ответики на экз

•ослабление связей с реальностью

•чрезмерное погружение в свой внутренний мир

•внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями

Патология эмоций

•Количественные негативные расстройства:

•Снижение глубины и модулированности эмоций

•Нет эмоционального резонанса

•Формальность и ограничение круга эмоциональных контактов

•Эмоциональная монотонность

•Обедненность мимики

•Качественные негативные расстройства:

•Псевдогиперэмоциональность (нарочитость, гротескность эмоций)

•Эмпатическая несостоятельность

•Парадоксальность эмоций

•Амбивалентность эмоций Патология волевой сферы

•Количественные негативные расстройства:

•Уменьшение продуктивности волевой деятельности

•Трудность, необходимость в поддержании мотивов

•Снижение волевой активности

•Необходимость внешней поддержки для реализации мотива

•Редукция энергетического потенциала

•Качественные негативные расстройства:

•Несвойственные ранее формы двигательно-волевой активности, обусловленные увеличение, уменьшением или искажением различного рода потребностей и влечений (пищевые, сексуальные , самоохранительные)

•Искажение форм микросоциального поведения (увлечения, хобби), ведущие к иному образу жизни

•Утрированные формы общественной активности

•Нарушение собственно сферы моторики

Патология мышления (ассоциативной сферы)

•Количественные негативные расстройства:

•Затруднения ассоциативного процесса (интеллектуальная астения)

•Речевая бедность, стереотипии, речевые штампы, скудность активного словаря, фрагментарность суждений

231

•Сужение объема и уменьшение уровня выполняемой ассоциативной деятельности

•Качественные негативные расстройства:

•Затруднение осмысления обстоятельств окружающего

•Искажение оценки ситуации, понимание скрытого смысла, подтекста

•Склонность к бесплодном рассуждательству

•Паралогичность и амбивалентность умозаключений

•Символизмы и неологизмы

•Нарушение целенаправленности и последовательности ассоциаций (соскальзывания, разорванность, бессвязность, аморфность, расплывчатость суждений)

•Актуализация случайных признаков

•Склонность к образованию труднокорригируемых концепций с собственной специфической иерархией

•Ригидность в отстаивании идей

•Оппозиционная направленность идей

Нарушение коммуникативных функций:

•Замкнутость

•Избирательная общительность

•Формальный контакт

•Редко - регрессивная синтонность - утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми, «психическая обнаженность»

•Странность, чудаковатость , парадоксальность

Негативные симптомы

•	Алогия	•	Асоциальность
•	Аффективная тупость	•	Абулия
•	Ангедония	•	Апатия.

232

•Дисгармоничность

•Отсутствие единства мышления, эмоций, моторики

•Различная выраженность продуктивных и негативных расстройств

•Изменения социальной активности личности

Классификация шизофрении

Основные формы шизофрении:

•	Параноидная	•	Гебефренная
•	Простая	•	Кататоническая
МКБ

•F20.0 – параноидная шизофрения.

•F20.1 – гебефренная шизофрения.

•F20.2 – кататоническая шизофрения.

•F20.3 – недифференцированная шизофрения.

•F20.4 – постшизофреническая депрессия.

•F20.5 – резидуальная шизофрения.

•F20.6 – простая шизофрения.

•F20.8 – другие формы шизофрении.

•F20.9 – шизофрения, неуточненная.

по типам течения

•первый эпизод,

•эпизодическое течение,

•эпизодическое течение с нарастающим дефектом,

•непрерывное течение,

•малопрогредиентное течение и др.).

Критерии установки диагноза

Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной изофрении:

1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков:

•а) "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

•б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

•в) галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела;

•г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или

233

политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

2)или минимум два признака из числа следующих:

•а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

•б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

•в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

•г) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

Параноидная изофрения.

•А. Должны выявляться общие критерии шизофрении

•Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

•В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефренная изофрения.

•А. Должны выявляться общие критерии шизофрении.

•Б. Должны отмечаться (1) или (2):

oотчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;

oотчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.

•В. Должны отмечаться (1) или (2):

oповедение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;

oотчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью

•Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Кататоническая изофрения.

•А. Должны выявляться общие критерии шизофрении, хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.

•Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:

o ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;

234

o возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);

o застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);

o негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);

o ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);

oвосковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);

o автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

Недифференцированная изофрения.

•А. Должны выявляться общие критерии шизофрении .

•Б. Одно из двух:

o симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов выше;

oсимптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).

Пост изофреническая депрессия.

•А. На протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении, но в настоящее время они отсутствуют.

•Б. Должно сохраняться одно из состояний, отмеченных в критерии общих для шизофрений.

•В. Депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода

Резидуальная изофрения.

