КГ Акулов

1800

1700

1600

1500

1W0

1300

т о

1	1
а	б

Рис. 44. Показатели состояния дыхательной функции у детей контрольной (1) и опытной

(2) групп (схема).

а—объем форсированного выхода в мл за 1 с; б—форсированная жизненная емкость легких (в мл).

при анализе результатов использования специальных мате- матико-статистических методов.

Из характеристик здоровья, используемых в социаль­ ной гигиене, не все оказались приемлемыми для изучения влияния атмосферных загрязнений. Так, из демографиче­ ских показателей трудно использовать показатели общей смертности и рождаемости. Однако показатели смертно­ сти по отдельным нозологическим группам (например, от рака дыхательных путей), детская, перинатальная смер­ тность оказались достаточно чувствительными. Широко используются различные показатели заболеваемости. Наиболее часто использовался показатель заболеваемости по обращаемости. Данные многих исследований свидетель­ ствуют о росте в условиях загрязненной атмосферы острых респираторных, хронических неспецифических за­ болеваний органов дыхания, ИБС, болезней уха и носог­ лотки и др. Более трудным показателем для оценки влияния атмосферных загрязнений является заболева­ емость с временной утратой трудоспособности. Показате­ ли физического развития, особенно детского населения—. достаточно чувствительный индикатор неблагоприятного влияния атмосферных загрязнений, но должен оценивать­ ся только такой комплексный показатель, как гармонич­

ность развития, а не отдельные — рост, масса тела.		На
рис. 42 и 43 приведены	результаты исследования	по
показателям роста, массы	тела и гармоничности развития

для детей в возрасте 7— 14 лет. Избыток массы тела у детей, часто наблюдаемый в районах с загрязненным атмосферным воздухом, является показателем неблагоп­ риятного влияния этого фактора (рис. 42). Отсутствует опыт использования показателя инвалидизации, поэтому дальнейшие исследования должны дать ответ о возможно­ сти применения его в гигиенических исследованиях. Осо­ бое значение для гигиениста имеет группа характеристик здоровья, определяющих преморбидные состояния. В изу­ чении влияния атмосферных загрязнений использовались различные показатели этой группы. Наиболее общие и четкие результаты были получены при изучении дыха­ тельных функций у детей, особенно форсированного объема выдоха, форсированной жизненной емкости лег­ ких, т. е. пневмотахометрических и пневмотахографических показателей. Первым и ранним показателем небла­ гоприятного влияния загрязнений атмосферного воздуха является снижение иммунобиологической реактивности детей. Этим объясняется тот широкий арсенал методик для оценки иммунологической реактивности, который используется в настоящее время в гигиенических исследо­ ваниях. Изменения дыхательных функций и иммунобиоло­ гической реактивности являются показателями преморбидных состояний у практически здоровых детей, так как на тех же территориях регистрируются, как правило, рост заболеваний органов дыхания среди детского населения и хронических бронхитов у взрослых. На этих территориях отмечается также повышение общей заболеваемости насе­ ления. Кроме указанных двух показателей, широко ис­ пользовались различные биохимические тесты — активность ферментов, содержание 17-кетостероидов и копропорфиринов в моче и др. У детей в опытных группах наблюдались достоверные изменения этих показателей по сравнению с таковыми у детей контрольных групп. Оста­ ется открытым вопрос о связи этих изменений с основны­ ми характеристиками состояния здоровья, т. е. пока еще нельзя оценить биологическое значение этих изменений. Дальнейшее накопление данных, возможно, поможет ре­ шить и этот важный с гигиенической точки зрения вопрос.

В последние годы появляется все больше работ о комплексной оценке состояния здоровья определенных контингентов, основанной на приведенных выше характе­ ристиках здоровья для каждого индивидуума с расчетом единых (комплексных) показателей. Например, здоровье каждого ребенка оценивают с учетом наличия у него хронических болезней, острых заболеваний в течение года, показателей физического развития, дыхательных функций и иммунобиологической реактивности. Оценка

может выражаться в баллах или ребенка относят к определенной группе здоровья. Распределение детей по таким группам в опытном и контрольном районах позволя­ ет сравнивать и оценивать их здоровье. Таков же подход к комплексной оценке групп здоровья на основании обра­ щаемости и медицинских осмотров больших коллек­ тивов.

