Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

(для студентов 4 курса лечебно-профилактического

и педиатрического факультетов )

ДЕ-22

Екатеринбург

2016

1

УДК: 616+616-085

Синдром длительного сдавления: учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.-16.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело, 31.05.02 – педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты патогенеза, современные подходы в диагностике и лечении больных с синдромом длительного сдавления, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при данной экстремальной ситуации. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н., доцент Алексей Владимирович Баженов, ассистенты: к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков

Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 (протокол 2)

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2016

2

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся диагностики и лечения больных с синдромом длительного сдавления (СДС)

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

Студент должен знать:

-этиологию, патогенез и меры профилактики СДС

-современную классификацию СДС;

-клиническую картину и особенности течения шока, возможные осложнения СДС;

-современные методы клинической и инструментальной диагностики СДС;

-клинические проявления основных хирургических синдромов при СДС;

-клинические симптомы СДС, методику определения тяжести течения СДС;

-методы лечения СДС при различных степенях тяжести СДС и показания к их применению,

-клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении СДС;

-объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПБ, МПП, ОмедБ и ГБФ;

Студент должен уметь:

-оценить состояние пациента с СДС для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

-поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с СДС для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;

-наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом СДС, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

-подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с СДС в соответствии с ситуацией, первичная помощь, скорая помощь, госпитализация;

3

-сформулировать клинический диагноз больному с СДС;

-разработать план лечебных действий, с учетом тяжести протекания СДС;

-сформулировать показания к избранному методы лечения больного с СДС с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, обусловленных СДС, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

-проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленных СДС;

-заполнять историю болезни

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

-методами общеклинического обследования больных с СДС;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с СДС;

-основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных СДС (коникотомия, трахеостомия, внутривенное

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Частота развития синдрома длительного сдавления (СДС) среди раненых при взрывах, бомбежках и артиллерийских обстрелах населенных пунктов может достигать 5-25% - как при сильных землетрясениях.

Патогенез и классификация СДС

Комплекс специфических патологических расстройств (шок, нарушения сердечного ритма, острая почечная и полиорганная недостаточность, компартмент-синдром конечностей), развивающихся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часадвух и более) были придавлены тяжелыми обломками, называется синдромом длительного сдавления.

4

Возникновение СДС, который описывается под разными названиями (крашсиндром, травматический рабдомиолиз, компрессионная травма и др.), связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Именно ишемия-реперфузия с цитолизом и выходом токсического содержимого в кровоток, а не прямое разрушение тканей являются основой СДС. При этом попавшие в завалы раненые часто получают и механические повреждения – раны, участки травматического некроза от раздавливания большой тяжестью, переломы костей. СДС главным образом развивается при поражении конечностей (более 80-90% случаев), так как длительное сдавление головы и туловища чаще смертельно.

Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления - результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно лежащего в одном положении (в коме, тяжелой алкогольной или наркотической интоксикации и др.). Позиционное сдавление ряда анатомических участков, придавленных массой тела ввиду длительного вынужденного положения, может наблюдаться и у раненых с СДС.

Другой близкой к СДС патологией является синдром рециркуляции, который развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии с возобновлением кровообращения в длительно ишемизированной конечности (либо после снятия длительно наложенного жгута).

Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация организма раненого продуктами ишемииреперфузии мягких тканей в токсических концентрациях.

Патологические проявления СДС (после освобождения от сдавления):

-быстро нарастающий постишемический отек длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией;

-ОЦК уменьшается на 20-40% и более, что сопровождается клиникой тяжелого шока;

-гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельности сердца в ближайшие минуты и часы после устранения сдавления;

-из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз;

-развивается рабдомиолиз - выход из ишемизированных поперечнополосатых мышц в общий кровоток (в течение 2-3-х суток) большого

5

количества миоглобина, который закупоривает, «пломбирует» почечные канальцы, образуя в условиях ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности значительно снижается);

-гипермиоглобинемия, ацидоз и артериальная гипотензия приводят к острой почечной недостаточности (ОПН);

-продукты ишемии-реперфузии вызывают токсическое поражение внутренних органов (легких, сердца, почек, печени) с развитием

полиорганной недостаточности;

-в поврежденной конечности ишемические изменения тканей под токсическим воздействием свободных кислородных радикалов переходят в

некротические с развитием инфекционных осложнений. Одновременно, вследствие нарастания отека увеличивается тканевое давление в плотных костно-фасциальных футлярах, которое может превысить перфузионное давление в капиллярах. Такое патологическое состояние с нарушением кровотока и ишемией, которое возникает не только при СДС, обозначается термином компартмент-

синдром (синдром «повышенного внутрифутлярного давления»).

