Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЕ-24

(для студентов 4 курса лечебно-профилактического и педиатрического факультетов

Екатеринбург

2016

1

УДК: 616+616-085

Взрывные повреждения / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.-15.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело, 31.05.02 – педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты патогенеза, современные подходы в диагностике и лечении пострадавших с взрывными повреждениями, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при данной экстремальной ситуации. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков

Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 (протокол 2)

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2016

2

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся диагностики, тактики и оказания неотложной помощи у больных с взрывными повреждениями.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

1. Механогенез и патогенез взрывных повреждений.

2.Основные поражающие факторы и механизм их действия на организм человека.

3.Патологическая анатомия взрывных повреждений.

4.Особенности диагностики, тактики и лечения взрывных повреждений при техногенных катастрофах и террористических актах.

5.Объем первой и первой врачебной помощи у больных с взрывными поражениями (травма и ранения).

6. Особенности оказания помощи и лечения пострадавшим с комбинированными поражениями (радиационные, термо-механические, химические).

Студент должен знать:

-этиологию, патогенез взрывных травм и ранений;

-механизм взрывных повреждений

-современную классификацию взрывных травм и ранений

-клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения взрывных повреждений;

-современные методы клинического, инструментального, лабораторного обследования больных с взрывными повреждениями;

-клинические проявления основных хирургических синдромов при взрывных травмах;

-методы лечения больных с взрывной травмой и показания к их применению.

Студент должен уметь:

3

-поставить предварительный диагноз больному с политравмой – систематизировать информацию о пациенте с целью определения тяжести синдромов и причин, их вызвавших;

-наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом политравмы, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

-обследовать пациентов при различных травматических повреждениях, выявлять жизнеопасные нарушения при политравме, наложить транспортные шины, бинтовые и косыночные повязки, проводить контроль за показателями гемодинамики и дыхания;

-установить приоритеты для решения диагностических и лечебных проблем больного в разные периоды политравмы;

-подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с политравмой;

-сформулировать клинический диагноз больному с политравмой;

-разработать план лечебных лействий, включая хирургические вмешательства, с учетом протекания политравмы и ее лечения;

-сформулировать показания к избранным методам лечения больного с политравмой, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах политравмы и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

-применять различные способы введения лекарственных препаратов;

-оказывать первую помощь при неотложных состояниях, первую врачебную помощь пострадавшим с политравмой в очагах поражения в чрезвычайных ситуациях;

-проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленной политравмой;

-заполнять историю болезни больного с политравмой

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

- провести первичное обследование систем и органов с целью определения тяжести взрывной травмы;

4

-поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с взрывной травмой целью определения патологии и причин, ее вызвавших;

-наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом взрывной травмы, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

-оценить состояние пациента с взрывной травмой для принятия решения об объеме оказания ему медицинской помощи,

-подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с взрывной травмой в соответствии с этапом медицинской эвакуации;

-разработать план лечебных мероприятий, с учетом взрывной травмы, ее лечения;

-сформулировать показания к избранным методам лечения с учетом тяжести

ипреимущественного поражения разных систем и органов, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах взрывной травмы и вызванных ею неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

-оказывать первую помощь при неотложных состояниях, первую врачебную помощь пострадавшим с взрывной травмой в очагах поражения в чрезвычайных ситуациях;

-обследовать пациентов при различных травматических повреждениях, выявлять жизнеопасные нарушения при кровотечениях, наложить транспортные шины, бинтовые и косыночные повязки, ввести медикаменты через дренажи и микроирригаторы, проводить контроль за показателями гемодинамики и дыхания;

-проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленной взрывной травмой;

-заполнять историю болезни больного с взрывной травмой

Студент должен ВЛАДЕТЬ (обладать следующими практическими навыками):

-методами общеклинического обследования у больного с взрывной травмой;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики пострадавших с взрывной травмой;

5

-алгоритмом постановки больному с взрывной травмой предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;

-основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных взрывной травмой

Оглавление

1.Этиология и патогенез взрывных повреждений. Классификация взрывной травмы.

2.Клиническая картина взрывных повреждений в зависимости от сочетания и множественности повреждений.

3.Особенности диагностики при взрывных повреждениях. Основные синдромы при взрывных повреждениях в остром периоде.

4.Особенности тактики при взрывной травме в острый период.

5.Принципы лечения больных с взрывной травмой в остром периоде.

6.Этапы оказания и объем первой, доврачебной и первой врачебной помощи при взрывной травме.

7.Объем первой врачебной помощи у больных с взрывными ранениями и закрытой трамвмой.

7. Медицинская сортировка пострадавших с взрывными ранениями на этапе первой врачебной и квалифицированной помощи.

.

Основные положения по теме

Возрастание доли санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия в структуре боевой хирургической патологии стало характерной особенностью современных войн. Применение усовершенствованного оружия привело к росту числа сочетанных и множественных ранений с 14% во время Второй мировой войны до 62% в локальных конфликтах сегодняшнего дня.