Наблюдения за отобранными контингентами осуще­ ствляются по типу статистического исследования или с использованием эпидемиологического принципа исследова­ ния. Первый базируется на разработке имеющихся стати­ стических материалов, второй наряду с такой разработкой предусматривает применение различных методов лабора­ торного, инструментального, клинического и других об­ следований с широким использованием различных тестов, т. е. эпидемиологическое исследование предусматривает дополнительно аналитическую часть, позволяющую уг­ лубленно изучить причины и факторы, влияющие на показатели здоровья населения. Типом исследования во многом определяется способ наблюдения за отобранными группами. Не останавливаясь подробно на каждом из способов наблюдения, так как они излагаются в курсах по санитарной статистике, можно констатировать, что наи­ большие возможности для выявления закономерностей изменения состояния здоровья в связи с загрязнением атмосферного воздуха дают эпидемиологические исследо­ вания при проспективном и продольном способах наблюде­ ния с постоянным слежением за одной и той же группой отобранных контингентов.

Статистические исследования, как правило, базируют­ ся на материалах официальной отчетности. Выбираются те из них, которые содержат информацию по выбранным характеристикам здоровья. Источником информации по аналитической части эпидемиологических исследований являются специально составленные карты, которые наря­ ду с отдельными показателями здоровья включают вопро­ сы, характеризующие социально-гигиенические, социаль­ но-экономические условия жизни, анамнестические под­ робности и пр.

Выбор метода математико-статистического анализа по­ лученных данных зависит от целей исследования, а также от ряда других вопросов, среди которых большое значе­ ние имеет, например, способ формирования контингента, возможность машинной обработки данных и т. д'. В каждом конкретном случае это требует специального рассмотрения. Хотелось бы подчеркнуть, что современ­ ные методы математико-статистического анализа позволя­ ют не только установить сам факт наличия связи между изменением состояния здоровья и загрязнением атмосфер­

ного воздуха, но и представить количественные зависимо­ сти этой связи с выделением по значимости отдельных загрязнителей или факторов из комплекса факторов, оказывающих влияние на здоровье. Исследования, выпол­ ненные с использованием современных методов математи­ ко-статистического анализа, позволяют разрабатывать прогноз возможных изменений в состоянии здоровья населения или его отдельных групп в связи с прогнозиру­ емым изменением в загрязнении атмосферного воздуха или окружающей среды в целом. Результаты таких исследований позволяют объективно обосновать гигиени­ ческие требования по очередности проведения оздорови­ тельных мероприятий, оценить эффективность осуще­ ствленных оздоровительных мероприятий, а также обеспе­ чить научную основу программ социального развития отдельных территорий нашей страны.

Уровень современных знаний и представлений о вли­ янии загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья населения позволяет сделать следующие

выводы:

1) соблюдение ПДК атмосферных загрязнений не оказывает отрицательного влияния на состояние здоровья чувствительных групп населения (детей);

2) превышение ПДК в 2— 4 раза сопровождается изме­ нениями в состоянии здоровья по показателям функци­ онального состояния у чувствительных групп насе­

ления; 3) превышение ПДК атмосферных загрязнений И их

комбинаций в 5— 10 раз приводит к ухудшению состо­ яния здоровья в связи с ростом заболеваемости насе­

ления. / С 1981 г. в СССР введена в действие автоматизирован­

ная государственная информационная система по изуче­ нию влияния загрязнений окружающей среды на здоровье населения («АГИС-здоровье»). уистема базируется на выборочных группах, сформированных по способу типо­ логической выборки; как характеристики здоровья приня­ ты отдельные классы и нозологические группы заболева­ ний. Способ наблюдения — проспективный, продольный с постоянным наблюдением за о/обранными группами. Ис­ точником информации является статистический талон, заполняемый при обращениц/в медицинские учреждения (заболеваемость по обращаемости). Основными организа­ торами, координаторами и исполнителями введенной си­

стемы являются СЭС.

Введение «АГИС-здоровье» в масштабе всей страны, безусловно, будет способствовать расширению и уточне­ нию знаний о количественных зависимостях между здо­ ровьем и загрязнением окружающей среды (воздух, пить­

евая вода, шум). Однако эта система не охватывает таких важных для гигиены характеристик здоровья, как преморбидные состояния. Это направление должно рассматри­ ваться как важная задача санитарной службы страны.

