Конспект темы по щитовидке

Конспект темы "Заболевания щитовидной железы"

Актуальность

Распространённость заболеваний щитовидной железы достаточно обширна. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 200 миллионов человек в мире имеет увеличение щитовидной железы.

Частота узловых форм зоба среди заболеваний щитовидной железы, по данным разных авторов, составляет до 90%. Наибольшее число заболеваний щитовидной железы выявлено у лиц, живущих на Урале, Прибайкалье, Алтае, Кавказе, Средней Азии.

Причины, способствующие нарастанию поражений щитовидной железы, разнообразны. Среди них такие, как недостаточность йода в биосфере, экологические сдвиги, связанные с загрязнением биосферы, в том числе радионуклидами, изменения в инфраструктуре питания населения. Облучение щитовидной железы приводит к увеличению частоты клинически выявляемых узлов в 6 раз, рака — в 3 раза. Значительный рост заболеваемости щитовидной железы зарегистрирован после аварии на Чернобыльской АЭС. Таким образом, эпидемиология заболеваний щитовидной железы позволяет констатировать, что уровень заболеваемости неуклонно повышается.

Щитовидная железа является крупной эндокринной железой, расположенной на передней и боковых поверхностях гортани и трахеи. Имеет подковообразную форму и состоит из двух боковых долей, соединенных между собой перешейком, который располагается в области II–III–1V колец трахеи. В трети наблюдений имеется дополнительная доля в виде пирамидального отростка, расположенного по средней линии, вершиной направленного вверх доходящей до подъязычной кости.

Боковые доли начинаются на уровне IV кольца трахеи и доходят до середины щитовидного хряща. Длина боковых долей железы у здорового взрослого человека равна 4–8см, ширина 2–4см, толщина 1,5–2,5см. Средний вес щитовидной железы от 20 до 40г.

Нормальная щитовидная железа представляет собой мягкое красновато-вишневого цвета образование, покрытое тонкой фиброзной капсулой, которая берет начало от второго шейного апоневроза и соединяет железу с трахеей и щитовидным хрящем. Кроме того, щитовидная железа имеет собственную тонкую соединительнотканую капсулу, отростки которой проникают в глубь железы и делят её на дольки, состоящие из 20–40 фолликул размером 25–300μ. Щитовидная железа тесно придлежит к гортани и трахее и следует за ними при глотательных движениях. К заднебоковым отделам щитовидной железы тесно прилегают паращитовидные железы; в желобке между пищеводом и трахеей проходит возвратный нерв.

Щитовидная железа — железа внутренней секреции, в клетках которой — тироцитах — вырабатываются два гормона – тироксин и трийодтиронин, контролирующие обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов. С-клетки щитовидной железы – парафолликулярные – секретируют кальцитонин — один из факторов, регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата.

Единой классификации заболеваний щитовидной железы не существует.  Нозологическая классификация заболеваний щитовидной железы предусматривает выделение следующих форм: воспалительные заболевания – острый и подострый тиреоидиты, хронические неспецифические тиреоидиты Хашимото и Риделя. Зоб, злокачественные опухоли, врожденные аномалии, повреждения и редкие заболевания щитовидной железы – туберкулез, сифилис, актиномикоз.

Традиционно выделение трех основных типов увеличения щитовидной железы. Равномерное увеличение тиреоидной ткани, чаще за счет всех анатомических образований, носит название диффузного зоба. Неравномерность гиперпластических процессов, диспропорция между паренхимой и мезенхимальными структурами являет собой узловой зоб. Те же изменения на фоне диффузного увеличения железы объединяет понятие «смешанный зоб».

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация размеров ЩЖ, предложенная Олегом Владимировичем Николаевым в 1955 году.

0 степень – железа не видна и не пальпируется.

I – отчетливо прощупывается перешеек железы, но она не заметна

II – хорошо прощупывается перешеек и доли, железа хорошо видна

III – увеличенная щитовидная железа приводит к сглаживанию контуров шей, «толстая шея»;

IV – резко увеличенная железа, меняющая форму шеи;

V – Увеличение приводит к нарушению функции рядом лежащих органов.