Классификация СДС

СДС легкой степени развивается при небольших участках сдавления любых сроков (сдавление кисти, стопы, предплечья) или при бóльших масштабах, но за относительно короткие сроки (до 2 часов). Эндогенная интоксикация незначительная или отсутствует. Медицинская помощь и лечение направлены на местные изменения, прогноз для жизни благоприятный.

СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек. Прогноз определяется сроками и качеством догоспитальной помощи, а также последующего лечения.

СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. Быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения. Прогноз сомнительный даже при ранней догоспитальной помощи и интенсивном лечении с использованием экстракорпоральной детоксикации.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет, кроме того, точные сроки сдавления не всегда известны. Поэтому на передовых этапах медицинской эвакуации для выработки рациональной

6

лечебной тактики целесообразно различать прогностически нетяжелый (признаки СДС легкой степени) и тяжелый СДС.

Клиника и диагностика СДС

В раннем периоде (1-3 сут) при отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание сохранено. Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на онемение поврежденной конечности, тяжесть и невозможность (затруднение) движений, иногда – на сильные боли в ней. Область сдавления сначала кажется внешне малоизмененной, но затем отекает, становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри.

При прогностически тяжелом СДС, после освобождения от сдавления, развивается картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В других случаях общее состояние первоначально кажется удовлетворительным. При своевременно оказанной медицинской помощи и компенсации потерь тканевой жидкости, состояние раненых может временно стабилизироваться («светлый промежуток» СДС).

В промежуточном периоде (4-20 сут) нетяжелый СДС характеризуется в основном местными проявлениями. Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза. В ишемизированных тканях быстро развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения.

При тяжелом СДС на передний план выходит эндотоксикоз и ОПН.

Состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение или сопор, вялость, бледность кожи, холодный пот, рвота), стойко повышается температура тела. Развивается ОПН (снижение темпа почасового диуреза менее 50 мл в час). Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развивается полиорганная недостаточность: отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, вторичная иммунодепрессия.

В позднем (восстановительном) периоде (с 4 недели до 2-3 месяцев) – в

благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых, отмечается медленное восстановление функций пораженных внутренних органов. Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойно-некротических ранах конечностей.

7

Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: отмечаются атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические полиневриты.

Диагностика СДС основана на знаниях механизма травмы, общих и местных клинических проявлениях. Исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита), гиперкалиемии, некомпенсированного метаболического ацидоза. При развитии олигоанурии выявляется значительное увеличение креатинина и мочевины. Моча из-за выделяющегося миоглобина принимает красно-бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону, с большим количеством белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Почасовой, суточный диурез снижается (изиологическая относительная норма : за 1 час выделяется 1 мл на 1 кг массы тела).

Медицинская помощь раненым с СДС на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

На поле боя: перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) накладывают жгут выше области длительного сдавления конечности, (при технической возможности) чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Накладывают асептические повязки на раны, ссадины. Вводится анальгетик (промедол) из шприц-тюбика, выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами, либо – рука прибинтовывается к туловищу, нога - к неповрежденной ноге.

Доврачебная помощь. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненым с подозрением на СДС дается обильное щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Тяжелораненым в обязательном порядке производится внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера), которое продолжается и в ходе дальнейшей эвакуации.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: продолжается внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера и 200 мл 4% гидрокарбоната натрия с целью коррекции ацидоза и восполнения ОЦК.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненных с прогностически тяжелым СДС. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами

8

непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые с подозрением на СДС эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд - ОМО).

Медицинская помощь раненым с СДС в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых.

1.Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых.

В перевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей при длительном сдавлении конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

-разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

-гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные

движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют).

Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 0,5 мл столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье.

9

После оказания первой врачебной помощи раненых с СДС эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Раненым с прогностически тяжелым СДС, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения экстракорпоральной детоксикации, показана срочная эвакуация воздушным транспортом (с обязательным продолжением инфузионной терапии во время транспортировки) в МПГ (многопрофильный госпиталь, в отделение реанимации для гемофильтрации, гемодиализа, плазмафереза) .

При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - и по срочным показаниям.

Квалифицированная помощь (ОмедБ)

В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям – раненые в состоянии травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по срочным показаниям - раненые с конечностями, некротизировавшимися под жгутом (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во вторую очередь);

-неперспективные, требующие выжидательной тактики с не-стабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек лег-ких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.

В операционной нежизнеспособные конечности под жгутом (при диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или наоборот обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации по срочным показаниям. Хирургическое вмешательство выполняется только с целью устранения источника эндотоксикоза по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).

10