Травм отв

• Обычно накладывают пращевидную повязку и проводят упражнения во всем диапазоне объема движений в суставе

• Редко проводят хирургическое вмешательство

Переломы с минимальным смещением и без ограничений объема пассивных движений или нестабильности в локтевом суставе можно лечить наложением повязки для удобства, со сгибанием в локтевом суставе на 90. Упражнения на весь диапазон движения в локтевом суставе должны быть начаты, как только пациенты смогут их переносить. Если локтевой сустав нестабильный, или если движение механически блокируется, переломы лечат хирургическим путем. Показания к хирургическому лечению: · открытые переломы, · повреждение сосудисто-нервных структур, · отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения, · сегментарный перелом, · политравма, · повреждение Essex-Lopresti, · переломы со смещением и отсутствием движений в локтевом суставе, · переломы со смещением более 2 мм, без суставного блока, · наличие перелома головочки плечевой кости, или перелома локтевой кости с повреждением боковой связки, или дистального лучелоктевого сочленения. 24.Диафизарные переломы костей предплечья. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения. Лечение. После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинация, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронация. При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную. 25.Переломовывихи костей предплечья. Повреждения Монтеджа и Галеацци, механизм травмы. Клиника и диагностика. Лечение. Повреждение Монтеджи - перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости. Механогенез повреждения. В результате чрезмерного переразгибания или сгибания предплечья в локтевом суставе, гиперпронации и гипреэкстензии в локтевом суставе. Особенностью повреждения Monteggia (Монтеджа) является то, что перелом локтевой кости ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении. Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет просупинационные движения более изогнутая лучевая кость. Клинически проявляется отеком и деформацией области локтевого сустава, болезненностью при активных движениях в локтевом суставе, особенно ротационных, выраженной деформацией предплечья, болью, отёком. Часто сочетается с сосудистыми и неврологическими нарушениями, особенно повреждением лучевого нерва и его задней межкостной ветви. Диагностика. Рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении. Лечение. одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, тракция по оси с созданием противотяги за плечо, надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению. Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. Повреждение Галеацци-переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Повреждение Galeazzi может быть результатом прямой травмы лучезапястного сустава воздействующего, как правило, с тыльно-латеральной поверхности, а также падения на вытянутую кисть в положении пронации предплечья. Обратный Galeazzi является результатом падения на вытянутую кисть в положении супинации предплечья. Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещ головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место. Боль, отёк, напряжение мягких тканей на стороне повреждения. Движения в локтевом суставе ограничены, болезненны, так же ограничена ротация предплечья. Это может указывать на вывих головки лучевой кости. При повреждении Galeazzi отмечается выраженный болевой синдром на уровне лучезапястного сустава или по срединной поверхности предплечья. Повреждения нервов очень редки. Диагностика. Рентгенологическое обследование. При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях. Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при П костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца. открытая репозиция перелома лучевой кости всегда ведёт к самопроизвольному устранению вывиха дистального отдела локтевой кости. 26.Переломы лучевой кости в типичном месте (Коллиса и Смита). Клиника и диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции. Осложнения. Перелом Коллеса- Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. перелом дистального конца лучевой кости. Для клинической картины К. п. характерна штыкообразная деформация предплечья с отклонением кисти в лучевую сторону и к тылу, выражена припухлость и резкая болезненность области лучезапястного сустава, активные и пассивные движения пальцев и кисти ограничены и болезненны. Диагностика. Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Основные принципы лечения: обезболивание места перелома, репозиция костных фрагментов при наличии их смещения, фиксация перелома на все время консолидации и восстановления функции пальцев, кисти и лучезапястного сустава. Фиксация перелома при помощи 2-х лонгет: тыльной гипсовой от основания пальцев кисти до верхней трети предплечья и ладонной от дистальной ладонной складки кисти до верхней трети предплечья; Подбинтовывание эластичным бинтом через 3-4 дня; Рекомендовано: ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж мышц предплечья. При переломах со смещением отломков под местной анестезией или наркозом применяют закрытую репозицию с фиксацией конечности гипсовой повязкой. Для этого предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 90° и укладывают ладонной поверхностью на столик, кисть свисает за край стола. Осуществляют противотягу за плечо. Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Оперативное лечение - закрытая репозиция при помощи аппаратов наружной фиксации или открытая репозиция и остеосинтез перелома лучевой кости металлическими конструкциями (в настоящее время чаще всего пластиной ограниченного контакта Т-образной формы). Осл. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти. • Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу. • Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);

• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение); Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности. Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону. Клиника и осмотр, как и при переломе Коллиса, за исключением наличия на ладонной поверхности выступа, соответствующего периферическому отломку, а на тыльной поверхности нижней трети предплечья – центральному отломку. При этом отмечается смещение костного отломка вперед, к ладони, относительно их нормального анатомического расположения. Диагностика: рентгенограмма в 2-х проекциях. Лечение, как при переломах Коллиса, но имеет особенности. Так, в ходе репозиции кисти придают положение разгибания до угла 80-90° и отводят ее в локтевую сторону. После исчезновения деформации кисть оставляют разогнутой до угла 10-15° с небольшим локтевым отведением; в таком положении перелом фиксируют гипсовыми лонгетами так же, как это было рекомендовано при переломе Коллиса. Дальнейшее наблюдение за больным, ведение больного, смена лонгетной гипсовой повязки на циркулярную и восстановительный период (а также показания и методы оперативного лечения) аналогичны описанным выше при переломе Коллиса. 27.Медиальные переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости. Классификация. Клиника и диагностика. Методы лечения. Медиальные (внутрисуставные) переломы:

• переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)

• переломы головки бедренной кости.

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 127⁰, вторые – его увеличением. Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков. Клиника. Боль в области тазобедренного сустава. Положение наружной ротации конечности. Невозможность внутренней ротации конечности. Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности. Изменение относительной длины конечности. Симптом "прилипшей пятки". (не могут поднять разогнутую в колленном суставе пятку) Симптом Гирголава при медиальных переломах. (усиление пульсации ьедренных сосудов, под пупартовой связкой) Диагностика. Проводится рентгенологическое обследование в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости для уточнения диагноза может быть дополнено двумя косыми 45-градусными рентгенограммами. Также может оказаться полезным рентгенологическое обследование с тракцией по длине конечности. Необходимо выполнить рентгенографию бедренной кости на протяжении и тазобедренного сустава для исключения других повреждений, в том числе переломов шейки и вертлужной впадины. Лечение. Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке. При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера. При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев. При «неполных» переломах бедренной кости, переломах без смещения и вколоченных стабильных повреждениях накладывается гонитная гипсовая повязка сроком на 4-5 недель, с последующей разгрузкой с помощью костылей в течение 3-4 месяцев (до формирования окончательная костной мозоли). При переломах со смещением возможно достижение вправления костных отломков методом скелетного вытяжения. При этом спицу проводят за бугристость большеберцовой кости, конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра. Длительность вытяжения – 6-8 недель, дозированная нагрузка разрешается через 3 месяца, полная – через 4,5-5 месяцев после травмы. В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным "сапожком". Оперативное лечение показано в большинстве случаев переломов дистального отдела бедренной кости. Если хирургическое вмешательство откладывается более чем на 8 часов, обязательным является монтаж стрежневого аппарата «голень-бедро» либо скелетного вытяжения для устранения компрессии сосудисто-нервного пучка в подколенной области. В случаях тяжёлого остеопороза может потребоваться использование костного цемента (полиметакрилата) для повышения фиксационных возможностей шурупов. 28.Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра. Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким. Клиника. ри вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно прилегает к постели. Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с образованием coxa vara. Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки - вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной ротации конечности. Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa vara. Значительная степень наружной ротации конечности. Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается сравнительно часто. Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома. Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается часто. Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко. Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый: распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко. Часто чрезвертельные переломы сопровождаются переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости, рёбер, компрессионными переломами позвонков. Диагностика. Используется рентгенологическое обследование в двух проекциях – переднезадней и боковой. Боковая рентгенограмма производится в положении пациента на спине с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90о. Рентгеновский луч направляется параллельно полу и перпендикулярно шейке бедренной кости (не диафизу). Лечение. Консервативное лечение. Показано больным, имеющим чрезвычайно высокий риск оперативного лечения, либо у пациентов с вколоченными стабильными переломами без выраженного болевого синдрома. Обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при вертельных переломах имеется внедрение отломков. Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез. Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к гвоздю. Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности бедра, начиная на 2-3 см выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. 29.Переломы диафиза бедра. Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Переломы диафиза бедренной кости — это тяжелая травма, возникающая в результате прямого удара или скручивания, при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий и др. Перелом бедренной кости сопровождается значительной кровопотерей, может осложниться шоком, жировой эмболией. Пациентам с переломом диафиза бедренной кости требуется немедленная госпитализация в специализированный стационар. При прямом механизме перелома значительная травмирующая сила действует непосредственно, локально на определенную область бедра и приводит к возникновению поперечных, осколочных, двойных переломов.Вид перелома зависит от площади, формы, длительности действия травмирующего фактора. Косые и винтообразные переломы возникают вследствие непрямого действия травмирующей силы, когда проксимальный и дистальный концы бедренной кости оказываются фиксированными, а сила действует на их изгиб или скручивание. Смещение отломков происходит сначала в направлении действия травмирующей силы, а после прекращения ее – в сторону сокращения мышц. Клиника. В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и нижней трети. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома. При П бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью- типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»)=>анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона Па, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов уст в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности. Перелом бедра в средней трети могут не сопров наруш оси, однако укорочение конечности и наружная ротация периф ее части всегда присутствуют. При П бедра в нижней трети- деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном его смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Отмечаются боль, потеря активной функции и деформация конечности, ротация дистальной части конечности наружу так, что внешний край стопы лежит на кровати.

Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, а значит, и значительным болевым синдромом и кровопотерей (1000-1200 мл). Эти факторы обусловливают частое развитие болевого шока, а если такого нет, то подобных больных следует считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Диагноз перелома диафизарной части бедренной кости обычно очевиден. Диагностика. Рентгенологическое обследование бедренной кости в двух проекциях, тазобедренного и коленного суставов, обзорная рентгенограмма таза. При оценке рентгенограмм необходимо определить тип перелома, качество костной ткани, наличие костных дефектов, сопровождающих оскольчатые повреждения, воздуха в мягких тканях, величину укорочения бедра. Лечение. Консервативное лечение В настоящее время ограничено случаями, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией. При переломах типа А1 и А2(простой перелом, спиральный, простой перелом, косой) без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной гипсовой повязкой в течение 8-10 недель.  При лечении переломов диафиза бедра не существует единой тактики. Врач учитывает степень локализации перелома. В любом случае лечение следует начинать незамедлительно: -Больному вводят обезболивающее, сердечное лекарство и морфин. -Используется остеосинтез или скелетное вытяжение. Вытяжение проводится на ортопедической кровати. Конечности придают нужное положение при помощи ортопедических подушек и подвешивающих петель. Вправление отломков проходит за 2-4 дня. Скелетное вытяжение требует более длительного периода – дот полутора месяцев, после чего используют клеевое вытяжение на бедро и голень. При поперечных и косых переломах проводят оперативное лечение с использованием металлического штифта. Основной метод лечения при таких переломах — оперативный. Переломы диафиза бедра с короткой косой или поперечной линией перелома в средней трети лучше всего стабилизировать металлическим стержнем с рассверливанием костномозгового канала. после репозиции отломков по проводнику рассверливают костно-мозговой канал и вводят соответствующих размеров стержень. При оскольчатых переломах целесообразен остеосинтез блокированным стержнем, или широкой пластиной. Метод предусматривает закрытую репозицию перелома с помощью дистрактора без отделения фрагментов от мягких тканей и без повреждения надкостницы. Крупные фрагменты целесообразно фиксировать с помощью кортикальных винтов. вначале фиксируют к основным отломкам кортикальными винтами, после чего перелом стабилизируют широкой металлической пластиной. 30.Переломы мыщелков бедра. Классификация. Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав. Классификация. • Переломы внутреннего мыщелка: (Простые от раскалывания; Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные; Импрессионно-компрессионные оскольчатые). • Переломы наружного мыщелка: (Простые от раскалывания; Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные; Импрессионно-компрессионные оскольчатые). • Переломы обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные. • Многооскольчатые импрессионно-компрессионные переломы проксимального эпиметафиза. Механизм. Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе - перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена. Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений. Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении - перелом произойдет в участке медиальной структуры. Клиника. Основной синдром при данном повреждении - болевой. Локализация болезненности - коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры; Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации; Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови; Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону; Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели. Диагностика. Рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания. Лечение. Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию коленного сустава, т.е. его обездвиживание. С этой целью применяются гипсовые лонгеты или круговые гипсовые повязки. Гипс может быть заменен на полимерный материал (пластиковый гипс), который легче и удобнее для пациента. Однако стоит помнить о том что «пластиковый гипс» всего лишь удобнее и не оказывает положительного влияния на сращение перелома. Кроме того иммобилизация может быть выполнена ортезом или брейсом, который может как полностью запрещять движения в суставе, так и допускать их с ограниченной амплитудой. Выбор способа должен осуществляться совместно с врачом. В процессе лечения назначаются контрольные рентгенограммы по которым врач оценивает процесс срастания, и смещения костных отломков. Периодичность контрольных рентгенограмм определяет врач. Оперативное лечение. Как мы уже отмечали, основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции т.е устранение смещения отломков, восстановление биомехзанической оси и возможность раннего начала движений в коленном суставе за счет того, что костные отломки будут скреплены винтами, или пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т.