48. Эндокринные заболевания. Болезни гипофиза. Аденомы аденогипофиза. Акромегалия. Этиология, патогенез, морфология. Церебрально-гипофизарная кахексия. Этиология, патогенез, морфология.

Эндокринные заболевания. Болезни гипофиза. Аденомы аденогипофиза. Акромегалия. Этиология, патогенез, морфология. Церебрально-гипофизарная кахексия. Этиология, патогенез, морфология. Болезни эндокринной системы могут быть врожденными и приобретенными. Они возникают обычно вследствие патологических процессов в ЦНС, нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, развития аутоиммунных или опухолевых процессов; проявляются гиперфункцией, гипофункцией или дисфункцией. Структурная перестройка эндокринной железы выражается дистрофическими, атрофическими, диспластическими и склеротическими процессами, а также развитием опухолей. Гипофизарные расстройства могут быть связаны с его опухолью, аутоиммунным поражением, воспалением, некрозом или развиваться вследствие поражения гипоталамуса или др.отделов ЦНС. Поэтому в ряде случаев можно говорить о церебро-гипофизарных заболеваниях. Аденомы : морфологически различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденомы. Среди гормонально-активных аденом гипофиза различают: соматотропную (эозинофильная), пролактиновую (хромофобная или эозинофильная), аденому из клеток, секретирующих АКТГ (хромофобная или базофильная), аденому из клеток, секретирующих тиреотропный гормон (хромофобная или базофильная), аденому из клеток, секретирующих фолликулостимулирующий гормон (хромофобная). Акромегалия. Причиной развития является соматотропная аденома, реже аденокарцинома передней доли гипофиза. Избыток соматотропного гормона стимулирует рост тканей, главным образом производных мезенхимы: соединительной, хрящевой, костной, а также паренхимы и стромы внутренних органов. Особенно заметно увеличение носа, губ, ушей, надбровий, нижней челюсти, кистей и стоп. Рост костей сочетается с их перестройкой, возобновлением энхондрального остеогенеза. Если болезнь развивается в молодом возрасте, наблюдается картина гигантизма. Акромегалия сопровождается изменением других эндокринных желез: зобом, атрофией инсулярного аппарата, гиперплазией вилочковой железы и эпифиза, коры надпочечников, атрофией половых желез. Гипофизарный нанизм— это задержка роста и физического развития, вызванная недостаточным количеством соматотропного гормона (СТГ, гормон роста) в организме. Это чрезвычайно редкое заболевание.Причины наследственная предрасположенность; врожденные дефекты (нарушение формирования гипофиза во внутриутробном периоде); травмы головы, в том числе во время родов; опухоли гипофиза и окружающих его структур; такие заболевания, как: туберкулез, сифилис, саркоидоз; перенесенная лучевая или химиотерапия. Однако в более чем 60% случаев причина карликовости остается невыясненной. При рождении вес и рост больных с недостаточностью гормона роста не отличаются от здоровых детей. Как правило, первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2-3 лет, когда они начинают отставать в росте от своих сверстников. Скорость роста резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год). Задержка роста сопровождается нормальными пропорциями тела ребенка. Также отмечаются: замедление окостенения скелета, нарушение развития и смены зубов; слабое развитие мышечной системы; недоразвитие половых органов; склонность к артериальной гипотонии; при наличии опухоли гипофиза или окружающих участков мозга наряду с перечисленными симптомами отмечается нарушение зрения. Умственное развитие, как правило, нормальное, у больных обычно хорошая память.

49. Болезни щитовидной железы: классификация. Тиреотоксикоз: этиология, патогенез, морфологические особенности, изменения в других органах. Гипотиреоидиз: причины, клинические проявления. Микседема, кретинизм.

Болезни щитовидной железы: классификация. Тиреотоксикоз: этиология, патогенез, морфология, изменения в других органах. Гипотиреоидит: причины, клинические проявления. Микседема, кретинизм.Среди болезней щитовидной железы различают зоб, тиреоидиты и опухоли. Эти заболевания могут сопровождаться гипертиреоидизмом (тиреотоксикоз) или гипотиреоидизмом (микседема). Диффузный токсический зоб- наиболее яркое проявление синдрома гипертиреоидизма, поэтому его называют также тиреотоксическим зобом. Причиной его развития является аутоиммунизация: аутоантитела стимулируют клеточные рецепторы тиреоцитов. Морфологические особенности. К ним относят превращение призматического эпителия фолликулов в цилиндрический; пролиферация эпителия с образованием сосочков, ветвящихся внутри фолликулов; вакуолизация и изменение тинкториальных свойств коллоида в связи с разжижением его и обеднением йодом; лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, формирование лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами. В сердце, миокард которого гипертрофирован, в связи с тиреотоксикозом наблюдаются серозный отек и лимфоидная инфильтрация межуточной ткани, а также внутриклеточный отек мышечных волокон- тиреотоксическое сердце. В исходе его развивается диффузный межуточный склероз. В печени наблюдается серозный отек с редким исходом в фиброз. Дистрофические изменения нервных клеток, периваскулярные клеточные инфильтраты обнаруживаются в промежуточном и продолговатом мозге. Нередко находят увеличение вилочковой железы, гипертрофию лимфоидной ткани и атрофию коры надпочечников. Смерть при диффузно токсическом зобе может наступить от сердечной недостаточности, истощения. Гипотиреоз — патологическое состояние, ха­рактеризующееся увеличением щитовидной железы при сни­жении ее функции. Встречаемость. Заболевание встречается как эндемичное в регионах, где вода бедна йодом и поступает чаще всего из горных рек. У женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у мужчин. Этиология и патогенез. Гипофункция щитовидной железы может быть связана с недостатком йода в употребляемой воде и пище, с хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото или с недостаточной выработкой тиреотропного гормона гипофизом в связи с его некрозом или опухолевым пора­жением. Увеличение железы является приспособительной попыткой компенсировать недостаточную функцию струк­турных элементов их количеством. Снижение в крови кон­центрации тиреоидных гормонов ведет к снижению всех видов анаболизма, накоплению в тканях кислых мукополисахаридов, в связи с чем повышается гидрофильность тканей и в них, особенно в коже и подкожной клетчатке, развивает­ся слизистый отек — микседема. Дефицит тиреоидных гор­монов проявляется угнетением высшей нервной деятель­ности. Макроскопическая картина. Щитовидная железа диффузно увеличена. Кожа утолщена, огрублена, жировая клет­чатка с явлениями слизистого отека. Гипофиз нередко увели­чен, что представляет собой компенсаторную реакцию с целью выработки большего количества тиреотропного гор­мона. Микроскопическая картина. Фолликулы щитовидной же­лезы обычно увеличены в размерах, выстланы уплощенным эпителием, коллоид интенсивно окрашен в розовый или си­реневый цвет, в микропрепаратах выглядит растрескав­шимся. В коже — утолщение дермы за счет накопления в ней кислых мукополисахаридов, увеличения содержания коллагена. В гипофизе увеличено количество базофильных эндокриноцитов. Клинические проявления и осложнения. Из-за понижения содержания в организме тиреоидных гормонов и снижения обменных процессов у больных отмечается астения, сниже­ние работоспособности, сонливость днем, ухудшение памяти. Температура тела ниже обычной, больные все время зябнут и кутаются в теплую одежду. Типичны брадикардия, глухость сердечных тонов, одышка даже при незначительной физи­ческой нагрузке. Может развиваться гипотиреоидная кома. Непосредственные причины смерти. Обычно сам гипотиреоз не приводит к смерти, за исключением редких случаев смерти от гипотиреоидной комы. Микседема у взрослых возникает при поражении щитовидной железы, сопровождается атрофией железистого аппарата с последующим нарушением или полным прекращением внутрисекреторной функции. Причинами этого заболевания могут быть перенесенные инфекции (ангина, рожа, сифилис и др.), тяжелые психические заболевания, травмы, повреждения головного мозга и пр.Кретинизм является медицинским состоянием, при котором физическое и умственное развитие приобретает замедленные и слабые формы из-за врожденногогипотиреоза, как правило, возникающего за счет материнского гипотиреоза во время внутриутробного развития или в раннемдетстве. Если это состояние не лечить в первые годы жизни, становится очевидной задержка роста. Достаточно скоро развивается задержка полового созревания и роста костей. У женщин это может вызвать бесплодие или неспособность родить ребенка.

