Шкарин В.В., Шафеев М.Ш. Дезинфектология.Руководство для студентов медицинских вузов и врачей

Т а б л и ц а 17 Спектр эффективности различных групп микробиологически активных веществ

Объекты	Спир­	Альде­	Фено­	Пере­		Амфо-	Бигуа­	Гало­
	ты	гиды	лы	киси	ЧАС	тензиды	нидины	гены
						(ПАВ)
Бакт. грам+	+	+	+	+	+	+	+	+
Бакт. грам-	+	+	+	+	+	+-	+-	+
Микобактерии
туберкулеза	+	+	+	+-	+	+-	ч—	+	!
Плесн. грибы	+-	+	+	н—		+	+	+	I
Дрожжи	-	+	+	+	++	+	+	+	!
Вирусы	+-	+	+-	+	+-	+-	+-		1
								+	i

П римечания: ( + + ) — очень эффективно; ( + ) — эффективно; ( + — ) — эффек­ тивно в определенных случаях; (—) — неэффективно.

Дезинфицирующая жидкость для нейтрализации бактерий должна со­ прикасаться с микроорганизмами. Эффекта не будет, если просто вылить дезинфицирующий раствор на грязные изделия. Наилучший результат дает двухэтапный процесс — вначале очистка, а затем применение дезинфици­ рующих растворов. Очистка удаляет большинство бактерий, а оставшиеся будут доступны дезинфектантам.

Двухэтапный процесс рекомендуется в случаях, когда необходимо про­ дезинфицировать поверхность или оборудование и не стоит вопрос инфек­ ционного риска для персонала. Если сотрудники должны промывать лабо­ раторную стеклянную посуду или использованные инструменты, потенци­ ально загрязненные патогенными возбудителями, необходимо придержи­ ваться определенных правил:

1.Использованные предметы сначала помещают в дезинфицирующий раствор.

2.Добавление моющих средств к дезинфицирующим способствует про­ никновению дезинфектанта внутрь органического материала.

3.Полые инструменты следует погружать в дезинфицирующий раствор вертикально, чтобы вытеснить пузырьки воздуха и обеспечить контакт ра­ створа со всей поверхностью обрабатываемых изделий.

4.Дезинфектанты активнее действуют при более высоких температу­ рах растворов (при мытье практически всегда применяют горячую воду).

5.Использование необходимой концентрации очень важно. Если кон­ центрация ниже рекомендуемой, то результат может быть нулевым. Реко­ мендуемая концентрация дезинфектанта обычно выражается в процентных отношениях.

6.Для успешного дезинфицирующего воздействия на микроорганиз­ мы необходима определенная экспозиция, поскольку мгновенно дезинфи-

<^ 52

пирующего эффекта ни один современный препарат не дает. Необходимое время зависит от группы дезинфектанта, природы присутствующих бакте­ рий, количества и вида материала (наличие органического загрязнения), температуры, концентраций и объема дезсредств. При более низких темпе­ ратурах и концентрациях, при затрудненном доступе к бактериям для дос­ тижения эффективности требуется больше времени. При одинаковых ус­ ловиях грамотрицательные бактерии погибают медленнее, чем грамположительные. Медленнее нейтрализуются кислотоустойчивые бактерии. Спо­ роцидные дезинфектанты убивают споры гораздо медленнее, чем вегета­ тивные бактерии. Активность большинства дезинфектантов прекращается после их высыхания.

Наиболее быстродействующие дезинфектанты — это хлор и спирт. Их эффективность достигается за 2 мин на чистой поверхности. Карболовые дезинфектанты действуют медленнее. В присутствии органического мате­ риала для эффективного действия необходим 30-минутный контакт с дезсредством, а при чистой поверхности — достаточно 8 мин.

7. Нельзя использовать два дезинфицирующих средства одновременно или один сразу же после другого. Единственное исключение из этого пра­ вила — спирт, который эффективно можно использовать с другими дезинфектантами. Известно, что один дезинфектант может инактивировать дру­ гой. Мыло и щелочные моющие средства инактивируют дигуаниды и ЧАС. Кислотные моющие средства инактивируют щелочные дезинфектанты (фе­ нолы) и соединения хлора.

