Неонатальная+помощь
.docСовременная организация неонатальной помощи в Российской Федерации.
Порядок оказания помощи новорожденным детям в целом регламентируется приказом №921н Минздрава России от 12 ноября 2012 г. Медицинская помощь новорожденным оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь новорожденным может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь новорожденным включает в себя мероприятия по профилактике болезней, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, санитарно-гигиеническому просвещению родителей. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь новорожденным осуществляется в амбулаторных условиях медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь новорожденным осуществляется в амбулаторных условиях врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
Современная организация перинатальной помощи на госпитальном этапе (акушерский стационар, отделение патологии новорожденных, перинатальный центр), куда входит и неонатальная помощь, предусматривает три уровня. Первый уровень — оказание несложных форм помощи матерям и детям. Относительно новорожденных — это первичная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и при необходимости направление пациентов в другие учреждения. Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при осложненных, а также при нормально протекающих родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня. Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой. Центральным звеном разноуровневой системы является перинатальный центр (третий уровень).
В случае рождения ребенка вне медицинской организации акушерского профиля новорожденному оказывается скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. Бригада скорой медицинской помощи в первые часы жизни ребенка, родившегося вне медицинской организации и нуждающегося в интенсивном лечении, переводит ребенка в стационар педиатрического или неонатального профиля, где ему оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. В случае рождения ребенка вне медицинской организации, не нуждающегося в интенсивном лечении, он переводится в стационар акушерского профиля.
При рождении здорового доношенного ребенка в акушерском стационаре проводятся процедуры по уходу за новорожденным, в том числе направленные на поддержку грудного вскармливания и профилактику гипотермии, после чего ребенок с матерью переводятся в палату совместного пребывания послеродового отделения. Совместное пребывание матери и новорожденного в родильном доме имеет преимущества перед раздельным пребыванием: осуществляется вскармливание по требованию с первых часов жизни ребенка, снижается заболеваемость новорожденных и родильниц внутрибольничными инфекциями, колонизация организма ребенка происходит материнскими микроорганизмами. Многообещающий метод «кенгуру» быстро распространяется по всему миру. В научных кругах он получил название «непосредственного живого контакта», но все же больше известен под названием «кенгуру» из-за сходства этого метода с выхаживанием сумчатыми животными своих детенышей. Мать, выхаживающая своего ребенка по методу «кенгуру», держит ребенка вертикально, лицом к себе, между молочными железами, при этом у ребенка есть постоянная возможность свободного грудного вскармливания. Метод «кенгуру» — это безопасная и эффективная альтернатива обычному уходу за новорожденными, состояние которых достаточно стабильное. При применении этого метода ребенок не охлаждается и не расходует дополнительную энергию для согревания. При этом улучшается функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка, облегчается процесс начала грудного вскармливания, ребенок меньше плачет, лучше растет и развивается. С 1998 года Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует «сухой» способ ухода за пуповинным остатком, одновременно отмечая, что местные антисептики могут быть использованы там, где риск инфицирования достаточно высок. Многочисленные исследования продемонстрировали, что регулярное местное использование антибактериальных средств, кремов или присыпок не обладает большей эффективностью в профилактике инфицирования, чем поддержание пуповинного остатка младенца в чистоте и сухости с момента рождения. Их применение также не влияет на время, в течение которого, происходит отслоение (отпадение) пуповинного остатка. Поэтому в акушерских стационарах в настоящее время придерживаются метода сухого ведения культи пуповины. Пуповинный остаток должен высохнуть естественным путем. Это
предполагает поддержание чистоты и сухости в области культи без регулярного нанесения средств местного применения.