В других странах используется классификация зоба, рекомендованная ВОЗ в 1962г., которая в 1994г. была пересмотрена и ещё более упрощена. Согласно этой классификации, если размеры каждой из долей ЩЖ при пальпации меньше дистальной фаланги 1 пальца обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются как нормальные. Если ЩЖ видна на глаз, то диагностируется зоб.

В функциональном отношении различают зоб: эутиреоидный – когда патология щитовидной железы протекает при её нормальной функции.

Гипотиреоидный – зобная болезнь сопровождается пониженной функцией железы: вялость, медлительность, снижение работоспособности и быстрая утомляемость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, одутловатость лица и отёчность конечностей, грубый голос, ломкость ногтей, выпадение волос, увеличение массы тела, снижение аппетита, ощущение зябкости, парестезии, запоры.

Гипертиреоидный или тиреотоксический – имеется повышенная функция щитовидной железы: наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования, гипергликемия, синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более, не исчезающая во время сна, сердцебиение в области шеи, головы и живота, мерцание и трепетание предсердий, повышение систолического артериального давления и снижение диасталического АД, большое пульсовое давление, повышенный аппетит, диарея, приступы болей в животе, рвота, поражение печени. Кожа тёплая и влажная, тонкие, шелковистые волосы, ранняя седина. Беспокойство, раздражительность, патологическая отвлекаемость, лёгкие нарушения памяти, тремор. Нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, снижение потенции, гинекомастия. 

По происхождению различают эндемическую и спорадическую формы зоба. Причина развития эндемического зоба – йодная недостаточность, спорадического – психическая травма. Для массовой профилактики эндемического зоба йодируют соль, муку, молоко. Групповую профилактику проводят у детей и беременных йодсодержащими таблетками (антиструмин, йодомарин и др.). Индивидуальная профилактика заключается в употреблении морепродуктов с большим содержанием йода.

Жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, на чувство неловкости в области шеи при движении, при застегивании воротника, чувство инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, чувство сдавления, затрудненное дыхание, сухой кашель, затрудненное глотание, изменение голоса, осиплость, раздражительность, плаксивость, потливость, бессонница, сонливость, тремор пальцев рук, тремор всего тела, повышение или снижение артериального давления, слабость, потерю или увеличение массы тела, понос. запоры, отечность, птоз, горячую и влажную кожу, ломкость волос, боль в ушах, боль в области проекции щитовидной железы и так далее и тому подобное…

Осмотр – симптом глотка. При загрудинном зобе часто видно набухание вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Кроме того, осмотр позволяет выявить симптомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы – глазные симптомы, дрожание рук, беспокойное поведение больного, отеки.

Пальпация – Существует несколько методов пальпации щитовидной железы. При одном варианте пальпация проводится в положении больного сидя спиной к врачу, со слегка наклоненной вперед и вниз головой. Четыре пальца каждой руки располагают на железе, а большими охватывают шею сзади. При другом варианте пальпация проводится в положении больного стоя лицом к врачу,  когда большие пальцы каждой руки располагают на железе, а остальными охватывают шею сзади. При загрудинном зобе пальпацию проводят в положении больного лежа на спине, с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. шеи, щж, регионарных лимфатических узлов – все группы узлов шеи, под- и надключичные. Консистенция железы

Во время пальпации больного просят делать глотательные движения для определения подвижности щитовидной железы, тем самым оценивая ее взаимодействие с окружающими тканями – при прорастании опухоли в окружающие ткани щитовидная железа не будет смещаться при глотании, что может встречаться при раке и фиброзном тиреоидите.

Перкуторно определяется возможное расширение границ средостения при за- грудинном зобе.

Аускультация – шум над общей сонной артерией, что свидетельствует о её компрессии зобом. При диффузном тиреоидном зобе или аутоиммунном тиреоидите над всей тканью щитовидной железы может выслушиваться сосудистый шум «жужжащая железа».

