Классификация травматического шока по степени тяжести

Степень

тяжести Клинические критерии шока

Повреждение средней тяжести, чаще изолированное. Общее

I степень состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в мин, сист. АД 100

мм, но не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1,0 л (20% ОЦК)

		Повреждение тяжелое, нередко сочетанное или множест-
	II степень	венное. Общее		состояние	тяжелое.		Выраженная затормо-
		женность, бледность. ЧСС 100-120 в мин., сист. АД 90-70
		(среднее 80 мм) мм рт.ст. Кровопотеря до 1,5 л (30% ОЦК)
		Повреждение тяжелое или крайне тяжелое, сочетанное или
		множественное, нередко - с повреждением жизненно важных
		органов. Общее состояние крайне тяжелое. Оглушение или
	III степень	сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. Возможна
		анурия.	ЧСС	120-140	в	мин.,		пульс	слабого
		наполнения, сист. АД 70-50 (среднее 60) мм рт.ст. Кровопоте-
		ря до 2,0 л (40% ОЦК)
		Повреждение		крайне	тяжелое,		сочетанное		или
		множественное, с повреждением жизненно важных
	Терминальное	органов.		Сопор	или		кома.		Резкая
	состояние	бледность,	синюшность, гипорефлексия, анурия. Сист. АД
		менее 50 мм рт.ст., пульс на периферических сосудах не
		определяется.		Кровопотеря	более		2,0-3,0	л (более 40-
		60% ОЦК)

Ориентировочное определение величины кровопотери в остром периоде травматической болезни осуществляется по характеру и локализации повреждений (табл. 6.2.), а также по лабораторным показателям - гематокриту и гемоглобину.

Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера и

локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)

Характер и локализация поврежденийКровопотеря, л Дефицит ОЦК, % Травма черепа открытая 1,0 20

Травма груди:

1,0 1,5

20 - 30

- закрытая - открытая

8

Травма органов живота: - закрытая
1,5 2,0	30 - 40
- открытая
Переломы:
1,0	20
- костей таза стабильные

- костей таза нестабильные - бедренной кости закрытые - 2,0		1,0	40	20
бедренной кости открытые - костей голени закрытые	1,5	1,0	30	20
- костей голени открытые	1,5		30
Отрывы:
- бедра	2,0	1,5	40	30
	1,0		20
- голени, плеча - предплечья
Повреждения магистральных сосудов	2,5 – 3,0		50 – 60

Определение величины кровопотери по концентрационным показателям крови (для человека массой тела 70 кг)

Кровопотеря, лГематокрит, л/лГемоглобин, г/л

До 0,5	0,44	- 0,40	100-120
0,5 – 1,0	0,38	– 0,32	80-100
1,0 – 1,5	0,30	– 0,23	60-80
Более 1,5	Менее 0,23		Менее 60

Для других форм острого периода травматической болезни такой легко определяемый симптом, как артериальная гипотензия не является характерным.

Для раненых, у которых острый период травматической болезни протекает с преобладанием острой дыхательной недостаточности, типичны множественные переломы ребер, образование реберного клапана, выраженный цианоз кожного покрова, признаки напряженного пневмоторакса, снижение индекса оксигенации менее 300 и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.

9

Если у раненого имеется тяжелая травма груди с множественными, часто двусторонними переломами ребер, ушибом сердца (либо имеется прямое ранение сердца), то формой острого периода травматической болезни является острая сердечная недостаточность. При этом на фоне систолического АД более 100 мм рт.ст. могут отмечаться признаки ушиба/ранения сердца (аритмия пульса, подъем сегмента ST в стандартных отведениях, отсутствие зубца R в грудных отведениях).

При течении острого периода травматической болезни в форме травматической комы на фоне тяжелого ушиба головного мозга (нередко его нижнестволовой формы) имеют место отсутствие зрачковых рефлексов и открывания глаз, отсутствие или нескоординированные двигательные реакции.

При политравмах нередко встречается течение острого периода травматической болезни и по смешанному типу, когда одновременно отмечаются признаки его нескольких клинических форм.

Основные лечебные мероприятия при травматическом шоке

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи производится остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение кровоостанавливающего жгута), восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздуховода), инфузионнотрансфузионная внутривенная терапия, анальгезия (наркотические и ненаркотические аналгетики), транспортная иммобилизация переломов.

Противошоковые мероприятия первой врачебной помощи включают в себя необходимый минимум для стабилизации состояния перед дальнейшей эвакуацией (остановка кровотечения, устранение асфиксии и восстановление внешнего дыхания, помощь при открытом и напряженном пневмотораксе). Продолжается инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями; обезболивание наркотическими анальгетиками по показаниям дополняется блокадами местными анестетиками, производится эффективная транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, таза, позвоночника табельными средствами.