Выделения больных (кровь, гной, рвотные, мокрота, фекалии) содер­ жат органические вещества, что также снижают активность дезинфектан­ тов. Это следует учитывать при проведении дезинфекции в ЛПУ.

Недоброкачественная дезинфекция в большинстве случаев является следствием пренебрежения рекомендуемыми правилами.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДЕЗИНФЕКЦИИ

Контроль проводят визуальным, бактериологическим и химическим ме­ тодами. Бактериологический контроль качества дезинфекции в очагах ки­ шечных инфекций проводят с целью выявления кишечной палочки, в очагах капельных инфекций — стафилококка, в очагах туберкулеза — стафилокок­ ка и кишечной палочки, в ЛПУ — условно-патогенных бактерий. В родо­ вспомогательных и хирургических отделениях, кроме того, определяют об­ щее число бактерий в воздухе и количество золотистого стафилококка в 1 м3. При бактериологическом контроле дезинфекции по эпидемиологическим по­ казаниям берут смывы на присутствие также и патогенных возбудителей.

Санитарно-бактериологические лаборатории ЦГСЭН контролируют эффективность дезинфекции один раз в квартал, лаборатории ЛПУ — один раз в месяц.

<-=а»> 53

Пробы отбирают не позже 30—45 мин по окончании дезинфекции. В квартирных очагах берут не менее 10 контрольных смывов, в ЛПУ и детс­ ких учреждениях — не менее 30. Площадь смыва должна составлять 100— 200 см2. У мелких предметов смывы берут со всей поверхности. При отборе проб отмечают дату их взятия, когда и кем приготовлен дезраствор, какая концентрация указана на этикетке, каковы условия хранения препарата.

Смывы берут стерильным ватным тампоном, вмонтированным в бак­ териологическую пробирку. В пробирке должен содержаться увлажнитель тампона (физиологический раствор или водопроводная вода) либо нейтра­ лизатор дезинфектанта ( 1 % раствор гипосульфита для хлорсодержащих препаратов). Смывы засевают на среды с соблюдением правил асептики в условиях, исключающих возможность вторичной контаминации.

Дезинфекционные мероприятия в ЛПУ считаются эффективными, если во всех смывах с объектов больничной среды не выявлены золотистый ста­ филококк и грамотрицательные условно-патогенные бактерии.

Контроль за качеством дезрастворов осуществляется с помощью хи­ мических методов (лабораторный способ и экспресс-пробы). Целью тако­ го контроля является определение содержания АД В в исходном препара­ те и дезрастворе, а также соответствие концентрации рабочих растворов заданным режимам дезинфекции (согласно инструкциям).Так, для быст­ рого определения качества дезинфекции применяется экспресс-метод оп­ ределения хлорсодержащих дезинфектантов («Хлор-тест») с помощью метоловой индикаторной бумаги. Суть метода заключается в следующем: при взаимодействии активного хлора, содержащегося в определяемом ра­ створе, с метолом индикаторная полоска быстро меняет цвет на сиреневозеленую гамму оттенков в зависимости от концентрации активного хлора. Цвет полоски сравнивают со шкалой цветности, где каждой концентрации раствора соответствует определенный цвет бумаги. Шкала состоит из трех частей:

1)определение концентрации раствора хлорамина;

2)определение концентрации раствора хлорамина, которым обработа­ ны поверхности;

3)определение концентрации растворов хлорной извести и гипохлорита кальция.

Экспресс-метод используют для определения качества наиболее часто используемых растворов следующих концентраций: 0,5; 1,0; 3,0; 5,0; 10%.

Более детально контроль качества дезинфекции изложен в главе П.

Требования к организации и качеству заключительной дезинфекции в эпидочагах

Заключительная дезинфекция проводится в очагах таких инфекцион­ ных заболеваний (или при подозрении на заболевание), как чума, холера, возвратный тиф, сыпной тиф, болезнь Брилля, лихорадка Ку (легочная

<<г>> 54

форма), сибирская язва, высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, туберкулез, проказа, орнитоз, дифтерия, грибковые заболевания волос, кожи и ногтей (микро­ спория, трихофития, руброфития, фавус), чесотка. Как правило, ее осуще­ ствляет персонал дезинфекционных учреждений.

