topkaaaa1
.pdfПередняя — грудина и хрящи рёбер.
Задняя — тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.
Боковые стенки — сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.
Сверху — условная плоскость, соответствующая верхней апертуре грудной клетки.
Снизу — горизонтальная плоскость на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки).
2)Содержимое — тимус (или клетчатка), плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, грудной лимф. проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов.
Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят а. thoracica interna и сопровождающие её вены. Также помним о роли этой артерии при коарктации.
Переднее средостение
1) Границы
Передняя — грудина с внутригрудной фасцией.
Задняя — передняя стенка перикарда.
По бокам — отроги внутригрудной фасции и передние переходные складки плевры.
2)Содержимое — клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимф. узлы средостения.
Среднее средостение
1) Границы Спереди — передняя стенка перикарда
Сзади — задняя стенка перикарда и бронхоперикардиальная мембрана.
Боковые стенки — медиастинальная плевра.
2)Содержимое — сердце с перикардом, лёгочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.
Задняя средостение
1) Границы
Сзади — тела грудн. позвонков и начальными отделами межреберий с предпозвоночной фасцией
По бокам — медиастин. отроги внутригрудной фасции и медиастин. плеврой.
Передняя — вверху бронхоперикардиальная мембрана, ниже нее - задняя поверхность перикарда.
Б. Анатомические структуры заднего средостения
Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.
1) Аорта
Грудная аорта лежит в заднем средостении (Th IV-XII). Сначала лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии.
Спереди от нее располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне Th IV-VI справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.
Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены.
Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.
2) Пищевод
Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня Th4 впереди пищевода находится трахея, в заднем средостении — перикард.
На уровне Th4 спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня Th5 пищевод лежит справа, затем проходит впередиаорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее. На уровне Th4-5 переднюю поверхность пищевода пересекает левый главный бронх. На
передней и задней поверхностях нижнего отдела грудной части пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы. Верхний отдел грудной части пищевода граничит с левой медиастинальной плеврой, а нижний отдел
— с правой.
3) Непарная и полунепарные вены
Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне Th4 непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне Th7-8 впадает в непарную вену.
4) Грудной проток
Идет в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты
5) Блуждающие нервы
Правый блужд. нерв — появляется у задней поверхности корня правого легкого, отдает ветви и в виде заднего ствола идет по задней поверхности пищевода.
Левый блужд. нерв — после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.
6)Симпатические стволы
7)Сплетения — Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов,
диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное.
Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости
Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведёт к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Все эти сплетения связаны между собой, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.
9. Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.
А. Пищевод
Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня Th4 впереди пищевода находится трахея, в заднем средостении — перикард.
На уровне Th4 спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня Th5 пищевод лежит справа, затем проходит впередиаорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее. На уровне Th4-5 переднюю поверхность пищевода пересекает левый главный бронх. На передней и задней поверхностях нижнего отдела грудной части пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы. Верхний отдел грудной части пищевода граничит с левой медиастинальной плеврой, а нижний отдел
— с правой.
В трех местах пищевод имеет сужения:
Первое - где глотка переходит в пищевод; второе — где пищевод прилежит к задней поверхности левого бронха, и третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
Кровоснабжение: пищеводные ветви грудной части аорты; венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены.
Иннервация: пищеводное сплетение, образованное вагусом.
Б. Вагус
Грудной отдел — это участок блуждающего нерва от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:
1)Грудные сердечные ветви, направляются к сердечным сплетениям.
2)Бронхиальные ветви, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.
3)Пищеводное сплетение, образовано ветвями правого и левого блуждающих нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.
В. Доступы к пищеводу
Учитывая топографию грудного отдела пищевода (лежит правее аорты) применяют заднебоковую торакотомию в правой части груди.
10) Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к грудному отделу аорты.
А. Топография аорты
Грудная аорта лежит в заднем средостении (Th IV-XII). Сначала лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии.
Спереди от нее располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне Th 4-6 справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.
Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены.
Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.
Б. Доступы к аорте
Учитывая топографию грудного отдела аорты (идет несколько слева от средин. саггит. линии, следует выполнять заднебоковой доступ на левой части груди. Но тут все зависит от конкретной ситуации.
К дуге аорты производят стернотомию.
11) Топография сердца и перикарда. Пункция перикарда.
А. Топография сердца
В сердце, как и в перикарде, различают 5 поверхностей: грудино-рёберную
(переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (боковые), facies puimonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).
Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах среднего средостения. Приблизительно 1/3 сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.
Сверху в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых – ее остатки.
Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы.
Кровоснабжение: a. coronaria dextra et sinistra, отходящие от луковицы аорты;
большая, средняя и малая вены сердца, входящие в венозный синус.
Из сердца выходят аорта, легочный ствол; входят – легочные артерии и полые вены.
Б. Топография перикарда
Поверхности такие же, как и у сердца. Состоит из двух листков: фиброзный и серозный. Серозный делится на висцеральный (эпикард) и париетальный листок.
