненных переломах, чем при наличии щели между отломками. Через некоторый промежуток времени, даже при заметном расстоянии между отломками, может образоваться мозоль, но все же консолидация перелома более затруднена, так как соприкосновение между отломками отсутствует и труднее достичь полной их неподвижности. Срастание еще более затрудняется, если щель образуется в результате постоянного чрезмерного вытяжения. Однако перелом срастается даже и при наличии щели между отломками при условии достаточно длительной и полной иммобилизации. Индивидуальные особенности. При переломах одного и того же типа, при одинаковом возрасте и физическом состоянии больных сроки срастания переломов могут значительно колебаться. Ошибочно считать ненормальным срастание только потому, что оно не соответствует средним установленным срокам. Нельзя квалифицировать перелом как "несросшийся" только потому, что по прошествии нескольких недель или. месяцев срастание его будет незавершенным. И в таких случаях может последовать нормальное заживление перелома, но в несколько более длительные сроки. На процессы репаративного остеогенеза и в конечном счете на сроки заживления перелома влияют:
точность сопоставления фрагментов поврежденной кости,
прочность их фиксации (степень обездвиживания фрагментов)
и удержания их на время, необходимое для сращения.
Значения общей реакции организма на перелом проявляется в разнице темпа его заживления у молодых здоровых лиц и в старческом возрасте, что обусловливается различиями обмена веществ.
Акцент на первостепенном значении создания условий, нормализующих обмен веществ у больных с переломом, особенно у пожилых людей. 13.Ложные суставы и замедленное сращение. Этиология. Клинико-рентгенологическая характеристика. Принципы лечения и профилактики. Ложный сустав — вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют. Все ложные суставы и несросшиеся переломы можно разделить на две большие группы. Первая – биологически активные, с хорошим кровоснабжением. Для их лечения используется тот или иной хирургический способ, увеличивающий стабильность фиксации перелома. Вторая – биологически неактивные, с плохим кровоснабжением и склонностью к атрофии. Помимо увеличения стабильности фиксации перелома, в данном случае требуется улучшить местное кровоснабжение. Для этого используются разные способы: от технологии Илизарова до пересадки кости на питающих сосудах с использованием микрохирургической техники. В ряде случаев с успехом могут быть применены и искусственные заменители кости. По этиологии: Различают общие и местные причины развития замедленной консолидации и ложного сустава Общими причинами являются те заболевания и состояния, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани (множественные и сочетанные травмы, эндокринопатии, интоксикация, рахит, раковая кахексия). Замедленное сращение может наблюдаться как после лечения скелетным вытяжением, так и оперативного вмешательства, в частности после открытого внутрикостного остеосинтеза длинным металлическим стержнем. Основные причины замедленного сращения при лечении переломов бедра скелетным вытяжением заключаются в интерпозиции мягких тканей, плохом сопоставлении отломков, слишком раннем снятии вытяжения (до костного сращения) и, наконец, нередко в перерастяжении, образовавшемся в результате применения больших грузов; чаще всего это наблюдается при поперечных и косых переломах бедра. Замедленное сращение отломков при оперативном лечении переломов бедра, в том числе при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, наблюдается главным образом в тех случаях, когда фиксатор не обеспечивает достаточно устойчивую неподвижность отломков. При внутрикостном остеосинтезе это случается, когда гвоздь, введенный в костномозговой канал, слишком тонок или короток. Сращение замедляется, если операция производилась травматично, не щадилась надкостница и концы отломков деваскуляризовались вследствие отслоения надкостницы и мягких тканей на значительном протяжении. Замедленное сращение отломков часто наблюдается, если операция была осуществлена не в первые дни после травмы, а спустя 2-3 нед и более и если при этом дополнительно не применялась экстрамедуллярная трансплантация кости. Рентгенологическое исследование показывает
Формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.
"Тугой" (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.
Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома)
с асептическим некрозом концов отломков
некроз отломков и наличие между ними свободно лежащий или связанного с отломками некрост (костный секвестр)
Ложный сустав костного регенерата. Наблюдаются после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов
Истинный (неартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков - капсула, аналогичная капсуле сустава
С дефектом костного вещества
Линия несращения (замедленная консолидация)
Склероз концов отломков
Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях
Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)
Искривление оси конечности
Смещение отломков
Остеопороз
Лечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет три составляющие: победа над инфекцией (если присутствует), улучшение кровоснабжения и хирургическая стабилизация кости подходящим имплантатом в правильном положении. Каждая из трех задач является целым направлением в современной медицине. Подобрать оптимальный путь лечения для каждого конкретного пациента – сложная задача. От хирурга требуются глубокие знания и опыт в лечении именно этих патологических состояний и экспертный уровень владения хирургической техникой. Это реконструктивная хирургия высочайшего уровня, которой филигранно владеют специалисты Ильинской больницы. Важно понимать, что возраст не является препятствием для проведения такой операции. Анестезиологи Ильинской больницы подберут самый безопасный вид анестезии, а в послеоперационным периоде пациенту будет обеспечен наилучший уход и полное обезболивание. Леч.При формировании ложного сустава консервативные методы считаются неэффективными. Хирургическое вмешательство при данной патологии заключается в выполнении компрессионно-дистракционного остеосинтеза, представляющего собой наложение аппарата Илизарова. Если посредством данной малоинвазивной процедуры наедается добиться необходимого результата, то проводят костную пластику либо резекцию концов костных фрагментов с их дальнейшим удлинением. Достижение высоких результатов в лечении врожденного ложного сустава возможно только при комплексном подходе, основанном на сочетании хирургического вмешательства с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения. Профилактика образования ложного сустава заключается в корректной иммобилизации конечности после перелома. Леч замедленного. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 1—2 мес Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила — по 1 мл с 7-дневным интервалом) Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию реопоэитивной мультифакторной направленности — антикоагулянты, деэагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клек-сан, пентоксифилин, солидексид, папаверин, стабизол и др.) При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов. 14.Контрактуры суставов, определение понятия. Этиология, типы контрактур. Принципы лечения. Патологическое состояние, обусловленное возникновением устойчивого ограничения движений в пораженном суставе. Контрактура сустава – не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие каких-либо травматических, воспалительных или рубцовых изменений сухожилий, кожи, подкожной клетчатки, сосудов и нервов. Этиология. Все контрактуры делят на две большие группы – пассивные (структурные) и активные (неврогенные). Неврогенные контрактуры возникают при нарушении иннервации сустава. Они, в свою очередь, делятся на:
психогенные (истерические);
центральные неврогенные (церебральные и спинальные);
периферические, возникающие при повреждении периферических нервов (рефлекторные, болевые, ирритационно-паретические и контрактуры при нарушении вегетативной иннервации).
Неврогенные контрактуры могут развиться на фоне психических переживаний, параличей или парезов, обусловленных заболеваниями нервной системы или нарушением работы головного мозга. Они могут развиваться при раздражении нервных окончаний. Пассивные контрактуры возникают из-за того, что нечто препятствует движению сустава. Помеха может возникнуть и в самом суставе, и в тканях, его окружающих (в мышцах, сухожилиях, фасциях). В зависимости от места расположения помехи, пассивные контрактуры делят на : миогенные;
артрогенные;
дерматогенные;
десмогенные (возникающие из-за образования рубцов в соединительной ткани, например, контрактура Дюпюитрена);
ишемические;
иммобилизационные.