Лекция "Методы обследования пульмонологических больных"
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Цель и план лекции
Цель лекции: ознакомить слушателей с общеклиническими методами исследования больных в пульмонологии.
План лекции
1. Введение.
2. Общий осмотр больного.
3. Обследование грудной клетки:
a. Осмотр грудной клетки.
b. Пальпация грудной клетки.
c. Перкуссия грудной клетки.
d. Аускультация легких.
Введение
В последние годы во многих странах Европы, как и в России, активно обсуждаются «ключевые врачебные компетенции».
Сбор анамнеза и непосредственное обследование пациента традиционно относят к ключевым профессиональным компетенциям врача-интерниста и пульмонолога. Клиническое обследование больного начинается с оценки его жалоб, а также функционального, профессионального, семейного и социального статуса. Затем проводится непосредственное обследование пациента путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Исходя из полученных данных формируется диагностическая гипотеза, проводится дифференциальная диагностика, составляются планы дальнейшего обследования и лечения пациента.
Навыки «распознавательной» диагностики врачи совершенствуют на протяжении всей своей профессиональной деятельности, поскольку частое преобладание в клинической картине неспецифических или непостоянных симптомов (особенно на начальных стадиях болезни), ограниченные возможности физикального обследования и диагностики болезни «по внешним признакам» создают немало трудностей на пути к диагнозу больного.
Кроме объективных трудностей, существуют и субъективные, связанные с тем, как думают врачи. Недавнее изучение этой проблемы показало, что существует немало ошибок или «сбоев» в клиническом мышлении. Одной из них является ошибка «удовлетворения поиском» («search satisfying» error). Она наблюдается в тех случаях, когда врач перестает искать ответ на вопросы, вызванные состоянием пациента, как только находит решение, удовлетворяющее его, пусть и необоснованно. Он слишком рано успокаивается. «Эффект подтверждения» («confirmation bias») возникает в условиях, когда врач отбирает, точнее, выискивает только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (т.е. предвзятое) мнение о том, чем болен пациент. «Диагностический импульс» («diagnostic momentum») наблюдается в тех случаях, когда врач оказывается не в состоянии изменить свое мнение относительно диагноза, даже если у него остаются большие сомнения по поводу природы недуга пациента. Существует «эффект уполномоченности» («commission bias»), препятствующий здравому клиническому мышлению, характеризует ситуацию, когда доктор предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего, вопреки завету Гиппократа «non nocere» — «не навреди» и т.д..
В этих условиях компетентность врача определяется способностью комплексной оценки всех найденных фактов и логическому обоснованию диагноза.
Клиническое обследование в последние годы стало неотъемлемой частью «доказательной медицины». Практически каждый клинический признак получил свои операционные характеристики (чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия и др.), определяющие его диагностическую и/или прогностическую ценность.
Известная в доказательной медицине теорема Томаса Байеса (1702-1761) об изменении диагностической ценности признака болезни в зависимости от ее распространенности нацеливает врача на изучение заболевания в широком контексте: места жительства пациента (эндемичные районы), эпидемиологической обстановки и других факторов риска.
Полноценному сбору и хранению информации о больном помогают специально разработанные вопросники и диагностические алгоритмы, а также хорошо структурированные медицинские истории болезни (historia morbi).
История болезни как медицинский документ формировалась в течение трех столетий. В России написание истории болезни по определенной схеме, вместо бессистемно ведшихся «скорбных листов», было введено М.Я. Мудровым (1776-1831). Современные электронные варианты этого документа позволяют врачу оптимизировать ведение больного, строже придерживаться хронологии событий, быстрее получать, сохранять и копировать информацию. Недостатки электронных историй болезни связаны с несовершенством программного обеспечения и возможной утратой конфиденциальности при передаче данных (в сети Интернет и др.).
Наиболее перспективным считается ведение «проблемно-ориентированных медицинских историй болезни» («problem-oriented medical records», POMR), в которых анамнез, данные физикального обследования, результаты лабораторных и других тестов систематизированы для получения обобщенных данных по отдельным проблемам (например, кровохарканье), а не по заболеваниям (например, пневмония). Трудность заключается в том, что проблемы пациента, описанные не в терминах названий болезней, представляют сложность для подсчета в эпидемиологических целях. Ряд современных классификаций, таких как Международная классификация проблем здоровья первичного звена (International Classification of Health Problems for Primary Care 2 — ICHPPC 2), пытаются ее преодолеть.
Таким образом, современные технологии и тенденции в образовании способствуют тому, чтобы врач не оказался в «ментальной ловушке» или «прокрустовом ложе» на пути к диагнозу больного, хотя всем известно, «как легко увидеть то, что хочешь увидеть, как легко поверить тому, чему хочется верить, и как легко подыскать объяснения тому, что, по нашему представлению, не должно или не может быть…» (Боткин Е.С., 1897).
Физикальное обследование пациента является основным диагностическим инструментом, а «из такого туго натянутого лука», — как заметил один известный философ, — можно стрелять по самым далеким целям». Оно позволяет подтвердить или опровергнуть основную диагностическую гипотезу, оптимизировать программу дальнейших исследований.
Больного просят раздеться до пояса, чтобы осмотреть грудную клетку. Безусловно, для полноценного обследования важны внешние условия — тихое, светлое и теплое помещение, т.е. «хорошо организованная больничная обстановка». Однако в случае необходимости физикальное обследование возможно проводить практически в любом месте и многократно в последующем.