Глава 18

Г И ГИ ЕН И Ч ЕСК О Е Н О РМ И РО ВА Н И Е S ’® А Т М О С Ф ЕР Н Ы Х ЗА ГРЯЗН ЕН И Й

При обнаружении загрязнения атмосферного воздуха недостаточно знать, какие это вещества и каковы их концентрации, а необходимо оценить, насколько обнару­ женные концентрации превышают допустимый предел. Роль «масштаба», с помощью которого выполняется такая оценка, играют ПДК атмосферных загрязнений. Наличие их позволяет управлять качеством атмосферного воздуха, направляя усилия на борьбу с загрязнением воздушного бассейна тех населенных мест, где оно превышает допу­ стимый предел. Согласно закону «Об охране атмосферно­ го воздуха» гигиенические нормативы ПДК атмосферных загрязнений являются основой регулирования качества атмосферного воздуха населенных мест.

В связи с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 29.05.49 г. перед Министерством здравоохранения СССР встала задача разработать и утвердить ПДК атмосферных загрязнений. Уже в 1951 г. они были утверждены для 10 наиболее распространенных атмосферных загрязнителей. Это были первые нормативы качества атмосферного воздуха в мире. Единственной страной мира, в которой ПДК атмосферных загрязнений имели законодательную силу, СССР оставался до середи­ ны 60-х годов.

Отсутствие какого-либо опыта нормирования атмос­ ферных загрязнений в мире вызвало широкую дискуссию о принципах нормирования и критериях вредности атмос­ ферных загрязнений. По этим вопросам высказывались разные точки зрения. В частности, обсуждался вопрос о приемлемости переноса значений ПДК различных загряз­ нений, разработанных для воздуха рабочей зоны, на атмосферный воздух. Тот факт, что ПДК загрязнений воздуха рабочей зоны устанавливаются для практически здоровых взрослых лиц при 7— 8-часовой (в тот период) экспозиции, а атмосферным воздухом населенных мест постоянно дышат дети, пожилые люди и лица, ослаблен­ ные болезнью, убедило в неприемлемости такого переноса и необходимости установления самостоятельных нормати­ вов атмосферных загрязнений.

О принципах установления самостоятельных нормати­ вов было высказано три точки зрения. Так предлагалось считать нормой лишь тот состав воздуха, который наблю­ дается в естественных природных условиях, не загрязнен­ ных деятельностью человека. Эта точка зрения была отвергнута, так как нет оснований считать, что любое отклонение от среднего состава атмосферного воздуха имеет отрицательное’ гигиеническое значение. Еще в 1938 г. Н. В. Лазарев указывал, что для каждого яда есть известная граница эффективных концентраций или доз, опустившись ниже которой не будет наблюдаться какого бы то ни было вредного действия.

Предлагалось устанавливать ПДК атмосферных за­ грязнений с учетом их практической достижимости на данном уровне техники. Такой подход был также отвер­ гнут, так как технически достижимые концентрации лишь случайно могут совпасть с безвредными для человека и в связи с этим не гарантируют население от неблагоприят­ ного действия атмосферных загрязнений.

Третья точка зрения, сформулированная В. А. Рязано­ вым, была положена в основу нормирования атмосферных загрязнений. В соответствии с этой точкой зрения крите­ рии вредности состоят в следующем.

1.Допустимой может быть признана такая концентра­ ция загрязнителя в атмосферном воздухе, которая не оказывает на человека прямого или косвенного вредного и неприятного действия, не снижает его работоспособности, не влияет на его самочувствие или настроение.

2.Привыкание к загрязнителям атмосферного воздуха должно рассматриваться как неблагоприятный эффект и доказательство недопустимости такой концентрации.

3.Недопустимыми являются также концентрации за­ грязнителей атмосферы, неблагоприятно влияющие на растительность, климат местности, прозрачность атмосфе­ ры и бытовые условия жизни населения.

