Методы исследования

Нередко у таких больных возникает необходимость в проведении повторных ПМИП, что является инвазивным и дорогостоящим методом исследования. 

Поскольку поиски новых неинвазивных лабораторных подходов, позволяющих реально оценить состояние почечных структур у обсуждаемой категории больных, пока недоступны в широкой клинической практике (уровни эпидермального фактора роста (ЭФР) и моноцитарного хемотактического пептида-1 (МХП-1) в моче как предикторы развития и прогрессирования почечной недостаточности, а отношение ЭФР/МХП-1 обратно коррелировавшее с риском удвоения уровня креатинина крови и развития ТСПН; это отношение более тесно коррелирует, чем ЭФР или МХП-1 в отдельности или гистологические параметры, СКФ или уровни протеинурии). Пока у больных IgAН идентификация цитотоксических Т-лимфоцитов в интерстиции и почечных канальцах может служить важным предиктором развития прогрессирования почечной недостаточности у больных с нормальной функцией почек и считаются  более весомыми в прогнозировании течения и исхода IgAН, чем рутинные клинические и гистологические факторы – протеинурия, интерстициальный фиброз, тубулярная атрофия и интерстициальные инфильтраты. 

По данным множественного регрессионного анализа, наличие цитотоксических Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов в интерстиции ассоциировалось с прогрессированием IgAН у больных с нормальной функцией почек. К морфологическим факторам неблагоприятного прогноза относят наличие капсулярных адгезий и полулуний, гломерулосклероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза и утолщение стенок интраренальных сосудов. Более благоприятный прогноз у больных с минимальной пролиферацией МК, отсутствием или незначительным расширением ММ, а также при отсутствии или минимальных дистрофических изменениях в канальцевом аппарате. 

Однозначно, наличие АГ, повышенные уровни креатинина крови, снижение СКФ, умеренная или большая протеинурия (особенно их персистенция), а также выраженные поражения клубочкового и тубулоинтерстициального аппаратов почек рассматриваются как весомые предикторы неблагоприятного исхода IgAН. Однако эти прогностические маркеры при изучении конкретного больного могут иметь ограниченное значение вследствие существенной гетерогенности характера течения IgAН.

Морфологическое исследование биоптатов почек требует кроме манипулятора: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Участия команды клиницистов (нефролог, ревматолог)

Высококачественной техники для световой микроскопии

Электронной микроскопии

Иммунофлюоресцентной микроскопии

Морфологические критерии «активности» почечного поражения включают: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Гиперклеточность в капиллярах клубочка

Инфильтраты в интерстиции

Инфильтрация сосудистой стенки

Оригинальная шкала оценки иа и их при вгн

Однозначно, наличие АГ, повышенные уровни креатинина крови, снижение СКФ, умеренная или большая протеинурия (особенно их персистенция), а также выраженные поражения клубочкового и тубулоинтерстициального аппаратов почек рассматриваются как весомые предикторы неблагоприятного исхода IgAН.

Отдельного обсуждения заслуживает роль повторных ПМИП в нефрологической и ревматологической практике. 

Во-первых, в последние три десятилетия предложены и с высокой эффективностью используются различные режимы иммуносупрессивной терапии при различных клинико-морфологических вариантах первичных и вторичных ГН, что обусловило увеличение выживаемости части таких больных. В связи с этим первоначальные параметры, характеризующие острые и хронические процессы в почках, со временем претерпевают существенные изменения, характер которых можно установить только при повторном ПМИП. 

Во-вторых, реальная оценка эффективности иммуносупрессивной терапии (то есть оценка лечебного патоморфоза) возможна только при изучении почечной ткани до и после лечения, так как динамика клинико-лабораторных параметров не всегда позволяет оценить особенности лечебного патоморфоза. 

В-третьих, довольно часто (в 20–50 % случаев) при обсуждаемых вариантах ГН (то есть первичный мембранозный ГН, первичные и вторичные полулунные БПГН, волчаночный ГН (ВГН) III, IV и V морфологических классов, ГПМИ и фокально-сегментарный гломерулосклероз) после достижения под влиянием терапии полной или частичной клинической ремиссии, через различные промежутки времени (месяцы, годы) развиваются обострения, существенно ухудшающие прогноз. В связи с этим необходима своевременная диагностика обострений и назначение адекватного лечебного режима, что возможно только при совместной оценке клинико-лабораторных и морфологических показателей. И в-четвертых, несмотря на значительные успехи в лечении больных с рассматриваемыми ГН, у части больных первоначально выработанная лечебная программа оказывается неэффективной, что требует ее пересмотра. В таких ситуациях для оптимизации терапии нередко важную роль играет повторное ПМИП.

При волчаночном гломерулонефрите (ВГН) с помощью ПМИП может быть оценена активность как основного заболевания в целом (индексы активности и хроничности Национального Института Здоровья США – NIH activity and chronicity indices – см. ниже оригинальную Таблицу 1), так и ВГН в частности. Показанием к биопсии обычно служат проявления ВГН, предполагающие наличие фокального или диффузного ВГН. При этом подсчитывают процент клубочков с глобальным склерозированием, наличием фиброзных полулуний, а также тубулярной атрофии и интерстициального фиброза. Шкала предполагает следующие градации изменений: 0, 1 (менее 25% гломерул), 2 (25-50%) и 3 (более 50% гломерул).