Заключительная дезинфекция проводится на всех объектах, где были обнаружены или выделены возбудители инфекционных заболеваний, не­ зависимо от наличия заболевших. Объектом считается каждое отдельное строение или его часть, имеющие единое целевое назначение и хозяйствен­ ную принадлежность.

Камерная дезинфекция используется при следующих инфекционных заболеваниях: чума, холера, возвратный тиф, сыпной тиф, болезнь Брилля, лихорадка Ку (легочная форма), сибирская язва, высококонтагиозные ви­ русные геморрагические лихорадки, брюшной тиф, паратифы, туберкулез, дифтерия, проказа, микроспория, трихофития, руброфития, фавус, чесот­ ка, платяной педикулез.

Качество заключительной дезинфекции оценивается по следующим показателям:

•Процент охвата заключительной дезинфекцией эпидочагов от числа подлежащих составляет не менее 95%.

•Выполнение заключительной дезинфекции в очагах в течение суток

смомента госпитализации или изоляции больного из организованного кол­ лектива (своевременность) составляет не менее 90%.

•Процент проведенных камерных дезинфекций от числа надлежащих составляет не менее 95%.

•Контроль качества заключительной дезинфекции (визуальный, бак­ териологический— одновременно), проведенный в период от 1 до 3 ч, не менее чем в 1% квартирных очагов и не менее чем в 10% очагов в организо­ ванных коллективах.

•Отбор в очаге не менее 10 смывов, 2 проб дезрастворов, 10 экспресспроб на остаточное количество дезвеществ.

•Бактериологический контроль за дезкамерами проводится не реже 1 раза в квартал.

Требования по организации и качеству текущей дезинфекции на дому

Текущая дезинфекция в очаге инфекционного заболевания на дому организуется медработником, впервые выявившим больного, и проводит­ ся населением до госпитализации больного; при лечении на дому — до выз­ доровления; у бактерионосителей — до полной санации и у переболевших

— до снятия с диспансерного учета. Текущая дезинфекция считается своев­ ременно организованной, если население начинает выполнять ее не позднее чем через 3 ч с момента выявления больного. В очагах применяют физичес-

55

кие и механические способы дезинфекции с использованием преимуще­ ственно моюще-дезинфицирующих препаратов бытовой химии.

Работники дезинфекционной службы осуществляют методическое ру­ ководство и контроль качества в очагах с применением лабораторных ме­ тодов. Обязателен контроль текущей дезинфекции в очагах брюшного тифа и паратифов, шигеллезов, туберкулеза, дифтерии, грибковых заболеваний (при остальных инфекциях по эпидпоказаниям).

Основными показателями качества текущей дезинфекции являются: а) охват контролем очагов инфекционных заболеваний с применением

лабораторных методов не менее чем в 1% очагов; б) минимальное количество взятых анализов в 1 очаге: бактериологи­

ческие смывы — 10 шт.; дезсредства: сухие —1 проба, рабочие растворы — 1 проба;.

в) качество дезинфекции считается удовлетворительным, если коли­ чество неудовлетворительных смывов менее 3%, число отрицательных экс­ пресс-проб на наличие остаточного количества дезпрепарата не более 3%, а число неудовлетворительных анализов дезрастворов не выше 5%.

1 Глава II

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

стационарах различного профиля организации и проведению дез­ инфекции отводится значительная роль, так как она направлена на разрыв путей передачи возбудителей внутрибольничной инфек­

ции бактериальной (патогенные и условно-патогенные стафилококки, ки­ шечная палочка и др.), вирусной природы (гепатит В, ВИЧ-инфекция, гер­ пес и др.), патогенных грибов (дерматофитии: микроспория, трихофития, фавус) и простейших (трихомониозы).

Сложность организации и проведения дезинфекционных мероприятий в ЛПУ состоит в том, что они должны выполняться в основном в присут­ ствии больных и при постоянной деятельности медицинского и обслужи­ вающего персонала. Кроме того, нужно учитывать специфику стационара: наличие объектов, наиболее часто и массивно обсемененных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, устойчивыми к лечебным и де­ зинфицирующим средствам, необходимость постоянного контроля за мик­ робной обсемененностью объектов внешней среды санитарно-показатель- ными микроорганизмами.