Эти критерии нормирования сохранили свое значение до настоящего времени. В соответствии с этими критери­ ями при обосновании ПДК атмосферных загрязнений должно быть оценено прямое действие на человека, т. е. изучена токсикодинамика и токсикокинетика загрязнителя

вусловиях длительной непрерывной экспозиции. В допол­ нение к этому должно оцениваться его возможное косвен­ ное действие. Например, некоторые загрязнители (взве­ шенные вещества, сажа) способны снижать УФ-излучение, достигающее поверхности земли. Это может вызывать учащение заболеваний рахитом у детей и оценивается как вредное действие. Некоторые загрязнители атмосферы обладают запахом и оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Та-

	кие свойства их должны нас интересовать лишь в случаях,
	если они вызываются концентрациями ниже пороговых по
	токсическому действию. Ощущение запаха или раздража­
	ющего действия, как правило, появляется в период крат­
	ковременного подъема концентраций в атмосфере. В связи
	с этим следует лимитировать уровни их пиковых, хотя и
	кратковременных подъемов. При оценке ощущений запаха
	гигиенисты исходят из того, что любой раздражитель
	(приятный, неприятный) становится непереносимым, а
	иногда и патогенным, если он приобретает навязчивый,
	насильственный характер. Кроме наличия обонятельных
	ощущений (запах) и раздражающего действия, для обосно­
	вания ПДК изучаются различные рефлекторные реакции,
	возникающие в ответ на кратковременное вдыхание изуча­
	емого загрязнителя. Опыт показывает, что рефлекторные
	реакции можно наблюдать и при концентрациях субсенсор-
	ного уровня. В дополнение к указанному оценивается
	влияние загрязнений на растительность и климат. Хотя
	исследования в этом аспекте выполнены в СССР пока в
	ограниченных масштабах, имеющиеся данные свидетель­
	ствуют о лимитирующем значении влияния этих загрязне­
	ний на организм. Так, влияние загрязнений на климат
	имеет место лишь при концентрациях, существенно превы­
	шающих ПДК, установленные по биологическому дей­
	ствию. Примерно такие же выводы делались и о влиянии
	атмосферных загрязнений на растительность, хотя иссле­
	дования последнего десятилетия, выполненные с исполь­
	зованием методов изучения обмена веществ растений на
	клеточном уровне, позволили сблизить пороги действия на
	человека	и растения для такого загрязнителя, как серни-
!	стый газ.
i	При	рассмотрении критериев вредного действия того
	или иного атмосферного загрязнителя необходимо оцени­
	вать и гигиеническое значение привыкания к нему. В
	токсикологии привыкание давно рассматривается как фор­
	ма хронического отравления. Исчезновение первых приз­
	наков интоксикации или воздействия, необходимость по­
	вышения уровня концентрации для получения эффекта в
	условиях привыкания с гигиенической точки зрения долж ­
	но повышать нашу требовательность при обосновании
	ПДК атмосферных загрязнений. С учетом изложенных
	выше критериев вредности устанавливаются ПДК атмос­
	ферных загрязнений для двух периодов усреднения кон­
	центраций: 1) среднесуточная (т. е. средняя за 24 ч) ПДК,
	которая является основной и служит для предотвращения
	хронического неблагоприятного действия; 2) дополнитель­
	ная к среднесуточной ПДК для веществ, обладающих
	запахом	или раздражающим действием — максимальная
	разовая ПДК для оценки пиковых подъемов концентраций

в течение 20— 30 мин. ПДК атмосферных загрязнений должны использоваться только для оценки степени за­ грязнения воздуха селитебных территорий и не должны применяться для оценки степени загрязнения воздуха промышленной площадки, санитарно-защитных зон. Для оценки загрязнения воздуха на территориях ЗСО курор­ тов, мест массового отдыха населения (города с населени­ ем более 200 ООО) используется 0,8 ПДК атмосферных загрязнений.

При обосновании ПДК советские гигиенисты исходят из четырех основных принципов, которые существенно отличаются от используемых в большинстве капиталисти­ ческих стран:

1.Любой химический загрязнитель атмосферы имеет порог действия. Целью изучения является нахождение пороговой и подпороговой концентраций. ПДК атмосфер­ ных загрязнителей устанавливаются на уровне подпорого­ вой. В большинстве капиталистических стран эти нормати­ вы устанавливаются на пороговом уровне.

2.Установленная ПДК должна защищать от неблагоп­ риятного действия нормируемого загрязнителя каждого члена общества, а не «среднего» человека. В связи с этим нормирование ведется в расчете на наиболее ранимые группы населения, к которым следует отнести детей, лиц старшего возраста и ослабленных болезнью. Правомер­ ность и необходимость использования такого принципа подтверждена случаями массовых отравлений населения в периоды токсических туманов, когда в основном заболева­ ли дети, лица пожилого возраста и лица, страдающие хроническими заболеваниями. Повышение чувствительно­ сти к воздействию химических веществ было установлено

вэкспериментах на животных с моделированными заболе­ ваниями. В капиталистических странах нормативы уста­ навливаются в расчете на «среднего» человека без учета чувствительных групп.