В течение первых суток жизни новорожденный осматривается медицинской сестрой каждые 3-3,5 часа с целью оценки состояния и при необходимости оказания ему медицинской помощи. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию ребенка. Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в три часа. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию ребенка. В акушерском стационаре на основании добровольного информированного согласия родителей осуществляется проведение профилактических прививок против туберкулеза и гепатита В. Данные о проведенных профилактических прививках вносятся в медицинскую документацию новорожденного. В медицинской организации акушерского, неонатального или педиатрического профиля в сроки, установленные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 марта 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания», осуществляется забор крови новорожденного для проведения неонатального скрининга. Скрининг новорожденных (с англ. screening — сортировка) — один из самых эффективных методов диагностики генетических заболеваний неонатального периода. Генетическое исследование проводится по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России скрининг включен в список обязательных диагностических мероприятий. Из большого перечня генетических заболеваний рекомендовано проводить диагностику пяти патологий, с учетом таких факторов, как распространенность, степень тяжести заболеваний, а также возможность получать достоверные результаты анализов и применять эффективное лечение. Выявление генетических нарушений обмена веществ на ранних стадиях важно для благоприятного прогноза. В список входят те болезни, которые можно вылечить или уменьшить степень их тяжести на раннем сроке выявления. Это патологии, связанные с различными нарушениями обмена веществ.
Гипотиреоз. Это заболевание связано с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Последствия этого заболевания тяжелые: общая физическая и психическая задержка развития. В среднем на 5 тысяч новорожденных регистрируется один случай наследственного гипотиреоза, при чем чаще болеют девочки. Шансы полностью вылечить заболевание, выявленное после положительных результатов скрининга, довольно высоки, гипотиреоз можно победить. Требуется гормональная терапия.
Муковисцидоз. При этом заболевании нарушается выработка секрета в легких и пищеварительном тракте. Жидкость, выделяемая клетками, становится густой, это приводит к серьезным нарушениям функций легких, печени, поджелудочной железы. Муковисцидоз — одно из самых частых заболеваний, которое обнаруживается при скрининге, регистрируется один случай на 2–3 тысячи новорожденных. Прогноз относительно благоприятный, если начнется своевременное лечение.
Адреногенитальный синдром. Встречается редко, примерно один случай на 15 тысяч новорожденных. Сюда входит группа генетических заболеваний, которые спровоцированы нарушением выработки кортизола в коре надпочечников. При адреногенитальном синдроме задерживается развитие половых органов, страдают почки, сердце, сосуды. Вероятен смертельный исход, если не оказана медицинская помощь. Лечение заключается в пожизненном приеме гормональных препаратов.
Галактоземия. Причина этой болезни — дефицит фермента, который расщепляет галактазу. Это вещество поступает в организм с глюкозой, содержится в лактозе. Симптомы галактоземии проявляются постепенно, и новорожденный кажется вполне здоровым ребенком. Но уже через несколько недель после рождения может появиться рвота, потеря аппетита, отечность, белок в моче, желтуха. Галактоземия опасна своими последствиями: серьезные нарушения функций печени, снижение остроты зрения, замедленное физическое, интеллектуальное развитие. Это самое редкое заболевание, которое диагностируется при скрининге, встречается один раз на 30 тысяч новорожденных. Лечение галактоземии заключается в строгой диете, исключающей молочные продукты.
Фенилкетонурия. Редкое наследственное заболевание, которое встречается один раз на 15 тысяч новорожденных. Фенилкетонурия появляется в результате нарушения выработки фермента, который должен разрушать кислоту фенилаланина. Продукты распада фенилаланина негативно воздействуют на весь организм и накапливаются в крови. В первую очередь страдает центральная нервная система, мозг, появляются судороги. Чтобы избежать осложнения заболевания, необходима строжайшая диета, которая исключает поступление в организм фенилаланина.
В медицине насчитывается около пятисот заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, или обмена веществ. В Германии диагностируется 14 генетических заболеваний при помощи скрининга новорожденных, в США — свыше 40 болезней. В России неонатальный скрининг проводится для диагностики пяти, самых опасных патологий, которые начинают развиваться в раннем возрасте. Однако в настоящее время в Свердловской области проводится неонатальный скрининг по 16 заболеваниям. Пять первых по Национальному проекту с марта 2006 года. С конца 2011 года – остальные 11, их финансирует правительство Свердловской области.