Дезинфекции должны подвергаться:

•все ИМН, не подлежащие стерилизации, т.е. не имеющие контакта с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами;

•все ИМН, подлежащие стерилизации (первый этап обработки) по показаниям;

•поверхности оборудования, аппаратуры, мебели и т.д.

ВЛПУ проводится профилактическая, текущая и заключительная дез­ инфекции. Объем их зависит от профиля стационара, наличия больных ин­ фекционными заболеваниями. Большие по объему и более тщательные де­ зинфекционные мероприятия должны проводиться в инфекционных, ро­ довспомогательных и детских стационарах, гнойных, ожоговых и урологи­ ческих отделениях, а также в отделениях для иммунологически ослаблен­ ных больных, в отделениях реанимации, интенсивной терапии, стоматоло­ гии.

59

Профилактическая дезинфекция проводится в ЛПУ различного про­ филя персоналом данного учреждения.

Текущая дезинфекция проводится систематически в инфекционных лечебных учреждениях (инфекционные стационары, противотуберкулез­ ные стационары и диспансеры, изоляторы соматических больниц, кожновенерологические диспансеры, кабинеты инфекционных заболеваний в по­ ликлиниках и др.) и квартирных очагах в случае лечения больных дома. Детские стационары работают по режиму инфекционных стационаров. Цель текущей дезинфекции — уничтожение и предупреждение рассеивания мик­ роорганизмов на путях передачи, поэтому предусматривается строгое со­ блюдение санитарно-гигиенических требований, правил личной гигиены больного и ухаживающих за ним лиц. За текущую дезинфекцию ответствен­ ны медицинские работники ЛПУ.

Заключительная дезинфекция — это комплекс мероприятий, осуществ­ ляемых с целью обеззараживания очага инфекционного заболевания. Она проводится однократно после удаления источника инфекции из очага: при госпитализации, при выздоровлении (завершении срока заразного перио­ да). Заключительная дезинфекция проводится также при перепрофилиро­ вании инфекционного отделения в терапевтическое. Заключительную де­ зинфекцию проводят работники дезинфекционной службы или медицинс­ кий персонал.

Существуют рекомендации по систематической дезинфекции всех по­ мещений в лечебных учреждениях, с которыми больные непосредственно соприкасаются. Согласно им предусмотрена четкая категорийность различ­ ных объектов (помещений) в стационаре. К первой категории относятся все помещения и предметы в ЛПУ, не соприкасающиеся непосредственно с больными. Это административные помещения, хозяйственная служба, техническая служба, аудитории. Ко второй категории — все отделения, непосредственно соприкасающиеся с больными. Они считаются потенци­ ально зараженными, поэтому в данных помещениях необходимо проводить дезинфекционные мероприятия с профилактической целью. К третьей ка­ тегории — хирургические, урологические, гинекологические, инфекцион­ ные и детские отделения. Эти помещения считаются зараженными, т.к. в них постоянно находятся люди, являющиеся интенсивными источниками инфекции. Предметы внешней среды (оборудование, мебель) постоянно подвергаются обсеменению микроорганизмами, поэтому в данных поме­ щениях должна ежедневно осуществляться текущая дезинфекция, а после выписки больных — заключительная. К четвертой категории — помеще­ ния и предметы, требующие высокого уровня организации дезинфекцион­ ных мероприятий: операционные, процедурные, изоляторы, лабораторные помещения для стерильных исследований. Здесь проводится не только дез­ инфекция, но и стерилизация, т.к. присутствие любых возбудителей в этих помещениях недопустимо. Особое внимание следует уделить воздушной среде; для обеззараживания воздуха обычно используют БО и вентиляцию.

^<5>» 60 «^»»

В лечебных учреждениях руководство и контроль за санитарно-гигие­ ническим, дезинфекционным и стерилизационным режимами возложен на врача-эпидемиолога (больничный эпидемиолог, зам. главврача по санитар­ но-эпидемиологическим вопросам), отдел контроля за ЛПУ городских и об­ ластного центров санэпиднадзора и главную медицинскую сестру стационара.

