Системная+токсичность+местных+анестетиков+МР107

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента.

Алгоритм 1. Неотложные мероприятия при системной токсичности местными

анестетиками

Признаки системной токсической реакции

Прекратите введение местного анестетика!

Обеспечивайте проходимость дыхательных путей, если необходимо, интубируйте пациента.

Обеспечьте 100% кислород и адекватную вентиляцию легких

Проверьте и обеспечьте внутривенный доступ

21

Алгоритм 2. Интенсивная терапия судорожного синдрома при системной токсичности местными анестетиками.

Оценка неврологического статуса

да	Есть
	судороги

бензодиазепины

(мидазолам 0,05-0,1 мг/кг)

тиопентал натрия или пропофол

использовать только в случае

недоступности бензодиазепинов

нет

Проводите стандартные мероприятия, направленные на устранение: гипотензии,

брадикардии, тахиаритмии.

22

Алгоритм 3. Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками 20% жировой эмульсией.

Признаки системной токсической

Есть остановка

да

кровообращения?

нет

Проводите стандартные

Начните СЛР в соответствии со

мероприятия, направленные на

стандартными протоколами

устранение: гипотензии,

брадикардии, тахиаритмии, судорог.

Масса тела более 70 кг?

Рассмотрите необходимость

введения 20% жировой эмульсии

нет

да

Болюсное введение 100 мл 20%-й жировой

Болюсное введение 100 мл 20%-й жировой

эмульсии быстро в течение 2–3 минут

эмульсии быстро в течение 2–3 минут

Инфузия жировой эмульсии

Инфузия жировой эмульсии

200-250 мл в течение 15–20 минут

200-250 мл в течение 15–20 минут

			Сердечная деятельность восстановилась?
				Гемодинамика стабилизировалась?
							нет
	да
						Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе
Продолжать непрерывную						0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин)
внутривенную инфузию
липидной эмульсии до
полной стабилизации
гемодинамики и в течение						Если сохраняется нестабильное состояние пациента:
10 минут после достижения
						Повторное введение 1–2 болюсов в прежней дозе и
стабильности
						удвоение скорости инфузии.
кровообращения
					Продолжать инфузию до максимальной дозировки 12 мл/кг

23

Приложение В. Информация для пациента

При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией пациент должен сообщить о наличии сердечной недостаточности; ишемической болезни сердца;

метаболических заболеваниях; заболеваниях печени; низкой концентрация белка в плазме;

беременности; принимаемых препаратах, поскольку эти состояния могут стать факторами,

влияющими на развитие системной токсичности.

При изменении самочувствия в ходе анестезии и аналгезии необходимо немедленно сообщать медицинскому персоналу.

24

Приложение Г1. Оснащение для интенсивной терапии при

системной токсичности местными анестетиками

В каждом отделении, где проводят регионарную анестезию, следует иметь набор для терапии системной токсичности:

1.20% липидная эмульсия - не менее 500 мл

2.Два шприца объемом 50 мл;

3.Два периферических венозных катетера 14-18 G;

5.Система для инфузии;

6.Копия протокола интенсивной терапии системной токсичности местным анестетиком (приложение Д).

25

Приложение Г2. Дозировки препаратов для регионарной анестезии

(на основании инструкций)

Применение		Лидокаин					Ропивакаин				Бупивакаин			Левобупивак			Артикаин
														аин
		Конц.			Доза		Конц.		Доза		Конц.	Доза		Конц.	Доза		Конц.	Доза
		мг/мл			(мг)		мг/мл		(мг)		мг/мл	(мг)		мг/мл	(мг)		мг/мл	(мг)
Инфильтрацио		10-20			100-		2		2	-	2,5	25-		2,5	25-		5	100-
нная анестезия					200				200			150			150			300
Проводниковая		10			300-		5-7,5		225		5	50-		2,5-	50-		10-20	100-
анестезия					400							150		7,5	150			300
Эпидуральная		10			250-		7,5		113-		5-7,5	50-		5-7,5	50-		10-20	100-
поясничная					300				188			150			150			300
анестезия							10		150-		7,5
									200
Эпидуральная		10			200-		7,5-10		38-		5	50-		5	50-		10-20	100-
грудная					300				113			150			150			300
анестезия					мг
Спинальная		10			80*		5		15	-	5	15	-	5	15		Не разрешен
(субарахноида		20							20			20
льная)
анестезия
Максимальная		не	более			5	225 мг.				150 мг.			150 мг.			не более 5-6
разовая		мг/кг			при												мг/кг	при
дозировка	для	максимально															максимально
взрослых	и	й дозе			300												й дозе 400 мг
подростков	в	мг.	(400			мг
возрасте 12-18		для
лет		проводников
		ой
		анестезии**)
Максимальная		Для	детей			в	Блокада				Для детей		в	Для детей		в
разовая		возрасте				1-	периферичес				возрасте		1-	возрасте		6
дозировка	для	12	лет		-	не	ких нервов у				12 лет	-	не	мес. -12 лет
детей		более 5 мг/кг					детей от 1 до				более 2 мг/кг			подвздошно-
		массы			тела		12 летнего				массы	тела		паховые		и
		(10 мг/мл)					возраста			3	(2-5			подвздошно-
							мл/кг		(2-5		мг/мл)***			подчревные
							мг/мл)							блокады 1,25
														мг/кг с одной
														стороны.
Максимальная		2000					800				400			400
дозировка	в
сутки

*- Смотри инструкцию к препарату: ряд производителей не разрешает введение препарата в субарахноидальное пространство.

**Смотри инструкцию к препарату ряд производителей ограничивает или увеличивает максимальную разрешенную дозировку

***- Смотри инструкцию к препарату: ряд производителей не разрешает использование препарата у детей

26

Приложение Д. Протокол интенсивной терапии системной

токсичности местными анестетиками

1.Распознавание токсической реакции

Возбуждение или внезапное угнетение сознания с развитием тонико-клонических судорог или без. Сердечно-сосудистая недостаточность. Гипотензия. Нарушения ритма сердца: тахикардия; брадикардия, вплоть до асистолии. Помните: развитие токсической реакции может быть отсрочено.

2.Неотложные мероприятия

При признаках токсичности:

•Прекратите введение местного анестетика! • Позовите помощь.

•Обеспечивайте проходимость дыхательных путей, если необходимо, интубируйте пациента.

•Обеспечьте 100% кислород и адекватную вентиляцию легких

•Проверьте и обеспечьте внутривенный доступ.

•Устраните судорожную активность путем введения бензодиазепинов (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг); тиопентал натрия или пропофол использовать только в случае недоступности бензодиазепинов.

3.Интенсивная терапия

При остановке кровообращения		Нет признаков остановки
Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами		кровообращения
Проводите терапию нарушений ритма с использованием		Проводите стандартные
стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может		мероприятия, направленные на
быть рефрактерной к терапии.		устранение:
ВВЕДИТЕ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ		гипотензии, брадикардии,
по протоколу «липидного спасения».		тахиаритмии, судорог.
Продолжайте СЛР во время введения эмульсии.
Помните: при остановке кровообращения вследствие		РАССМОТРИТЕ
токсичности.		НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ
МА восстановление сердечной деятельности может занять		ЖИРОВОЙ
более одного часа!		ЭМУЛЬСИИ
Протокол введения 20% жировой эмульсии («липидное спасение»)
Масса тела более 70 кг	Масса тела менее 70 кг
Болюсное введение 100 мл 20%-й жировой	Болюсное введение 20%-й жировой эмульсии в дозе
эмульсии быстро в течение 2–3 минут	1,5 мл/кг быстро в течение 2–3 минут
Инфузия жировой эмульсии	Инфузия жировой эмульсии ~ 0,25 мл/кг/мин (из
200-250 мл в течение 15–20 минут	расчета на идеальную массу тела)

Если сохраняется нестабильное состояние пациента:

Повторное введение 1–2 болюсов в прежней дозе и удвоение скорости инфузии

Максимальная рекомендуемая доза 20 % липидной эмульсии - 12 мл/кг.

Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.

4. Примечания

Пропофол не может заменить 20% жировую эмульсию!

Первый внутривенный болюс эпинефрина должен быть ограничен ≤ 1 мкг/кг Электроимульсную терапию проводите только при фибрилляции.

ИЗБЕГАЙТЕ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов. Лидокаин не должен использоваться в качестве антиаритмического препарата!

Длительность наблюдения после успешной терапии системной токсичности - не менее 6 часов.

Зарегистрируйте случай системной токсичности местными анестетиками на сайте www.usfar.ru

27