е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции - артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру. Характер переломов дистального отдела бедренной кости приводит к тому, что полностью устранить смещение отломков часто невозможно технически (да это порой и не нужно, так как это потребует очень травматичного доступа с "обдиранием" костных отломков, нарушением их кровоснабжения), поэтому хирург зачастую отдает предпочтение восстановлению биомеханической оси. Выбор способа остеосинтеза (винты, пластина и винты, штифт) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода, техническим оснащением операционной. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1-2 см. но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез. Операционные раны зашивают наглухо, накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки на 6 нед. 31.Ушиб коленного сустава. Клиника и диагностика. Лечение. Сроки нетрудоспособности. Ушиб колена – это закрытое травматическое повреждение мягких тканей в области коленного сустава. Является одной из наиболее распространенных травм, относится к категории легких повреждений. Клиника. Боли на месте ушиба (иногда сильные, приводящие к травматическому шоку и потере сознания). Отеки (могут быть в виде шишки на колене или достаточно большими). Изменения цвета кожи на месте удара (кровоподтеки). Ограничение подвижности. Колено больно сгибать. Неконтролируемые движения нижней конечности (сгибание разгибание). На травмированной коленке наблюдается гипертермия. Анатомическое строение сустава нарушено. Если после ушиба опухло колено – это сигнализирует о накоплении жидкости в суставе и возможном развитие синовита. При незначительном количестве жидкости применяют специальный прием: проверяют симптом баллотирования надколенника, предварительно сдавив сустав с боков (это помогает увеличить выраженность симптома). Повреждение мениска имеет следующие симптомы: сопровождается сильной болью, колено сильно опухает, в суставе при движении появляются хруст и щелчки, сустав блокируется и боль начинает носить постоянный характер. Диагностика. Внешний осмотр. При проведении клинического обследования устанавливают отсутствие деформации, крепитации, патологической подвижности и резкой болезненности, которые могут свидетельствовать в пользу переломов и повреждений связочного аппарата. Определяют тяжесть ушиба с учетом выраженности симптоматики, выявляют скопление жидкости в полости сустава. Визуализационные методики. Применяются по показаниям. Для оценки состояния надколенника и суставных концов большеберцовой, малоберцовой и бедренной кости назначают рентгенографию коленного сустава. Исключить повреждение мягкотканных структур можно с помощью УЗИ сустава, МРТ или артроскопии. Лечение. На этапе первой помощи необходимо обеспечить покой конечности, придать ей возвышенное положение, приложить холод для уменьшения отечности и выраженности кровоизлияний. Пострадавшего доставляют в травмпункт. Лечение ушиба симптоматическое, обычно проводится в амбулаторных условиях и в целом осуществляется по единой схеме. При отсутствии гемартроза или синовита достаточно ограничить физическую нагрузку. Пациентам выписывают больничный лист, рекомендуют меньше ходить и придавать ноге возвышенное положение в состоянии покоя. На время ходьбы (если это дает положительный эффект) можно использовать эластичный бинт, но только для фиксации, не накладывая его излишне туго, чтобы не нарушить кровоснабжение в области повреждения. В покое бинт нужно обязательно снимать. В первые дни к ноге следует прикладывать холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). С третьего дня можно использовать сухое тепло. Ни в коем случае нельзя греть ногу в горячей воде – это увеличит отек и может спровоцировать развитие гемартроза. При тяжелых повреждениях и ушибах колена средней тяжести, сопровождающихся гемартрозом или синовитом, накладывают гипсовую лонгету, рекомендуют ограничить нагрузку, назначают анальгетики и УВЧ. При гемартрозе и синовите показана пункция коленного сустава, в ходе которой производится удаление жидкости и промывание сустава раствором новокаина. При необходимости через несколько дней пункцию повторяют. Операции при ушибах колена применяются редко, производятся в плановом порядке в условиях травматологического стационара. При напряженном гемартрозе и интенсивных распирающих болях может быть проведена артроскопическая ревизия и санирующий лаваж сустава. В некоторых случаях в ходе артроскопии коленного сустава выполняют хирургический гемостаз. В процессе лечения профессиональных спортсменов иногда осуществляют обработку поврежденного гиалинового хряща: отслоившиеся фрагменты срезают, затем поверхность хряща шлифуют. Когда первая помощь оказана, начинается терапия и восстановительный процесс, который может занять от 10 до 20 дней. Болевой синдром проходит в течение недели, гематома (синяк) рассасывается в течение 7-14 дней, полное восстановление при соблюдении всех рекомендаций врача возможно за 3-4 недели. При этом период, когда коленом нельзя шевелить, относительно краток — всего пару дней. 32.Повреждения менисков коленного сустава. Механизм травмы. Клиника и диагностика. Лечение. Мениск коленного сустава — это хрящевая прокладка, которая выполняет амортизирующую и стабилизирующую функции. Виды: Разрыв тела мениска коленного сустава, комбинированные разрывы, отрыв от места прикрепления, киста (причина — повышенные нагрузки), менископатия — группа заболеваний, связанных с дистрофическими изменениями (причина — хронические микротравмы). Клиника. Боль при движении и пальпации: при повреждении медиального мениска – с внутренней стороны колена, при травмах латерального мениска – с наружной. Блокада сустава – невозможность движения в колене из-за защемления мениска или заклинивания сустава отломком мениска, фрагментом кости - «суставной мышкой». Ограничение подвижности (сгибания в колене, приседания и т.