У перикарда имеются три пазухи: передненижняя (имеет важное клиническое значение), косая и поперечная.
В. Пункция перикарда
Точка Ларрея - на линии пересечения левой реберной дуги и основания мечевидного отростка. Проводят обезболивание новокаином. Затем вводят туда иглу под острым углом, проходят наружный листок влагалища прямой мышцы живота и идут в краниальном направлении параллельно грудины. Проходят через левый треугольник Морганьи (Ларрея) и попадают в передненижнюю пазуху перикарда – отсос крови.
Показания: тампонада сердца или его начальный этап; скопление крови в перикарде.
12) Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.
Диафрагма — тонкая сухожильно-мышечная пластинка, нижняя стенка грудной полости.
Со стороны полости груди диафрагму покрывает fascia endothoracica (fascia diagragmatica). В свою очередь ее покрывает париетальная плевра. Со стороны полости живота диафрагму покрывает fascia endoabdominalis, а ее покрывает париетальный листок брюшины.
Части диафрагмы:
•В мышечной части диафрагмы различают грудинную, рёберную, и поясничную части.
•Грудинная часть — самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота.
•Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и частично от костной части 3—4 нижних рёбер, откуда её пучки круто поднимаются кверху.
•Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcuatum mediale et laterale [дуги Халлера (Haller)].
A.Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены с помощью соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю рёберной дуги, на 1-2 см выше неё, no XII ребру и телам L3-4. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол расположен выше левого (из-за печени).
Отверстия диафрагмы:
1.Нижней полой вены (в сухож. центре) — проходят нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва. Это отверстие не может иметь грыжи, тк адвентиция НПВ плотно сращена с его стенками.
2.Аортальное отверстие (между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка) — аорта и позади нее грудной лимф. проток.
3.Пищеводное отверстие (кпереди и кверху от аортального отверстия) — пищевод и стволы блуждающего нерва.
Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена (справа), полунепарная вена (слева), и чревные нервы. Латеральнее проходят симпатические стволы.
Слабые места диафрагмы:
(Участки, где соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций)
1.Грудино-рёберный треугольник, trigonum stemocostale (Морганьи). При этом левый называется треугольником Ларрея (по способу проведения пункции перикарда). Через них проходят внутренние грудные сосуды.
2.Пояснично-рёберный треугольник, trigonum lumbocostale (Бохдалека).
Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей её поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны.
3.Пищеводное отверстие. Оно может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка и иногда часть тонкого кишечника).
Пищеводная грыжа лечится путем выполнения фундопликации по
Ниссену.
Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация
боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с п. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения
(п. cutaneus brachii medialis, п. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).
ТАЗ
1.Кости, связки, мышцы таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову.
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, ограничен тазовыми костями, крестцом и копчиком и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и половые органы. Имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие (верхняя апертура таза), ограничено пограничной линией, ничем не прикрыто. Нижнее отверстие (нижняя апертура таза) ограничено сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. Внизу прикрыто промежностью.
Кости: Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка
Связки: Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — крестцово-остистая и к седалищному бугру — крестцово-бугорная. Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия, через них сообщаются клетчаточные пространства малого таза и ягодичной области.
Мышцы: В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы: грушевидная и внутренняя запирательная.
Грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей - над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудистонервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя запирательная мышцы начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. У верхнего края внутренней запирательной мышцы - глубокое отверстие запирательного канала, через которое на передневнутреннюю поверхность бедра выходит из полости малого таза запирательный сосудисто-нервный пучок. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие, оставляя щель для прохождения в седалищно-прямокишечную ямку полового сосудистонервного пучка.
Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза. У внутренней запирательной мышцы это запирательная фасция.
Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.
Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, седалищно-копчиковой мышцей (копчиковая мышца) и верхней и нижней фасциями диафрагмы таза.
Мышца, поднимающая задний проход, начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход - утолщением запирательной фасции. Состоит из нескольких частей:
Медиально и спереди -лобково-копчиковая мышца Латерально и сзади — подвздошно-копчиковая мышца. В лобково-
копчиковой мышце выделяют пучки мышечных волокон, имеющие собственные названия: наиболее медиально располагается лобковопростатическая мышца (у мужчин) /лобково-влагалищная мышца (у женщин). Латеральнее - лобково-заднепроходная мышца, и лобковопрямокишечная мышца Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход к заднепроходнокопчиковой связке и к копчику.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.
Блокада поясничного и крестцового сплетений по ШкольниковуСеливанову
Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используют блокаду ветвей поясничного сплетения по ШкольниковуСеливанову.
Больной лежит на спине.
На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14— 15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее — 0,25 % раствор новокаина в количестве 400 — 500 мл. В целях обезболивания может быть проведена внутрикостная новокаи новая блокада.
2.Топография брюшинного отдела женского таза. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Всостав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.
Вженском тазу брюшина переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, покрывает его верхнюю и заднюю стенки, переходит на переднюю поверхность матки на уровне её перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на переднюю стенку прямой кишку, образуя глубокое прямокишечно-