К современным методам исследования щитовидной железы относятся:

- информация о функции щитовидной железы – определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза, В норме содержание гормонов составляет Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4–4,0мМЕ/мл; Тироксин (Т₄) 9,0-19,1пмоль/л; Трийодтиронин (Т₃) 2,63–5,7пмоль/л. При этом существует обратная связь: при повышении гормонов щитовидной железы содержание тиреотропного гормона гипофиза уменьшается и наоборот.

- информация о величине, расположении, анатомических особенностях – УЗИ железы,

-  информация о гистологическом строении – тонкоигольная пункционная биопсия с гистологическим исследованием

В 1840г. окулист Карл Базедов описал три основных симптома этого заболевания: диффузный двусторонний зоб, тахикардию, экзофтальм.

Отмечается повышенная раздражительность, беспричинная плаксивость, быстрая смена настроения, беспокойство, пугливость, нерешительность, суетливость, рассеянность. У большинства больных наблюдается прогрессирующее похудание, тремор рук. К наиболее ранним признакам тиреотоксикоза следует отнести общую слабость и быструю утомляемость с постепенной утратой трудоспособности.

При этом содержание гормонов щитовидной железы возрастает, а количество ТТГ уменьшается.

Методы лечения тиреотоксического зоба можно разделить на две группы: 1) консервативная терапия: лечение йодом и йодсодержащими препаратами, применение тиреостатических препаратов (дийотирозин, метилтиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод); 2) оперативное лечение – субтотальная струмэктомия.

Острый тиреоидит

Острое неспецифическое воспаление щитовидной железы начинается с высокой температуры, озноба, головных болей, общей слабости, сильных болей в щитовидной железе. Боли иррадиируют в ухо, затылок, плечо. Появляются боли при глотании и движении головы. При распространении гноя за пределы капсулы щитовидной железы может быть кашель, затрудненное дыхание, затрудненное глотание. Появляются симптомы флегмоны шеи: покраснение, отек, местное повышение температуры кожи. Лечение в большинстве случаев включает антибиотикотерапию, при появлении симптомов абсцедирования или флегмоны шеи раннее вскрытие гнойника является обязательным.

Подострый гранулёматозный тиреоидит Де Кервена

Заболевание начинается лихорадочным состоянием. Через несколько дней появляются боли в области шеи. Щитовидная железа прогрессивно увеличивается. При пальпации определяется резко болезненная плотная щитовидная железа. В начальной стадии болезни могут наблюдаться симптомы гиперфункции щитовидной железы. В более поздние сроки (3–4 недели) отмечаются изменения характерные для гипотиреоза: сонливость, слизистые отеки, сухость кожи. Основным методом лечения является назначение гормональных препаратов в сочетании  с антибактериальной терапией, необходимо проведение соответствующего лечения возможных источников инфекции (тонзиллиты, пневмония, остеомиелит, рожистое воспаление, скарлатина и др.).

Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото

Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин. Первые жалобы могут быть на неудобство в области шеи и небольшое увеличение щитовидной железы. В начале болезни функция щитовидной железы не нарушается или умеренно повышается, в это время могут появиться симптомы легкого тиреотоксикоза. В дальнейшем, по мере увеличения железы, появляются симптомы гипотиреоза и сдавления органов шеи, поверхность железы при пальпации гладкая, консистенция плотноэластическая, границы четко очерчены. Железа безболезненная, малоподвижная. Лечение проводится тиреоидными препаратами: тиреоидин, трийодтиронин, преднизалон.

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Заболевание развивается медленно, характеризуется замещением функциональной ткани паренхимы щитовидной железы соединительной тканью. Фиброз нередко распространяется на нервно-сосудистый пучок шеи, трахею и пищевод. Пациентов беспокоит дискомфорт в области горла – сдавливание, ощущение кома или инородного тела, усиливающееся во время глотания. На поздних стадиях ограничивается подвижность языка. Для установления диагноза используются КТ и УЗИ щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов. Лечение хирургическое – резекция перешейка, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия.