д.) – из-за боли. Возможна избыточная подвижность и нестабильность коленного сустава из-за травмы мениска и связочного аппарата. Увеличение и деформация сустава из-за скопления внутрисуставной жидкости, а при хроническом процессе – из-за разрастаний синовиальной оболочки. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного специфического воспаления, возникающих и при других внутрених повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу ставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, шичие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще вникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска вляются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления. Диагностика. Визуальный осмотр. Пальпация и специальные тесты. МРТ. Артроскопическая диагностика. Рентген или КТ (оценка состояния костных структур). Большое значение в диагностике повреждений менисков имеют также так называемые озвученные тесты, т. е. симптомы скольжения и перемещения менисков и щелчка при пассивных движениях. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу "ручка лейки"). При этом сустав фиксируется под углом 150-170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульносвязочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки (plica alaris). В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами. Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных. При менископатии в анамнезе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты, атрофия внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, плоскостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края; легко рвется, избыточно подвижен. При гистологическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии поверхностного слоя, местами - очаги разрушения в глубоких слоях. Лечение. При незначительных повреждениях мениска лечение может быть консервативным. Если возможно, безоперационными техниками врач устраняет блокаду сустава. Для купирования боли проводится лечебная блокада сустава – введение анестезирующих препаратов, блокирующих передачу болевого импульса. Иногда пациенту удаётся различными движениями разблокировать сустав самостоятельно, но ненадолго. Мигрирующий в суставной полости отломок, как правило, быстро снова блокирует сустав. Для отведения жидкости, крови (при гемартрозе) может потребоваться его пункция. Сустав фиксируется для обеспечения покоя. Для снятия воспаления и обезболивания может использоваться медикаментозная терапия, лечебные повязки с охлаждающим и отвлекающим эффектом. При более серьёзных повреждениях мениска коленного сустава избавиться от проблемы раз и навсегда в большинстве случаев поможет только операция — после консервативной терапии примерно в половине случаев наблюдаются рецидивы. Производить менискэктомию следует не позднее 3-4 мес после травмы, пока не развились вторичные дистрофические изменения в суставе. В последнее время все большее распространение за рубежом получила тактика наложения первичного шва мениска в остром или подостром периоде. Эта методика, широко освещенная в иностранной литературе, пока не нашла применения в нашей стране из-за отсутствия соответствующего технического оснащения. 33.Переломы надколенника, механизм травмы. Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Механизм. Чаще всего перелом надколенника происходит при падении на согнутое колено. Реже переломы возникают при прямом ударе по надколеннику, а иногда перелом может произойти и без удара, вследствие слишком сильной тяги сухожилия, которое разрывает надколенник. При последнем варианте происходит отрыв нижней части надколенника. Клиника. Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке поднять вытянутую ногу или при опоре на нее. Отек. Переломы надколенника – внутрисуставные, т.е. линия перелома «проходит по скользящим суставным поверхностям. Как и при любом переломе пвозникает кровотечение, и, поскольку линия перелома сообщается с полостью сустава, сам сустав вскоре наполняется кровью, отекает. Такое состояние называют гемартрозом, что в переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз может привести к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными. Невозможность разогнуть ногу или поднять выпрямленную ногу. Этот признак бывает не всегда, что зависит от варианта перелома.   Деформация. При переломах надколенника иногда можно увидеть или прощупать западение в области надколенника. ПАТ ХРУСТ Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью - то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и может даже дойти до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности. Диагностика. По рентгенограмме определяют перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки и оскольчатым. Лечение. Этот вид перелома без смещения лечится консервативным способом, путем фиксации гипсовой шиной. Срок фиксации варьируется от двух до трех недель, когда пациенту разрешена ходьба на костылях. После того, как пациенту снимается гипс, назначаются курсы лечебной физкультуры, электрофорез или УВЧ. К полноценной жизни пациент возвращается через полтора-два месяца. При переломе со смещением показано оперативное вмешательство, при применении разнообразных методик, в том числе, при необходимости, мышечно-сухожильной пластики. Конечность должна быть иммобилизована не менее месяца после хирургического вмешательства. После этого пациенту назначают физиолечение и лечебную гимнастику. Сроки полного восстановления физической активности пациента при такой травме возрастают до трех месяцев. 