•А. Общие критерии шизофрении должны были выявляться в какое-то время в прошлом, но в настоящее время они отсутствуют.

•Б. На протяжении предшествующих 12 месяцев должны присутствовать минимум 4 из числа следующих "негативных" симптомов:

o психомоторная заторможенность или гипоактивность; o отчетливая эмоциональная сглаженность;

o пассивность и отсутствие инициативы;

o обеднение речи по объему или содержанию;

o бедность невербального общения, определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы;

o низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.

Простая изофрения.

•А. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

oотчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и

социальной аутизацией;

oпостепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и

235

отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);

oотчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

•Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в общих, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.

•В. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F 00-F09.

12.Клинические формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефренная, недифференцированная, постшизофреническая депрессия, остаточная, простой тип шизофрении. Клиника. Диагностика.

МКБ-10:

Параноидная форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутчтвуют или относительно слабо выражены.

Гебефреническая шизофрения. Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

Кататоническая шизофрения. В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями. Кататонический ступор Шизофреническая:

каталепсия

кататония

восковая гибкость

Недифференцированная шизофрения. Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какойлибо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного

236

преобладания специфического комплекса диагностических характеристик. Антипичная шизофрения

Постшизофреническая депрессия. Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении

(F20.0-F20.3).

Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) "негативными" симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных

действий. Хроническая недифференцированная шизофрения. Резидуальное шизофреническое состояние

Простой тип шизофрении. Расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов.

Для диагностики шизофрении требуется наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца (критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к перечисленным ниже специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу).

1.Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2.Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3.Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4.Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5.Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

237

6.Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;

7.Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8."Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9.Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении. Всем пациентам рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов.

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении.

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении.

Для уточнения особенностей клинического состояния пациента рекомендовано

•определение наличия и выраженности аффективной симптоматики

•определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи

•определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций

•определение наличия и выраженности агрессивного поведения

•осуществление патопсихологического обследования – при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости)

•осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемнорешающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости)

Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с

•- органическими расстройствами и эпилепсией с психотической симптоматикой;

•- расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ;

•- шизотипическим расстройством;

•- хроническими бредовыми расстройствами;

•- острыми транзиторными психотическими расстройствами;

•- шизоаффективным расстройством;

•- рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами;

•- биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами;

•- расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых

238

13. Аффективные расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство. Клиника. Диагностика.

Аффективные расстройства (расстройства настроения) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями аффекта, настроения

Рекуррентное депрессивное расстройство - повторные эпизоды депрессий - нет анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании

Депрессивный эпизод - основная структурная единица рекуррентного депрессивного расстройства.

Депрессивный эпизод должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода

••Хотя бы 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель

••Эпизоды должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения 2 недели и больше

Диагностические критерии депрессивного эпизода

1)Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации

2)Основные симптомы

•− сниженное настроение (гипотимия)

•− отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония)

•− снижение энергии и повышенная утомляемость (анергия)

3)Дополнительные симптомы

•− сниженная способность к сосредоточению и вниманию

•− снижение самооценки и чувство неуверенности в себе

•− идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях)

•− мрачное и пессимистическое видение будущего

•− идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства

•− нарушенный сон

•− нарушенный аппетит

4)В анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода

5)Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству

ВМКБ-10 выделяется соматический синдром депрессии:

239

1.Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного

2.Отсутствие обычной реакции на события или деятельность

3.Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени

4.Депрессия тяжелее по утрам

5.Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами)

6.Заметное снижение аппетита

7.Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце)

8.Заметное снижение либидо

Исход депрессивного эпизода

•Завершение полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования

•У 20-30% больных в ремиссии резидуальная депрессивная симптоматика (чаще астеническая и соматовегетативная), без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы)

•У 1/3 больных - рецидивы - заболевание приобретает фазовое течение

•Рецидивирующее или хроническое течение у 20% больных

•Затяжное течение

•Частые рецидивы депрессивных приступов с неполными ремиссиями

•Снижение социальной и трудовой адаптации до полной инвалидности

•Суицид

•За счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания) депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет

Суицид

•Из совершаемых ежегодно 10-20 млн. попыток самоубийства (в их числе 1 млн. завершается фатально) значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией

•В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.)

•Суицидальные попытки предпринимают 30-70% больных, страдающих депрессиями (каждый седьмой больной совершает такую попытку)

•Частота завершенных суицидов составляет 15%

Возрастные особенности депрессивного расстройства

Юношеский возраст

•Атипичные депрессии

•Повышенный риск суицидального поведения

•«Пубертатная лабильность настроения»

•Редко встречаются классические меланхолические депрессии

•Рудиментарность (стертость) собственно тимического компонента

•Отсутствие витальной окраски депрессивных переживаний

240