При оказании квалифицированной и специализированной помощи раненым в состоянии травматического шока осуществляется окончательная диагностика повреждений, выполняются неотложные оперативные вмешательства, являющиеся основой комплексной противошоковой помощи.

Принципы лечения травматического шока:

- опережающий характер

10

-комплексный характер (сочетание хирургических и реаниматологических мероприятий),

-преемственность в оказании помощи на догоспитальном и госпитальном этапах,

-индивидуальная направленность интенсивной терапии для каждого раненого на основе рациональной стандартизации

Основные направления интенсивной терапии при травматическом шоке

-анальгезия (регионарные и проводниковые блокады, наркотические аналгетики, местные анестетики);

-восполнение дефицита ОЦК (инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами, трансфузия компонентов крови (эритромасса. СЗП при острой массивной кровопотере 1,5 л и более),

-	поддержание	тонуса сосудов	и сократительной способности
миокарда (адреномиметики и кардиотропные средства),
-	обеспечение	нормооксии	(нормального	газового	состава

крови) : восстановление проходимости воздухоносных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ;

-антибиотикопрофилактика;

-восстановление детоксикационной функции легких, печени и почек посредством улучшения микроциркуляции, повышения фильтрационного давления в почках.

Особенности лечебных мероприятий при других клинических формах острого периода травматической болезни

При преобладании в картине острого периода травматической болезни у тяжелораненых острой дыхательной недостаточности особенностью хирургической тактики является необходимость раннего (до 8 часов) выполнения операций внешнего остеосинтеза переломов длинных костей (в режиме лечебно-транспортной иммобилизации) - до развития тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Целесообразно относительное ограничение объема инфузионной терапии, раннее применение длительной эпидуральной или ретроплевральной блокад.

При острой сердечной недостаточности отсроченные оперативные вмешательства выполняются только после устойчивой стабилизации

11

состояния раненых. В ранние сроки применяются препараты, улучшающие метаболизм миокарда, нитраты, антиаритмические средства.

Хирургическая тактика при травматической коме характеризуется необходимостью раннего выполнения оперативных вмешательств всех категорий, кроме плановых. Срочные операции (декомпрессивная трепанация черепа при сдавлении головного мозга и др.) проводятся сразу после выполнения неотложных оперативных вмешательств. Остеосинтез переломов длинных костей у раненых с тяжелыми сочетанными черепномозговыми ранениями и травмами выполняется по срочным показаниям аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Основной особенностью интенсивной терапии у этих раненых является необходимость контроля и коррекции внутричерепного давления, использование длительной ИВЛ, важность ранней энтеральной гидратации, применение седации и анальгезии.

Концепция травматической болезни

Травматической болезнью называется патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения.

В течении травматической болезни выделяют 4 периода:

1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций (его продолжительность от 4 до 12 часов: шок, ОДН, ОСС, кома).

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью от 3 до 10 суток. Наиболее частыми осложнениями являются синдром острого повреждения легких и

респираторный	дистресс-синдром,	синдром	диссеминированного
внутрисосудистого	свертывания,		отек	головного

мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности.

4.	Период	полной	стабилизации	жизненно	важных
функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших.

Острый и последующие периоды травматической болезни тесно связаны причинно-следственными отношениями. Исходы тяжелых ранений всецело определяются своевременностью и правильностью хирургического лечения и

12

интенсивной терапии. Знание концепции и периодизации травматической болезни позволяет прогнозировать и проводить опережающее лечение развивающихся жизнеугрожающих последствий и осложнений.

В остром периоде травматической болезни хирургическая помощь направлена на спасение жизни раненого, в связи с чем объем оперативных вмешательств вынужденно может сокращаться в рамках многоэтапного реанимационно - хирургического лечения (damag –control) .

При наличии у тяжелораненых с сочетанными повреждениями переломов длинных костей конечностей и нестабильных переломов костей таза – сразу при поступлении производится минимально травматичный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Принципиально важной проблемой для этой категории раненых является выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологических вмешательств (третьей фазы тактики), поскольку к исходу вторых - третьих суток механизмы срочной компенсации становятся неэффективными, и развивается полиорганная недостаточность. Причинами ее являются длительная гипотензия, массивные гемотрансфузии, гипопротеинемия, нарушение специфической и неспецифической иммунной защиты, эндотоксикоз. Большое повторное хирургическое вмешательство на фоне полиорганной недостаточности станет «вторым ударом», который тяжелораненый может и не перенести.

Бальная объективная оценка тяжести полученных повреждений у раненых позволяет выделить три прогностических варианта течения травматической болезни, определяющих тактику оказания хирургической помощи (сроки повторных вмешательств) и методы интенсивной терапии при тяжелых повреждениях:

-с манифестированным периодом относительной стабилизации и нежизнеугрожающими осложнениями (вариант I - тяжесть повреждений не более 3,5 баллов шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР) или не более 19 баллов шкалы ISS);

-с коротким периодом относительной стабилизации и развитием жизнеугрожающих осложнений (вариант II - тяжесть повреждений 3,6 - 14,5 бал-лов шкал ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР) или 20 - 35 баллов шкалы ISS);

-с клиническим отсутствием второго периода и развитием

жизнеугрожающих осложнений в ранние сроки, тяжелым сепсисом (вариант III - тяжесть повреждений более 14,5 баллов шкал ВПХ- П(МТ), ВПХ-П(ОР) или более 35 баллов шкалы ISS).

При течении травматической болезни с манифестированным периодом относительной стабилизации жизненно важных функций и развитием

13

нежизнеугрожающих осложнений (вариант I) происходит ранняя компенсация в основных жизнеобеспечивающих системах (ВПХ-СС менее 70 баллов) и отсроченные оперативные вмешательства могут выполняться в ранние сроки независимо от периодов травматической болезни. Интенсивная терапия включает в себя обезболивание, инфузионную терапию, эмпирическую антибактериальную терапию и профилактику бронхолегочных осложнений.

При травматической болезни, протекающей с манифестированным периодом относительной стабилизации жизненно важных функций и развитием жизнеугрожающих осложнений (вариант II), повторные операции на опорнодвигательном аппарате целесообразно осуществлять после достижения субкомпенсации шкалы ВПХ-СС, обычно не ранее 7-10 суток после травмы. Основными особенностями интенсивной терапии при этом являются

дополнительное		применение		продленной	и	длительной
ИВЛ	(соответственно,		в	течение	6-24	часов	и

более 24 часов), многоуровневого обезболивания (наркотические анальгетики + регионарное обезболивание), раннего энтерального питания.

При варианте течения травматической болезни с клиническим отсутствием периода относительной стабилизации жизненно важных функций и развитием жизнеугрожающих осложнений (вариант III) повторные травматологические операции выполняются после выхода из тяжелого сепсиса и достижения субкомпенсации в системах внешнего дыхания, гемодинамики и крови, обычно не ранее 15 суток с момента получения ранения. Основная специфика реаниматологической помощи заключается в применении ранней трахеостомии (не позже 48 часов), длительной ИВЛ, смешанном или полном парентеральном питании. По возможности используется неинвазивная вентиляция легких при переводе раненых в условия самостоятельного дыхания и инвазивный мониторинг гемодинамики.

Особенности травматической болезни у раненых. Общая реакция на ранение в боевой обстановке по выраженности проявлений и длительности отличается от травматической болезни мирного времени большей скоротечностью и более высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Течение травматической болезни у лиц, участвующих в боевых действиях, в том числе, определяется предшествующим ранению состоянием (синдром перенапряжения), более продолжительными сроками от момента ранения до оказания медицинской помощи, травматичности транспортировки на этапы медицинской эвакуации. В связи с этим, при одинаковой тяжести повреждений, тяжесть состояния у раненых примерно на 25% больше по сравнению с пострадавшими мирного времени. Вариант III течения травматической болезни у раненых (самый тяжелый) встречается чаще, чем при травмах мирного времени и может

14

иметь место при тяжести повреждений, уже, начиная с 10,0 баллов шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) и с 28 баллов шкалы ISS.

ВЫВОДЫ

1.Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является острая кровопотеря. При отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное - в брюшную или плевральную полость, или внутритканевое кровотечение).

2.Ранние клинические признаки шока - тахикардия, артериальная гипотония, нарушение сознания (заторможенность).

3.Ацидоз, гипотермия и коагулопатия являются следствием тяжелой кровопотери и составляют порочный круг при шоке.

4.Наряду с травматическим шоком существуют и другие формы острого

периода	травматической	болезни:	острая	дыхательная
недостаточность, острая сердечная недостаточность,				травматическая

кома. Возможен и смешанный тип течения острого периода травматической болезни, когда сочетаются признаки разных клинических форм.

5.Помощь при травматическом шоке начинается с остановки продолжающегося кровотечения. Это приоритет любого этапа медицинской эвакуации.

6.Восполнение кровопотери должно начинаться как можно раньше.

7.Нормализация газообмена, полноценное обезболивание, транспортная иммобилизация - важные звенья лечения травматического шока.

8.Внешняя фиксация нестабильных переломов костей таза и тяжелых переломов длинных костей конечностей является противошоковым мероприятиям и должна выполняться как можно раньше.

9.Травматическая болезнь - это не нозологическая единица, а лечебнотактическая концепция при тяжелой травме. Понимание концепции травматической болезни помогает организовать лечение раненого от поступления до выздоровления.

Литература для подготовки к занятию:

15