11. Дифференциальный диагноз.

Проводится с имеющими сходную клиническую картину заболеваниями вообще, а за тем к курируемой больной.

12. Обоснование клинического диагноза.

Диагноз дается в полной формулировке, с указанием основных и сопутствующих заболеваний ( в соответствии с МКБ).

Обоснование диагноза описывается по следующей схеме:

На основание жалоб больной (...........................), данных анамнеза жизни (.........), заболевания (................), общего (...................) и гинекологического обследования (.........................), данных лабораторных и дополнительных методов обследования (.........................), на основании проведенного дифференциального диагноза, выставлен окончательный клинический диагноз :

В скобках указываются данные только у данной больной.

13. План лечения

Если предполагается оперативное лечение – указываются показания и предполагаемый объем операции. Ход операции не описывать.

14. Дневники.

Ежедневные подробные записи (3-5 дней) в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений – диетических , лечебных. При необходимости указываются данные гинекологического исследования (динамика развития или купирования симптомов). Прилагается графическое измерение температуры утром и вечером, пульса, артериального давления.

15 . Этиология и патогенез

16 .Прогноз

Изложить прогноз для жизни, трудоспособности, деторождаемости. (Излагается вообще для данного заболевания и в частности для конкретной больной).

17. Эпикриз

18. Список литературы используемой для написания истории болезни

19. Подпись куратора

СХЕМА ИСТОРИИ РОДОВ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

   1. Ф.И.О.

   2. Возраст

   3. Профессия

   4. Место постоянной работы

   5. Стаж работы

   6. Домашний адрес

   7. Какую посещала консультацию, сколько раз

   8. Время поступления в стационар

2. Анамнез (общий)

2.1. Анамнез жизни. Где, в какой семье, каким по счету ребенком родилась. Как вскармливалась. Когда начала ходить. Развитие в детстве – отставала ли от сверстниц, где училась и как. С какого возраста начала заниматься физической работой (тяжелой или легкой). Перечислить все перенесенные заболевания, травмы и операции, сотрясения головного мозга. Материальные условия в детстве и сейчас. Регулярность и полноценность питания. Заболевания в семье: туберкулез, кожно-венерологические, злокачественные. Наследственные заболевания и болезни обмена веществ. Многоплодие у близких родственников. Аллергологический анамнез.

3. Болела ли в настоящую беременность в каком сроке, чем, с подъемом температуры или без. Были ли гемотрансфузии. Вредные привычки.

1. Акушерский анамнез. Начало менструации (указать возраст), установились сразу или нет, длительность менструаций (сколько дней), продолжительность цикла (через сколько дней), величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные), болезненность, сопровождаются ли общим недомоганием. Начало половой жизни (с какого возраста). В каком браке по счету. На каком году половой жизни наступила беременность. Подробно указать на течение и исход каждой беременности и родов (число абортов, на каких сроках их осложнения, количество родов течение беременности (гестоз), каким весом плода, мертворожденные, акушерские операции и пособия, гемотрансфузии, последовый и послеродовый период, причины смерти плода.). Течение настоящей беременности (1 и 2 половины): дата последней менструации, первая явка в консультацию (на каком сроке беременности). Декретный отпуск выдан (указать дату). В случае возникновения гестоза – указать его длительность, тяжесть, какие лечебно-профилактические мероприятия оказывались , в каком ЛПУ или кем (если не проводились - отметить). При наличии симптомов угрожаюшего выкидыша или преждевременных родов – указать при каком сроке беременности они были, проводимое лечение (стационарное или консультации). Предполагаемый срок родов:

по менструации

по овуляции

по первому шевелению

по первой явке в консультацию

по УЗИ

по декретному отпуску

объективно