1.Фенилкетонурия 2.Врожденный гипотиреоз 3.Адрено-генитальный синдром 4.Муковисцидоз 5.Галактоземия 6.Лейциноз 7.Тирозинемия (тип 1) 8.Цитруллинемия 9.Множественная карбоксилазная недостаточность 10.Недостаточность очень длинных цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот 11.Недостаточность средних цепей ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот 12.Недостаточность митохондриального трифункционального белка/Недостаточность длинных цепей гидроксиацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот 13.Глютаровая ацидурия (тип 1) 14.Изовалериановая ацидемия 15.Метилмалоновая ацидемия 16.Пропионовая ацидемия
Сроки и условия проведения скрининга.
У доношенных малышей анализ делают на 4 день в роддоме. Если сделать анализ раньше — на 2 или 3 день жизни — результаты могут оказаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными.
Недоношенным детям скрининг проводят на 7 день жизни и позже.
Если ребенка выписали из роддома раньше, малышу делают анализ дома или в поликлинике по месту жительства.
Для скрининга берется периферийная кровь (из пятки), отсюда термин - «пяточный тест».
Кровь наносится на 5 отдельных бланков (кружочков) фильтрованной бумаги.
Анализ берется натощак, нельзя кормить новорожденного за 3 часа до скрининга.
Перед выпиской новорожденному также осуществляется аудиологический скрининг – массовое обследование слуха с помощью быстрых и простых методов с целью выявления детей с подозрениями на наличие слуховых расстройств. По данным статистики на 1000 новорожденных приходится 1 - 2 младенца с глубокими нарушениями слуха. Для сравнения - частота встречаемости фенилкетонурии, выявление которой уже давно введено в родильных домах РФ, составляет в среднем 1 случай на 10000 новорожденных детей. В настоящее время в РФ для проведения аудиологического скрининга новорожденных внедряются объективные методы. Обследование слуха в роддомах проводится у всех новорожденных в возрасте 3 - 4 дней с помощью регистрации ВОАЭ – вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия представляет собой слабые звуковые колебания, генерируемые в улитке, которые можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции и присутствует примерно у 70% нормальнослышащих людей. Вызванная отоакустическая эмиссия (ВОАЭ) регистрируется в ответ на звуковые сигналы. Она присутствует у всех нормальнослышащих людей. Обследование новорожденного должно проводиться не ранее, чем на 3 - 4 день после рождения, поскольку в первые дни наружный слуховой проход заполнен родовыми массами, а ВОАЭ чрезвычайно чувствительна к состоянию наружного и среднего уха. Запись ВОАЭ должна проводиться в тихом помещении при отсутствии источников внешнего шума, поскольку ВОАЭ представляет собой слабый звуковой сигнал. Однако специально звукоизолированного помещения не требуется. Беспокойство ребенка, его крик, плач, сосание соски мешают проведению тестирования. Поэтому обследование рекомендуется проводить у спящего новорожденного, через 30 - 40 минут после кормления. Для регистрации ВОАЭ в наружном слуховом проходе размещают зонд с миниатюрными телефонами и микрофоном. Регистрацию ВОАЭ можно проводить с помощью портативных приборов, предназначенных для аудиологического скрининга, например: AccuScreen (GN Otometrics A/S, Дания) и «OtoRead» (Interacoustics, Дания). В приборах, разработанных для проведения аудиологического скрининга новорожденных, как правило, предусмотрена автоматическая интерпретация результатов тестирования, результатом может быть заключение: «прошел, ВОАЭ зарегистрирована в пределах нормы» («pass») или «не прошел, ВОАЭ не зарегистрирована, направлять» («refer»). Данные о проведенных неонатальном и аудиологическом скринингах вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
Выписка новорожденного осуществляется при удовлетворительном его состоянии и отсутствии медицинских показаний к госпитализации в стационар неонатологического или педиатрического профиля. В настоящее время здоровые новорожденные дети выписываются из акушерского стационара в возрасте третьих – четвертых суток жизни. При выписке:
Мать получает на руки выписку из истории развития новорожденного, содержащую краткую информацию о родах, периоде ранней адаптации, имевших место проблемах, вакцинации, скрининге на наследственные заболевания и аудиологическом скрининге.