Многообразие медицинских изделий, наличие в них деталей из поли­ мерных и других синтетических материалов, труднодоступность отдельных узлов для обработки, использование волоконной оптики создают опре­ деленные сложности при выборе наиболее оптимального метода дезинфек­ ции и стерилизации. Исходя из специфики каждого ЛПУ, в зависимости от типа медицинских устройств или характера обрабатываемых поверхностей, необходимо использовать различные технологии обеззараживания и раз­ ные дезинфицирующие средства.

Внастоящее время существует дезинфектологическая классификация медицинской техники, согласно которой все устройства подразделяют на критические (проникающие через покровы в ткани организма), полукри­ тические (соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками)

инекритические (контактирующие только с неповрежденной кожей или находящиеся в окружении больного или медицинского персонала).

Взависимости от этого медицинские устройства подлежат стерилизации или различным уровням дезинфекции (высокого, промежуточного, низко­ го). В то же время критерии выбора и оценки таких технологий в большин­ стве случаев весьма неопределенны. В частности, не регламентирована сте­ пень возможного сохранения части бактериальных спор на обеззараживае­ мых объектах при дезинфекции высокого уровня, а именно этот вид обезза­ раживания чаще всего применяется в развитых странах, и предполагается его внедрение в нашей стране в отношении обеззараживания гибких эндоскопов.

Действующие в нашей стране требования к стерильности этих меди­ цинских изделий находятся в противоречии с таким практическим опытом. В то же время длительность процедуры обеззараживания обусловливает недостаточную эффективность использования в лечебных учреждениях до­ рогостоящей медицинской техники, а также создает трудности применения в нашей стране для обеззараживания ряда принятых в других странах со­ временных дезинфицирующих средств «высокого уровня дезинфекции».

Эффективность обеззараживания медицинской аппаратуры и инстру­ ментов зависит от многочисленных факторов:

•степени инфицированности изделия;

•наличия и степени органического загрязнения;

•вида микроорганизмов и их устойчивости к дезинфектантам;

•вида дезинфектанта;

•концентрации дезинфицирующих агентов;

•экспозиции;

•физической конфигурации объекта (соединения и т.п.);

•температурных условий;

•степени влажности.

61 <*=аь>

Используя указанные факторы в различных комбинациях, можно в известных пределах получить требуемый уровень дезинфекции с учетом различных технологий обработки.

С середины прошлого столетия на смену старым медицинским инстру­ ментам и приборам пришли и продолжают поступать сложные термо- и влагочувствительные многокомпонентные устройства, предназначенные для введения в ткани и органы человека и являющиеся в плане дезинфек­ ции критическими или полукритическими. Такие инструменты должны подвергаться стерилизации, поскольку в процессе выполнения различных манипуляций (лечебных или диагностических) могут вызывать поврежде­ ние слизистой оболочки. В связи с этим дезинфекционная служба и ЛПУ должны располагать соответствующим набором дезинфицирующих средств, обладающих различными свойствами и отвечающих определенным требо­ ваниям (рис. 4 ) . Если оценивать ныне существующие многочисленные дез­ инфицирующие средства, разрешенные к применению, с позиции этих тре­ бований, то необходимо отметить, что многие из них далеко не в одинако­ вой степени соответствуют им.

Перспективы развития дезинфектологической науки и практики не ограничиваются только задачей разработки «идеальных» дезинфицирую­ щих средств. Одновременно необходимо совершенствовать технологию об-

					Легкая отмываемость
~ „ „		^			остатков дезсредств		; (	~
Отсутствие					........			Отсутств ие
фиксирующего			j	^	с изделия			раздражающего
белок действия									действия
		)
Спороцидная									Быстрое
								микобактерицидное
активность
									действие
Полная									Длительный
совместимость								срок годности
с материалами									(хранения)
изделий
							Готовность к употреблению
Простота утилизации							без	предварительной
использованного							активации		или смешивания
раствора							с другими		компонентами

Рис. 4. Требования к химическим средствам, применяемым для обеззараживания

ИМК

62