34.Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Методы оперативного лечения. Наиболее распространенной травмой является разрыв наружных связок голеностопного сустава, который происходит при чрезмерном повороте стопы внутрь. Травмы колена также очень распространены. В коленном суставе выделяют четыре основные связки: латеральная коллатеральная (наружная боковая) и медиальная коллатеральная (внутренняя боковая) связки, а также задняя и передняя крестообразные связки. Задача боковых связок удерживать колено при движениях в стороны. Крестообразные связки обеспечивают стабильность при движении вперед и назад. Неповрежденные связки хорошо справляются с ограничительными функциями, хотя в здоровом колене есть определенная степень свободы движения в обоих направлениях. Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). "Несчастливая триада": при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3) Клиника. боль, припухлость, нарушение функции. Разрывы связок коленного сустава на фоне общих явлений травмы имеют свои особенности. При разрыве внутренней боковой связки определяется избыточное отклонение голени кнаружи (рис. 9), при разрыве наружной боковой связки – кнутри. Повреждение наружной боковой связки коленного сустава. Наружная боковая связка повреждается реже внутренней. Повреждение связок коленного сустава возникает при чрезмерном отклонении голени кнутри (например, при подворачивании ноги). Разрыв часто бывает полным, может сочетаться с отрывным переломом части головки малоберцовой кости. Симптомы. Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность (избыточная подвижность) в суставе. Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава. Внутренняя боковая связка травмируется чаще, однако, обычно ее повреждение бывает неполным. Травма возникает при чрезмерном отклонении голени кнаружи. Данное повреждение связок коленного сустава нередко сочетается с разрывом внутреннего мениска и повреждением капсулы сустава, что может быть диагностировано при проведении МРТ коленного сустава. Симптомы. Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе. Симптомы крестообразных. Коленный сустав отечен, болезненен. Определяется жидкость (гемартроз). Основным клиническим признаком разрыва крестообразных связок является симптом выдвижного ящика (чрезмерная подвижность голени в переднезаднем направлении). Врач сгибает расслабленную ногу пациента под углом 90 градусов, после чего одной рукой придерживает бедро, а другой двигает голень кзади и кпереди. Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным. Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. Диагностика. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика (Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу), тест "pivot shift" и тест Лахмана (Lachman) (Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции передней крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой). Для исключения переломов выполняют рентгенографию коленного сустава в стандартных проекциях. ледующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Лечение. Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передневнутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно - для ее восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют "пластикой передней крестообразной связки" или "стабилизацией коленного сустава". Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. Аллотрансплантаты - это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Лечение повреждений боковых связок коленного сустава Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра. Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство, поскольку ее концы, как правило, отдаляются друг от друга, и самостоятельное сращение становится невозможным. В ходе операции выполняют лавсановый шов связки или ее сухожильную аутопластику. При расслоении связки используют трансплантаты. В случае отрывного перелома головки костный фрагмент винтом фиксируют к малоберцовой кости. При сращении связки ее длина нередко увеличивается за счет рубцовой ткани. В результате укрепляющая функция связки снижается, коленный сустав становится нестабильным. Если другие структуры сустава (капсула, крестообразные связки) не компенсируют эту нестабильность, проводится реконструктивная операция (перемещение места прикрепления связок или сухожильная пластика). 35.Переломы мыщелков большеберцовой кости. Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Клиника. при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Диагностика. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение. В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков. Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения. 36.