3.В основу нормирования атмосферных загрязнений положен эксперимент. Использование экспериментального метода, позволяющего моделировать заданные условия и широко обобщать результаты с целью прогнозирования биологического действия атмосферных загрязнителей как при изолированном, так и комбинированном их влиянии, с методологической точки зрения более эффективно, чем использование метода наблюдения. Вторая прогрессивная сторона экспериментального нормирования состоит в том, что оно позволяет оценить потенциальный загрязнитель,

т.е. оценить его действие до внедрения в производство, а следовательно, проектировать и строить промышленные предприятия с соблюдением гигиенических нормативов, не ожидая появления загрязнителей в атмосферном воздухе в

концентрациях, позволяющих изучать его неблагоприят­ ное действие на население, как это практикуется за рубежом.

Экспериментальные исследования для обоснования ПДК атмосферных загрязнителей складываются из двух основных этапов:

а) изучение резорбтивного действия в условиях круг­ лосуточной экспозиции экспериментальных животных. Длительность экспозиции обычно составляет 3— 4 мес, или 10— 15% от времени жизни белых крыс, на которых ведутся такие эксперименты. Попытки удлинения затрав­ ки животных до 6 мес не показали их преимуществ, так как отсутствие эффекта влияния в первые 3 мес не позволяло выявить его при удлинении экспозиции;

б) вещества, обладающие запахом или раздражающим свойством, в дополнение к изучению их резорбтивного действия исследуются на добровольцах в условиях крат­ косрочных опытов с целью определенйя порога запаха, раздражающего и рефлекторного действия. Эти исследо­ вания выполняются в условиях «слепого» опыта с исполь­ зованием специальных установок с динамическим дозиро­ ванием изучаемых веществ в цилиндры, через которые доброволец свободно дышит. Для изучения рефлекторно­ го действия используются методы, позволяющие реги­ стрировать сдвиги в функциональном состоянии ЦНС. Чувствительным методом регистрации таких сдвигов явля­ ется изучение биопотенциалов коры головного мозга. С помощью электроэнцефалографии было показано, что рефлекторные реакции, появляющиеся при концентраци­ ях, близких к пороговым, протекают по типу ориентиро­ вочного рефлекса. На рис. 45 показана поза добровольца при электроэнцефалографических исследованиях и кривая изменения a -ритма при вдыхании малых концентраций изучаемого вещества. В результате исследований на добровольцах устанавливаются пороговые и подпороговые концентрации. Для обоснования ПДК учитываются не средние пороговые и подпороговые концентрации для группы, а концентрации для наиболее чувствительных лиц.

Результаты изучения резорбтивного действия на жи­ вотных используются для обоснования среднесуточной концентрации, а исследования на добровольцах — для установления максимальных разовых ПДК. При их обос­ новании используется принцип «узкого места», или лими­ тирующего показателя.

Вместе с тем экспериментальный метод требует ис­ пользования лабораторных животных, результаты иссле­ дований на которых затем необходимо перенести на человека. Возникает ряд вопросов: насколько правомерен

				*wl /v *		v#4 «wi><		«N1	и	4
				H I №		iV l			и	4
				у Ы		«V* W*t“ (V* > ы цм* iVr* И *
М Й Й	Н # ц	т ч	г Ф	^ « ф > -	"WV(VV 4 *<A**Vv At# H it и					и *
					(WM,	>*4* >*ф, Wtt м
							ywMt		4 n
" (Л			i
			!	2
1	I	I I		r	1
				а

Гтмос4ф5ерных™Г„?„^й°ГРаФИЯ ПРИИЗУЧ6НИИ РефЛеКТОр,ЮГо *ей™

а —ЭЭГ с выработанным электрокортикальным условным рефлексом- / —отметка включения изучаемого газа в малой концентрации; 2- подкрепление светом

Стрелкой указана условнорефлекторная дисинхронизация а-ри™а довключения светового раздражителя; б-положение добровольца в камере -ьлючения