Желательно, если вместе с выпиской женщина получит на руки информационные материалы.
Ответственная медсестра акушерского стационара передает сведения о выписанном новорожденном в регистратуру детской поликлиники по месту жительства для осуществления патронажа к новорожденному.
Оказание плановой неонатологической помощи после выписки новорожденного из медицинской организации акушерского или педиатрического профиля (в рамках первичной медико-санитарной помощи) организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей (семейной) практики, поликлиника, в том числе детская, районная больница, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, в том числе детская, медико-санитарная часть, городская больница, в том числе детская, детский консультативно-диагностический центр). В амбулаторно-поликлинических медицинских организациях врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции:
патронаж новорожденного после выписки из медицинской организации акушерского профиля;
подбор рационального питания с учетом особенностей состояния здоровья ребенка, включая мероприятия по поддержке грудного вскармливания;
наблюдение за ростом и развитием ребенка;
выявление риска развития заболеваний;
направление при наличии медицинских показаний на консультацию к врачам-специалистам или направление на госпитализацию в медицинские организации по профилю выявляемой патологии;
забор крови для неонатального скрининга у новорожденных, которым не был проведен скрининг в медицинской организации акушерского профиля;
организацию проведения аудиологического скрининга детям, которым данное исследование не проводилось в медицинской организации акушерского профиля;
организацию диспансерного (профилактического) наблюдения детей первого года жизни.
Диспансерное (профилактическое) наблюдение здоровых новорожденных в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях осуществляется в виде патронажей по следующей схеме. Наблюдение участковым педиатром: в первые 3 дня после выписки из родильного дома; на 14-й день жизни, 21-й день жизни, 28-й день жизни; в возрасте 1 месяца - посещение ребенком поликлиники. Наблюдение участковой медицинской сестрой: в первые 3 дня после выписки из родильного дома; далее патронажи участковой медицинской сестрой определяет врач-педиатр в зависимости от условий жизни и состояния здоровья ребенка, но не реже 1 раза в неделю. Задачи участкового врача-педиатра на первичном патронаже новорожденного:
Сбор и оценка данных генеалогического анамнеза.
Сбор и оценка данных биологического анамнеза.
Сбор и оценка данных социального анамнеза.
Выявление групп риска.
Прогноз состояния здоровья и развития ребенка.
Определение направленности риска.
Оценка сведений за период, предшествующий осмотру.
Оценка физического развития.
Диагностика и оценка нервно-психического развития, выделение групп риска.
Оценка резистентности, в том числе: анализ частоты, длительности и тяжести острых заболеваний.
Диагностика и оценка функционального состояния организма, в том числе: выявление жалоб; осмотр по органам и системам: оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДЦ) и артериального давления (АД); сбор сведений и оценка поведения ребенка; выделение групп риска по отклонениям в поведении.
Заключение о состоянии здоровья, в том числе: направленность риска, группа риска; оценка физического развития; оценка нервно-психического развития; оценка резистентности; оценка функционального состояния и поведения; прогноз адаптации.
Диагноз, группа здоровья.
Рекомендации, в том числе по следующим разделам: санитарно-гигиенические условия; режим; вскармливание и питание; физическое воспитание и закаливание, воспитательные воздействия; рекомендации по иммунопрофилактике инфекционных заболеваний; рекомендации по профилактике пограничных состояний и их прогрессирования.
Рекомендации: лабораторные и другие методы исследования.
Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (при их наличии); постановка на диспансерный учет и наблюдение (при наличии показаний).
