Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Печатный+бланк+148-1-у-88+по+приказу+1094н

.pdf
Скачиваний:
965
Добавлен:
28.02.2022
Размер:
85.93 Кб
Скачать

Министерство Здравоохранения

Задание № _______

Российской Федерации

 

 

Код формы по ОКУД 3108805

Наименование (штамп)

Код учреждения по ОКПО

медицинской организации

Медицинская документация

 

Форма № 148-1/у-88

Наименование (штамп)

Утверждена приказом

индивидуального предпринимателя

Министерства здравоохранения

(указать адрес, номер и дату лицензии

Российской Федерации

наименование органа государственной

от 24 ноября 2021 г. № 1094н

власти, выдавшего лицензию)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)

РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

пациента ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях __________________

________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________

руб. коп. Rp.........................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Подпись и печать лечащего врача

М.П.

(подпись фельдшера, акушерки)

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Министерство Здравоохранения

Задание № _______

Российской Федерации

 

 

Код формы по ОКУД 3108805

Наименование (штамп)

Код учреждения по ОКПО

медицинской организации

Медицинская документация

 

Форма № 148-1/у-88

Наименование (штамп)

Утверждена приказом

индивидуального предпринимателя

Министерства здравоохранения

(указать адрес, номер и дату лицензии

Российской Федерации

наименование органа государственной

от 24 ноября 2021 г. № 1094н

власти, выдавшего лицензию)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«____» _________________ 20___ г. (дата оформления рецепта)

РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

пациента ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях __________________

________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________

руб. коп. Rp. ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись и печать лечащего врача

М.П.

(подпись фельдшера, акушерки)

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Задание № _____________________________________________________

Задание № ____________________________________________________

Фармакологическая группа _______________________________________

Фармакологическая группа _______________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Механизм действия _____________________________________________

Механизм действия _____________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Основные фармакологические эффекты ____________________________

Основные фармакологические эффекты ____________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Показания к применению ________________________________________

Показания к применению ________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Противопоказания к применению __________________________________

Противопоказания к применению__________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Побочные эффекты _____________________________________________

Побочные эффекты _____________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________