По оперативным данным Главного военного медицинского управления МО РФ, санитарные потери хирургического профиля во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996) составили 53,25%. В структуре боевой травмы превалировали минно-взрывные ранения - 64,1%. В 2000 - 2001 гг. доля минно-взрывной травмы возросла до 71,1%, преобладали

6

сочетанные (45%), множественные (93,6%) и комбинированные (31%) поражения.

Взрывная травма – это боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия на человека ударной волны, газовых струй, пламени, токсических продуктов, осколков корпуса боеприпасов, вторичных ранящих снарядов и вызывающее тяжелое повреждение в зоне непосредственного воздействия и в организме в целом.

В качестве взрывной травмы рассматривают лишь те повреждения, которые возникают при взрывах в пределах радиуса действия воздушной ударной волны.

Классификация взрывной травмы

•Слепые / сквозные / касательные

•Проникающие / непроникающие

•По локализации (головы, шеи, груди, живота и т.д.)

•Одиночные /множественные / сочетанные

•Мягких тканей / костей / с повреждением крупных сосудов, нервов, сухожилий / внутренних органов

•Поверхностные / глубокие

•Легкие / средние / тяжелые / крайне тяжелые

•Условно-чистые / бактериально-загрязненные / инфицированные / гнойные

Минно-взрывные ранения – это результат воздействия на организм в зоне поражения взрывной ударной волны, сопровождающийся разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Взрывные ранения характеризуются множественными осколочными ранениями (слепыми, сквозными, касательными) в сочетании с признаками дистантных и непосредственных повреждений внутренних органов.

Характеристики взрывных повреждений: сотрясения, ушибы различной степени тяжести, кровоизлияния, гематомы, разрывы, разрушения, отрывы органов, сегментов конечностей, открытые и закрытые переломы.

7

•Баротравма в замкнутых пространствах 100%

•В наибольшей степени поражаются полые органы, содержащие воздух или жидкость

•При травме полых органов живота смерть наступает в первые часы - 58,8% (разрыв желудка, поджелудочной железы, селезенки, отрыв пищевода)

Особенности взрывной травмы

•тяжелое общее состояние раненых, в результате общей контузии возникает дезинтеграция функциональных систем организма (нарушение микроциркуляции, развитие ДВС-синдрома, отека головного мозга и легких, острая почечная недостаточность) в первые 3 суток после ранения;

•высокая вероятность возникновения раневых инфекционных осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны;

•обширность повреждений, множественность осколочных ранений различной локализации, что приводит к синдрому взаимного отягощения; комбинированный характер воздействия поражающих факторов;

•сочетанность повреждений, которые создают диагностические трудности,

особенно при выявлении наиболее опасных для жизни повреждений, маскирует на фоне общего тяжелого состояния развитие смертельных осложнений (внутреннее кровотечение, сопровождающееся острой массивной кровопотерей; закрытые травмы внутренних органов – ушибы сердца и легких);

• травматический эндотоксикоз, который становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздней доставки раненых (особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения).

Исключительно важна быстрая посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений:

•Использование шкалы объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП».

•Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении

– выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение.

•Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения осуществляется немедленно , параллельно с интенсивной терапией.

8

•транспортная иммобилизация поврежденных конечностей;

•закрытие ран антисептическими повязками;

•профилактика раневой инфекции.

Для оказания первой и доврачебной помощи каждого бойца обеспечивают двумя перевязочными пакетами и одним кровоостанавливающим жгутом.

Перед каждой боевой операцией каждому санитарному инструктору выдают в 3 раза больше шприц-тюбиков с обезболивающими средствами.

На этапах первой и доврачебной помощи наряду с общепринятыми мероприятиями при отрывах конечностей необходимо наложить жгут всем раненым независимо от того, продолжается кровотечение или нет.

На этапе первой врачебной помощи

•при отрывах конечности правильно наложенный жгут не снимается даже при его пребывании на конечности более 2 часов. Выше наложенного жгута производится новокаиновая блокада поперечного сечения с антибиотиками. При неполных отрывах конечности, когда она соединена с проксимальным отделом кожнофасциальным лоскутом, ее следует отсечь.

•В условиях авиамедицинской эвакуации этап МПП исключен. Эвакуацию раненых с поля боя осуществляют с помощью вертолетов непосредственно в ближайший ОМедБ или военный госпиталь.

•Перед эвакуацией пострадавших собирают в «гнезда», где раненым в состоянии травматического, геморрагического и ожогового шока начинают инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, продолжая ее в период эвакуации. 75% пострадавших нуждаются в этой терапии.

На этапе квалифицированной медицинской помощи

•в кратчайшие сроки проводится комплексное обследование пострадавшего, включающее рентгенологическое, лабораторные и функциональные исследования (ЭКГ). Основным методом является рентгенография, которая позволяет распознать характер повреждения различных органов и систем, обнаружить инородные тела и установить их локализацию. При тяжелом состоянии пострадавшего при рентгенографии он остается на носилках.

•в кратчайшие сроки проводится комплексное обследование пострадавшего, включающее рентгенологическое, лабораторные и функциональные исследования (ЭКГ). Основным методом является рентгенография, которая

10