Второй патронаж к новорожденному осуществляется на 14-й день жизни ребенка. Его цель – повторное обследование новорожденного по органам и системам для установления состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопросы матери в связи с возникшими проблемами, инструктаж. При сборе анамнеза необходимо выяснить вопросы вскармливания, режима дня, поведения новорожденного.
Целью третьего и четвертого патронажа является наблюдение в динамике за состоянием здоровья и условиями развития новорожденного; вскармливанием. Проведение санитарно-просветительной работы, лечение выявленных отклонений в развитии. Следует рассказать маме о рахите у детей и подготовить ее к необходимости профилактики этого заболевания, проинформировать о значении ультрафиолетовых лучей, витамина D для жизнедеятельности организма и выписать рецепт для приобретения в аптеке раствора витамина D. Необходимо рассказать о дефицитных анемиях у детей и профилактике анемий. Врач обсуждает с мамой вопросы закаливания организма ребенка и укрепления его резистентности. В конце беседы участковый врач приглашает маму с ребенком на прием в поликлинику по исполнении малышу одного месяца, доводит до сведения расписание работы участкового врача и специалистов и сообщает о дне здорового ребенка. Полученные данные регистрируются в истории развития ребенка (ф. № 112/у).
Принципы организации медицинской помощи больным детям в периоде новорожденности. При наличии медицинских показаний первичная реанимационная помощь новорожденным после рождения осуществляется в медицинских организациях, где произошли роды, а также в машинах скорой медицинской помощи. Проведение первичной реанимации новорожденного является функциональной обязанностью следующих медицинских работников:
врачи и фельдшеры или акушерки бригад скорой и неотложной медицинской помощи, осуществляющие транспортировку рожениц;
врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием акушерско-гинекологических отделений родильных домов, перинатальных центров и больниц, в обязанности которых входит оказание помощи во время родов (врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
врачи и медицинские работники со средним медицинским образованием отделений новорожденных родильных домов, перинатальных центров, детских и многопрофильных больниц (врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, медицинская сестра).
На родах, происходящих в медицинской организации акушерского профиля, присутствует врач-неонатолог, а в его отсутствии – акушерка или медицинская сестра, имеющие специальные знания, навыки и набор оборудования для оказания первичной реанимационной помощи новорожденному. При проведении сердечно-легочной реанимации врачу-неонатологу или медицинскому работнику со средним медицинским образованием (акушерка, медицинская сестра), который ее проводит, оказывают помощь не менее двух медицинских работников с высшим или со средним медицинским образованием. При наличии в медицинской организации акушерского профиля, где произошли роды, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных интенсивную терапию в объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную искусственную вентиляцию легких, проводят в данной организации. В случае отсутствия отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных ребенка переводят в аналогичное отделение медицинской организации неонатального или педиатрического профиля. При отсутствии в медицинской организации акушерского профиля отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным по медицинской организации вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации педиатрического профиля. Выездная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатального центра или медицинской организации педиатрического профиля. При подозрении и/или выявлении у новорожденного острой хирургической патологии он неотложно переводится в детское хирургическое отделение медицинской организации. В случае рождения ребенка в условиях перинатального центра, имеющего в своей структуре детское хирургическое отделение, новорожденный переводится в данное отделение для оказания ему медицинской помощи. При выявлении у новорожденного инфекционных заболеваний, представляющих эпидемическую опасность, его перевод осуществляется неотложно в инфекционное отделение (койки) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям. При выявлении у новорожденного заболеваний, которые излечиваются в сроки не более 10 суток и не представляют эпидемической опасности для окружающих, наблюдение, обследование и лечение новорожденного осуществляется медицинской организацией, в которой он родился, при наличии в ней условий для диагностики и лечения данного заболевания. При наличии медицинских показаний новорожденный, не нуждающийся в проведении реанимационных мероприятий, из медицинской организации акушерского профиля переводится в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации или по профилю заболевания («детская хирургия», «детская кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «неврология»). Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации. При наличии у новорожденного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи он направляется в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации.