Печатный+бланк+107-у-НП+по+приказу+1094н
.pdfМинистерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Российской Федерации |
|
|
Код формы по ОКУД |
штамп медицинской организации |
Код учреждения по ОКПО |
|
Медицинская документация |
Форма № 107/у-НП
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ
Серия |
№ |
«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента ________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _________________
Номер медицинской карты _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________
Rp.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) ____________________________________________
М.П.
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и подпись уполномоченного лица медицинской организации _________________________________________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ____________________________________
М.П. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и подпись работника аптечной
организации _____________________________________________________________
М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Министерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Российской Федерации |
|
|
Код формы по ОКУД 3108805 |
штамп медицинской организации |
Код учреждения по ОКПО |
|
Медицинская документация |
Форма № 148-1/у-88
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 г. № 1094н
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ
Серия |
№ |
«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента ________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _________________
Номер медицинской карты _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________
Rp.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки)_____________________________________________
М.П.
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и подпись уполномоченного лица медицинской организации _________________________________________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ____________________________________
М.П. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и подпись работника аптечной
организации _____________________________________________________________
М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Задание № _____________________________________________________ |
Задание № ____________________________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Противопоказания к применению __________________________________ |
Противопоказания к применению__________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
|
|