СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

По гинекологии

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст

3. Профессия

4. Адрес

5. Время поступления

6. Дата начала курации

Жалобы

1. Общие: слабость, недомогание, повышение температуры и пр.

2. Гинекологические: боли, бели, нарушение менструальной функции, нарушение репродуктивной функции, нарушение функции соседние органов

(жалобы указываются при поступлении и на момент курации)

Анамнез

1. Наследственность

2. Аллергический

3. Перенесенные общие заболевания, травмы, операции, обследования

4. Менструальная функция:

а. время появления менархе

б. через какой период времени установились регулярные менструации

в. тип менструаций: количество крови (скудные, умеренные, обильные, в виде кровотечения), болезненные или без боли. Если болезненные – время появления боли (до менструации, в первые дни месячных, после аборта и.т.п) и их продолжительность и интенсивность.

г. Указать изменился ли характер менструальной функции в связи с началом половой жизни, после родов, абортов, чем выражаются эти изменения)

д. указать дату последней менструации (начало и конец ее). Если она была не нормальной – в чем это выражалось

5. Секреторная функция (бели):

а. когда появились

б. с чем связаны

в. их количество (скудные, умеренные, обильные)

г. выделения постоянные или периодические, связаны с менструацией

д. характер выделений: цвет ( белый, желтый, зеленый, коричневый, сукровичный, кровянистый), запах (ихорозный, резкий), раздражение окружающих тканей, консистенция (жидкие, густые, творожистые, слизь)

6. Половая функция

а. начало половой жизни

б. постоянный половой партнер или не постоянные

в. имеет ли половое влечение, достигает ли оргазма

г. имеются ли боли при половом сношении и кровянистые выделения

д. какими средствами предохраняется от беременности

7. Репродуктивная функция:

а. через какое время после начала половой жизни наступила беременность

б. сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала, чем закончилась. В отношении родов указать нормальные роды или патологические, акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов – указать на каком сроке беременности, осложнения, самопроизвольный/криминальный или медицинский (какие показания). Отметить течение послеабортного периода.

8. Перенесенные гинекологические заболевания.

Перечислить в хронологическом порядке, где и чем лечилась (курорты), с эффектом или без эффекта.

9. Anamnesis morbi

С какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания ( с менструацией, родами, абортами, половым сношением, оперативным вмешательством, введением ВМК, переохлаждением и т.п.). Указать начало заболевания (острое, постепенное) , развитие клинических симптомов. Отметить наличие тошноты, иррадиация болей (в бедро, прямая кишка, мочевой пузырь, пупок), рвота (количество раз). Нарушение функций соседних органов. Наблюдалась ли в женской консультации, какое лечение получала, какие обследования выявлены.

10. Объективное обследование

а. Осмотр – вес, рост, конституция, кожные покровы и видимые слизистые, отеки и.т.д; состояние щитовидной железы. Исследование молочных желез (форма, консистенция, величина, болезненность желез), характер соска (выраженный или втянутый, выраженность его эрективности), наличие секрета из молочных желез (молозиво, молоко, сукровица, сероза)

б. Органы дыхания

в. Органы кровообращения

г. Органы пищеварения и брюшной полости

д. Нервная система и органы чувств

. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Состояние наружных половых органов. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. ( Отмечается тип оволосенения (женский или мужской); развитие наружных половых органов (развиты, не развиты), сформированы (правильно не правильно), изменения уретры и ходов Скина, выводные протоки бартолиновых желез.)

При осмотре на зеркалах: указать цвет слизистой влагалища и шейки матки (розовый, цианотичный, гиперемированный), отметить складчатость. Отметить форму шейки матки (коническая, цилиндрическая), наружного зева (точечный, щелевидный), изменения слизистой шейки и характер выделений из цервикального канала. При наличие эрозии – размеры, ее расположение ( на передней или задней губе), характер ее поверхности.

2. Бимануальное исследование: определить консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрыт, пропускает кончик пальца), положение тела матки (антефлексия, ретрофлексия и.т.п.), ее величина, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая, седолвидная и.т.п), болезненность при пальпации. При исследовании придатков матки ( в норме они не пальпируются ), характер изменений описывается пор признакам: величина, подвижность, болезненность, поверхность, консистенция. Определяется характер сводов влагалища (свободные, глубина, нависают, инфильтрированы, болезненность, подвижность), описываются выделения на перчатке после осмотра.

ж. Предварительный диагноз (основные и сопутствующие заболевания)

з. План обследования (подробно для данного заболевания и конкретно для данной больной)

и. Специальные гинекологические методы исследования и их результаты

(зондирование полсти матки, проба с пулевыми щипцами, пункция брюшины через задний свод влагалища, метросальпингография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полсти матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, кольпоскопия, газовая гинекография, кульдоскопия, лапароскопия, тесты функциональной диагностики)

к. Лабораторные методы исследования и их результаты

л. Заключение консультантов (терапевт, хирург, ЛОР, и.т.д)