Печатный+бланк+107-1-у+по+приказу+1094н
.pdf
Министерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Министерство Здравоохранения |
Задание № _______ |
Российской Федерации |
|
Российской Федерации |
|
|
Код формы по ОКУД |
|
Код формы по ОКУД |
Наименование (штамп) |
Код учреждения по ОКПО |
Наименование (штамп) |
Код учреждения по ОКПО |
медицинской организации |
Медицинская документация |
медицинской организации |
Медицинская документация |
|
Форма № 107-1/у |
|
|
Форма № 107-1/у |
|
Наименование (штамп) |
Утверждена приказом |
|
Наименование (штамп) |
Утверждена приказом |
|
индивидуального предпринимателя |
Министерства здравоохранения |
|
индивидуального предпринимателя |
Министерства здравоохранения |
|
(указать адрес, номер и дату лицензии |
Российской Федерации |
|
(указать адрес, номер и дату лицензии |
Российской Федерации |
|
наименование органа государственной |
от 24 ноября 2021 г. № 1094н |
|
наименование органа государственной |
от 24 ноября 2021 г. № 1094н |
|
власти, выдавшего лицензию) |
|
|
власти, выдавшего лицензию) |
|
|
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
|
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
|||
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) |
|
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть) |
|||
«____» _________________ 20___ г. |
|
«____» _________________ 20___ г. |
|||
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) |
|
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) |
|||
пациента ________________________________________________________________ |
|
пациента _________________________________________________________________ |
|||
Дата рождения ___________________________________________________________ |
|
Дата рождения ____________________________________________________________ |
|||
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) |
|
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) |
|||
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________ |
|
лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________ |
|||
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................ |
|
|
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................. |
|
|
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................ |
|
|
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................. |
|
|
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................ |
|
|
руб.|коп.|Rp. ............................................................................................................................. |
|
|
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
................................................................................................................................................. |
|
.................................................................................................................................................. |
|||
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
|
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
|
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
|
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
|
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (___________________________) |
|
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (___________________________) |
|||
(нужное подчеркнуть) |
(указать количество месяцев) |
|
(нужное подчеркнуть) |
(указать количество месяцев) |
|
Задание № _____________________________________________________ |
Задание № ____________________________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
Фармакологическая группа _______________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
Механизм действия _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
Основные фармакологические эффекты ____________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
Показания к применению ________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Противопоказания к применению __________________________________ |
Противопоказания к применению__________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
Побочные эффекты _____________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
_______________________________________________________________ |
______________________________________________________________ |
|
|