Эутиреоидный эндемический зоб

Основным признаком заболевания является различной степени увеличение щитовидной железы. Отличить зоб от другого опухолевидного образования, локализующегося на передней поверхности шеи, позволяет симптом «глотка» – смещение его вместе с железой вверх во время акта глотания. Консистенция зоба различна: мягкая при диффузном паренхиматозном зобе и более плотная при коллоидном узловом. При неравномерном росте отдельных участков железы возможно сдавление сосудов шеи, нервов и трахеи. В этих случаях больные жалуются на затрудненное дыхание, изменение или осиплость. Хирургическое лечение показано при всех узловых формах зоба, поскольку его рассматривают как облигатный предрак.

Рак щитовидной железы

Чаще всего рак возникает на фоне многоузлового зоба. Метастазирует в лимфатические узлы шеи, в средостенье, кости, легкие, реже в другие органы.

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т – опухоль не пальпируется, Т₁ – одиночный подвижный узел, Т₂ – деформирующий железу узел или множественные узлы в обеих долях, подвижность железы сохранена, Т₃ – фиксированная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани; 

N – регионарные лимфатические узлы не пальпируются, N₁ – подвижные лимфатические узлы на стороне опухоли, N₂ – подвижные лимфатические узлы с обеих сторон, N₃ – фиксированные лимфатические узлы;

М – гематогенное распространение отсутствует, М₁ – имеются отдаленные гематогенные метастазы.

Отечественная классификация рака щитовидной железы по стадиям

I стадия – первичная опухоль в одной из долей или перешейке, без деформации и ограничения смещаемости железы, регионарные и отдаленные метастазы не определяются 

IIa – одиночные или множественные опухоли в одной доле, перешейке либо в обеих долях, вызывающие деформацию железы, без признаков прорастания в окружающие ткани, смещаемость железы сохранена, регионарные и отдаленные метастазы не определяются

IIb – опухоль той же распространенности, что и в группе «а», либо в первой стадии, но определяются односторонние или двусторонние подвижные регионарные метастазы, отдаленных метастазов нет.

IIIa – одиночные или множественные опухоли в любой части железы с признаками прорастания окружающих тканей (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода), смещаемость железы ограничена, регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

IIIb – опухоль той же распространенности, что и в группе «а», либо в I–II стадиях, но определяются одно– или двухсторонние ограниченные смещаемые метастазы, отдаленных метастазов нет.

IV – опухоль в любой части железы, прорастающая в жизненно важные органы шеи (трахею, гортань, пищевод), железа неподвижна, наличие отдаленных метастазов

Лечение рака щитовидной железы хирургическое – тиреоидэктомия с лимфаденэктомией с последующей лучевой терапией или применением радиоактивного йода.

Оперативные вмешательства на щитовидной железе

Показания:

1) узловые формы зоба;

2) рак щитовидной железы.

Подготовка больного к операции:

нормализация функции щитовидной железы консервативной терапией, отслеживается по частоте сердечных сокращений

Положение больного на операционном столе:

приподнятый головной конец стола с запрокинутым подголовником

Обезболивание:

1) местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому,

2) эндотрахеальный наркоз.

Объем оперативного пособия:

1) удаление доли железы с перешейком,

2) субтотальная резекция щитовидной железы,

3) тиреоидэктомия с лимфаденэктомией.

Способ завершения операции:

дренирование ложа щитовидной железы резиновым выпускником.

Осложнения операции на щитовидной железе

Различают ранние и поздние послеоперационные осложнения.

К осложнениям, характерным для операции вообще, относятся: кровотечения, гематомы, инфильтраты, мерцательная аритмия, пневмония, нагноения и прочие.

К осложнениям, характерным для операций на шее, относятся: воздушная эмболия, асфиксия, ларингит, повреждения гортани, трахеи, пищевода и сосудисто-нервного пучка.

К специфическим осложнениям, характерным для операций на щитовидной железе, относятся: тиреотоксический криз, паратиреоидная тетания, повреждения возвратного нерва.

У большинства больных, которым была выполнена двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы развивается гипотиреоз, в связи с чем в дальнейшем они нуждаются в заместительной терапии – назначение L-тироксина.