Таблица 1. Оригинальная шкала оценки ИА и ИХ при ВГН Национального Института Здоровья США – NIH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29459092

https://ajkdblog.org/2018/06/22/changes-in-isn-rps-classification-of-lupus-nephritis/

Параметры	Оценка в баллах
ИА
Эндокапиллярная гиперклеточность	0-3
Нейтрофилы /кариорексис	0-3
Гиалиновые депозиты/проволочные петли	0-3
Фибриноидный некроз	(0-3)х2
Клеточные или фиброклеточные полулуния	(0-3)х2
Интерстициальное воспаление	0-3
Максимальное количество баллов	12
ИХ
Глобальный гломерулосклероз	0-3
Фиброзные полулуния	0-3
Тубулярная атрофия	0-3
Интерстициальный фиброз	0-3
Максимальное количество баллов	12

Так, индикаторами активности основного заболевания (системной красной волчанки – СКВ) служат эндокапиллярная гиперклеточность, наличие нейтрофилов или кариорексиса в гломерулярных капиллярах, фибриноидный некроз, гиалиновые депозиты, клеточные или фиброклеточные полулуния и интерстициальное воспаление. Наиболее важным компонентом, определяющим крайне неблагоприятный прогноз, являются полулуния и фибриноидный некроз (их наличие увеличивает в 2 раза тяжесть прогноза). 

Полуколичественный анализ биоптатов при гломерулопаатиях позволяет стандартизировать морфологическую оценку биоптатов и  более точно оценивать динамику в ходе лечения (лечебный патоморфоз).

Факторы риска

Морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечной функции и прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) являются дистрофия и атрофия эпителия канальцев, гломерулосклероз и склероз интерстиция. Уменьшение функционирующей почечной массы за счёт гломеруло-тубулостромальных изменений приводит к структурной и функциональной гипертрофии оставшихся нефронов. Увеличение объёма почечного клубочка сочетается с гиперфильтрацией. При длительной гломерулярной гиперфильтрации наблюдаются протеинурия и нарастающая азотемия, что даёт основание предполагать дополнительные изменения в капиллярах почечных клубочков. 

Уменьшение функционирующей поверхности гломерулярных капилляров приводит к гемодинамической адаптации, увеличивающей интракапиллярное давление и объём. Эти адаптивные процессы включают функциональные и структурные изменения в эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных клетках, которые способствуют микротромбозу, формированию микроаневризм, пролиферации мезангиальных клеток, накоплению продуцируемого ими внеклеточного матрикса и субэндотелиальному отложению гиалина.

Ранние ультраструктурные изменения, сопровождаемые микротромбозом, включают набухание эндотелиальных клеток, отделение клеток от подлежащей базальной мембраны. Кроме того, цитокины, выделяемые клетками, отвечающими на воспаление, например, моноцитарный интерлейкин-1 (ИЛ-1), способствуют прокоагулянтной активности на поверхности эндотелиальных клеток. Увеличение гидростатического давления и диаметра капилляра приводит к нарушению контакта базальной мембраны с мезангием, что ведёт к формированию микроаневризм в парамезангиальных областях. Обнаруживаемые в области микроаневризм агрегированные тромбоциты, фибрин и лейкоциты могут подвергаться организации с течением времени, и на месте микроаневризм происходит коллапс капиллярных петель, где часто обнаруживают массы гиалина, расположенные в субэндотелиальном пространстве артериол. Отложения гиалина возникают на фоне существующих изменений в артериолах с вторичной ишемией или эмболией. Все эти патологические процессы приводят к сегментарному либо глобальному гломерулосклерозу. Кроме того, наблюдают инфильтрацию интерстиция мононуклеарными лейкоцитами, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз.

Эксперты NKF и KGIGO обращают наше внимание на различные факторы риска (ФР) развития и прогрессии ХБП: 

1) повышающие восприимчивость почечной паренхимы к повреждающим агентам; 

2) инициирующие повреждение почечной ткани; 

3) способствующие прогрессированию почечного повреждения; 

4) факторы, имеющие значение у больных, получающих терапию, замещающую функцию почек.

Факторы, повышающие восприимчивость почечной паренхимы к повреждению: пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, снижение массы почечной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этнические отличия; низкий уровень исходного образования

Факторы, вызывающие (инициирующие) непосредственное повреждение почечной паренхимы: СД; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; обструкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наследственные болезни

Факторы, способствующие дальнейшему повреждению почечной паренхимы, а после его возникновения – ускоряющие снижение почечной функции: высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой контроль уровня гликемии при СД; возможно дислипидемия, курение

Факторы, увеличивающие заболеваемость/смертность при уже имеющейся почечной недостаточности (ХБП 4-5 ст): недостаточная доза диализа (Kt/V); временный сосудистый доступ; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора; позднее обращение

В общей популяции биохимические аномалии, ассоциирующиеся со снижением СКФ, относят к категории традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):

• Микроальбуминурия

• Хронический воспалительный стресс

• Хронический окислительный стресс

• Мелкие ЛНП ЛП(а)

• Гипергомоцистеинемия

• Гиперурикемия

Показаниями для биопсии почек у взрослых служат следующие клинические ситуации: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Первичные и вторичные гломерулонефриты с умеренной и большой протеинурией

АА амилоидоз

Морфологические критерии «хронизации» почечного поражения включают: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Гломерулосклероз

Фиброзные изменения в интерстиции

Предикторами быстрого прогрессирования нефропатии можно считать: (возможно несколько правильных ответов) ???

Микрогематурию гломерулярного характера

Персистирующую АГ, требующую медикаментозного контроля

Протеинурию менее 1 г/сут

Макрогематурию гломерулярного характера

Протеинурию более 1 г/сут

Морфологическим субстратом прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) являются: (возможно несколько правильных ответов)

Ваш ответ :

Дистрофия и атрофия эпителия канальцев

Гломерулосклероз

Склероз интерстиция