Общий осмотр больного
При общем осмотре оценивают состояние больного, его положение, витальные показатели, активность, телосложение, состояние кожных покровов и подкожной клетчатки (отеки).
Особое внимание следует обратить на детали окружающей обстановки (лекарства, небулайзер, банка с мокротой, пачка сигарет и др.), отражающие состояние здоровья пациента.
С этой же точки зрения важны и первые впечатления о больном, позволяющие в ряде случаев «по внешним признакам» предположить патологию бронхолегочной системы. Особо яркие фенотипические особенности имеют пациенты, страдающие ХОБЛ («розовые пыхтельщики», «синюшные отечники», по Burrows, 1966), атопической БА (линии Dennie-Morgan под глазами, keratosis pilaris в области дельтовидных мышц), муковисцидозом, синдромом «сдавления верхней полой вены» (воротник Стокса), кифосколиоз.
Особого снимания заслуживают внелегочные проявления легочных болезней. Так, при осмотре рук больного нередко выявляется признак «барабанных палочек» (синдром Пьера Мари-Бамбергера), известный со времен Гиппократа. Причиной его развития в 80% случаев является патология легких, в частности рак легких, поражения плевры. В ряде случаев этот признак сочетается с болями в костях, суставах, вследствие развития гипертрофической легочной остеоартропатии или утолщения надкостницы эпифизов длинных костей (лучевой кости, малоберцовой и др.), а также утолщением кожных складок и подкожной клетчатки (пахидермопериостоз).
Другими яркими примерами внелегочных проявлений заболеваний легких служат «хлопающий» тремор рук (астериксис) при ДН II типа и признак Куссмауля при синдроме легочного сердца.
Обследование грудной клетки
Традиционно для обследования органов дыхания используются четыре приема: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Если осмотр требует от врача визуальной памяти, то для пальпации, перкуссии и аускультации необходимы умения и навыки оценки звуковых и тактильных ощущений.
При этом важно придерживаться определенной схемы обследования, в частности, перемещаясь сверху вниз, сопоставлять данные, полученные при исследовании симметричных отделов обеих половин грудной клетки (сравнительные пальпация, перкуссия и аускультация). Особое внимание следует уделить исследованию надключичных зон (туберкулез), четвертое межреберье по передней аксиллярной линии справа (синдром средней доли), шестое межреберье по средней аксиллярной линии (плевральный выпот), над лопатками (рак легких), между лопатками (корни легких), ниже лопаток (застойные легкие).
Осмотр грудной клетки
После проведения общего осмотра врач оценивает форму грудной клетки, которая может быть нормальной (коническая), бочкообразной (эмфизематозная) или цилиндрической, плоской. Осмотр грудной клетки позволяет выявить такие деформации, как кифосколиоз, килевидная (pectus carinatum), воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum), характерные изменения грудной клетки при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), рахите, остеопорозе и других, в том числе врожденных, заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Тип дыхания у пациента может быть нормальным, преимущественно реберным (чаще у женщин) или брюшным (чаще у мужчин). У пациента может отмечаться учащение (>20 в минуту) или замедление (<12 в минуту) дыхания; при наличии бронхиальной обструкции выдох может быть удлинен и сопровождается сухими хрипами. Измененные паттерны дыхания представлены в табл. 1.
Таблица 1. Паттерны дыхания
Важно оценить симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки. За экскурсией верхних отделов грудной клетки легче наблюдать по инспираторному подъему ключиц, стоя позади сидящего пациента. Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании будет свидетельствовать о регионарном нарушении вентиляции. Важно отметить участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: крыльев носа, межреберных промежутков нижних отделов легких.
Втяжение передней брюшной стенки на вдохе («брюшной парадокс»), чередование брюшного и реберного типов дыхания («респираторная альтернация»), инспираторное втяжение трахеи (признак Campbell), инспираторное втяжение нижних межреберных промежутков (признак Hoover) являются грозными признаками нарушения механики дыхания и/или утомления дыхательной мускулатуры. По положению трахеи относительно мышц шеи можно судить о смещении органов средостения вследствие массивного плеврального выпота (смещение в здоровую сторону) или ателектаза (смещение в больную сторону). При этом наиболее выраженная трахея смещается при верхнедолевой патологии легких.