Переломы диафиза костей голени. Механизмы повреждения. Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые, переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного-гьерелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая — чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутри (чаще центрального отломка) может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное попфаспиальное кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодной на ощупь. снижается чувствительность кожи, пульсация _ периферических ............ артерий не определяется. Диагностика. Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер перелома и особенности смещения отломков. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на. 3 мес. При поперечной линий излома большеберцовой кости больным после высыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность. При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед. Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фиксацию отломков затем выполняют другим методом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержимых переломов». Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. 37.Переломы лодыжек (супинационные и пронационные). Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Методы лечения. По механизму травмы переломы лодыжек могут быть пронационные и супинационные. Пронационные переломы происходят при чрезмерном вращении стопы кнаружи. Сначала повреждается внутренняя боковая связка, либо происходит перелом внутренней лодыжки, затем, при продолжении действия травмирующей силы, повреждается наружная лодыжка. При этом возможно повреждение синдесмоза, перелом наружной лодыжки в этом случае выше или на уровне синдесмоза. При сохранении синдесмоза прелом малоберцовой кости происходит на уровне суставной щели — ниже синдесмоза. Супинационные переломы возникают при чрезмерном вращении стопы во внутрь. Вначале происходит разрыв наружной боковой связки или перелом наружной лодыжки. При продолжении действия травмирующей силы происходит перелом внутренней лодыжки. Супинация – аддукция (SA) 1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок. 2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки. Пронация – абдукция (PA) 1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления. 3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели. Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных движений. Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается. Диагностика. Рентгенологическое обследование, Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава. Рентгенологическое обследование в переднезадней проекции. Предварительный диагноз можно поставить на основании симптомов переломов лодыжек, к которым относятся боль, деформация стопы в области голеностопного сустава и изменение цвета кожи. Для подтверждения диагноза необходимо пройти клиническое обследование, включающее пальпацию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, а также костей голени по всей длине, связочного аппарата голеностопного сустава. Лечение. Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок. Консервативное лечение показано при переломах лодыжек без смещения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей, когда операция противопоказана. Консервативное лечение переломов лодыжек со смещением возможно в том случае, если общее состояние или локальные изменения не позволяют выполнить оперативное лечение. Одномоментная закрытая репозиция перелома лодыжек применяется наиболее часто. При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков. Передне-задняя и боковая проекции рентгенограммы дают наиболее точное представление о положении отломков и стопы, в соответствии с которыми и производится вправление перелома. Вправление происходит под местным обезболиванием. В более тяжелых случаях применяется внутрикостное обезболивание и/или интубационный наркоз с релаксантами. После вправления перелома и наложения гипсовой повязки обязательно делаются контрольные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях. Иммобилизация перелома лодыжки без смещения длится около 6-8 недель, а полное восстановление после перелома лодыжки - около 2-3 месяцев. Хирургическое лечение показано при открытых переломах, переломах лодыжек со смещением и переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей. Целью оперативного лечения является анатомически точное восстановление костей, восстановление связочно-капсульного аппарата и синдесмоза, а также стабильный остеосинтез, дающий возможность функционального лечения. Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности. Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения. Наиболее благоприятным временем для остеосинтеза являются первые 6-8 часов после травмы до – образования большого отека. В противном случае, операция будет производиться после спадания отека - на 4-6 день после перелома. До операции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения. Лечение открытых переломов лодыжек осуществляется в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Внутренний остеосинтез проводится после заживления ран мягких тканей. 38.Переломы пяточной кости. Механизм повреждения. Классификация. Клиника и диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений – прямой удар или сдавление.