50. Сахарный диабет. Определение, классификация. Этиология, патогенез, морфологическая характеристика. Осложнения сахарного диабета, их патогенез, клинико-морфологическая характеристика, прогноз. Причины смерти при сахарном диабете.

Сахарный диабет - заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина.

Классификация. Виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного сахарного диабета различают сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый) и сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый). Вторичный диабет - диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный сахарный диабет), болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксиителеангиэктазии Луи-Бар, миотонической дистрофии), при применении лекарственных средств (лекарственный диабет). Диабет беременных - начавшееся при беременности нарушение толерантности к глюкозе. Латентный (субклинический) сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе у внешне здоровых людей. Самостоятельным заболеванием является лишь спонтанный сахарный диабет.

Этиологические и патогенетические факторы (факторы риска) сахарного диабета:

— генетически детерминированное уменьшение количества β-клеток и нарушения функций: снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсулина;

— факторы внешней среды, нарушающие целостность и функции β-клеток: вирусы, аутоиммунные реакции;

— питание, приводящее к ожирению;

— повышение активности адренергической нервной системы.

Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета неоднозначны (табл. 20-1). Для сахарного диабета 1-го типа, встречающегося обычно у молодых людей (ювенильного диабета), характерны связь с вирусной инфекцией (высокими титрами антител к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита), генетическая предрасположенность (ассоциация с определенными антигенами гистосовместимости - В8, B12, DW3, DW4), аутоиммунизация (антитела к β-клеткам). При сахарном диабете 2-го типа, которым чаще болеют взрослые (пожилые) люди, основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецепторной активности клеток (β-клеток островков поджелудочной железы, инсулинзависимых клеток тканей), которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Однако ассоциация этого типа диабета с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует.

Таблица 20-1. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

Инсулярная недостаточность определяет нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гипергликемию), появление его в моче (глюкозурию). В этих условиях значительная часть глюкозы образуется за счет превращений жиров и белков, возникают гиперлипидемия, ацетони кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связаны поражение сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую рассматривают как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфологических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются изменения островкового аппарата поджелудочной железы, печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена, возникают ее липоматоз (см. рис. 2-14) и склероз. Большинство островков подвержено атрофии и гиалинозу, отдельные островки компенсаторно гипертрофированы. Однако иногда железа выглядит неизмененной, и лишь специальными методами гистохимического и электронномикроскопического исследований обнаруживают дегрануляцию β-клеток (рис. 20-2). Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляют, отмечают ожирение печеночных клеток.

Сосудистое русло изменяется в связи с его реакцией на скрытые и явные нарушения обмена веществ и на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетической микроангиопатии - плазморрагическое повреждение базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающееся склерозом и гиалинозом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. Иногда выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенки микрососуда - васкулитом.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный характер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживают в почках, сетчатке глаза, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и других органах.

Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках - диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз. В основе их лежат пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными» продуктами обмена и иммунными комплексами, повышенное образование ими мембраноподобного вещества (рис. 20-3). В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила-Уилсона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией.

Возможны экссудативные проявления диабетической нефропатии - образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополнены своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген - гликогеновая инфильтрация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой специальными методами окраски выявляют гликоген.

При диабетической ангиопатии в легких в стенке артерий, особенно мышечного типа, появляются липогранулемы, состоящие из макрофагов, липофагов и гигантских клеток инородных тел.

Для диабета характерна инфильтрация липидами клеток гистиомакрофагальной системы (селезенки, печени, лимфатических узлов) и кожи (ксантоматоз кожи).

Осложнения диабета разнообразны. Возможна диабетическая кома. Часто возникают осложнения, обусловленные макро- и микроангиопатией (гангрена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетической нефропатией (почечная недостаточность: острая - при папиллонекрозе, хроническая - при гломерулосклерозе). У больных сахарным диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодермия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Смерть при сахарном диабете наступает от осложнений. Диабетическая кома в настоящее время встречается редко. Чаще больные умирают от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной природы.