topkaaaa1

маточное углубление [пространство Дугласа]. От самой нижней точки прямокишечно-маточного углубления к центру промежности идёт прямокишечно-влагалищная фасция. Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено складками брюшины — прямокишечноматочные, которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок – прямокишечно-маточные связки, играющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки. От прямокишечноматочного углубления брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки. По направлению кверху брюшина всё больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку.

Пункция брюшинной полости через задний свод влагалища

-диагностический и лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие гноя крови или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и удалить их.

Положение больной на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, широко разведены, приподняты и закреплены на ногодержателях.

Техника

После введения влагалищных зеркал специальными щипцами фиксируют шейку матки и отводят её кпереди. Длинную иглу, присоединенную к шприцу, вкалывают несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу вводят на глубину 2—3 см, направляя параллельно задней стенке влагалища. Шприцем медленно насасывают содержимое. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в присутствии излившейся крови.

3.Топография матки. Радикальные и органосохраняющие операции при внематочной беременности.

МАТКА

Строение: Полый мышечный орган, расположенный между мочевым пузырем и прямой кишкой. Имеет тело, дно и шейку. В шейке выделяют надвлагалищную и влагалищную части.

Покрытие брюшиной: Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением влагалищной части, и задний свод влагалища. У краев матки брюшина образует дупликатуру, идущую к боковым стенкам тазаширокую связку матки. В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, немного ниже и кпередикруглая связка матки. В области угла матки книзу и кзади от начала маточной трубы начинается собственная связка яичника, направляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды. В основании широкой связки матки лежат мочеточник, маточная артерия маточновлагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки. В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища и между листками широкой связки матки имеется слой параметральной клетчатки.

Матка имеет висцеральную фасцию. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов: основные связки, крестцово-маточные, лобковопузырные, продолжающиеся в пузырно-маточные.

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалишная мышца, являющаяся медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход, уретровагинальный сфинктер и промежностная мембрана.

Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки.

Кровоснабжение: осуществляется двумя маточными артериями (из внутренних подвздошных), яичниковыми артериями (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки (из нижней надчревной артерии). Венозный отток: в систему внутренней подвздошной вены из маточного сплетения; от дна матки в нижнюю полую вену через яичниковые вены. Иннервация: осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, представляющее собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток: Отток лимфы от дна и верхней части тела матки осуществляется по ходу яичниковых сосудов в латеральные аортальные узлы (лежат на уровне I поясничного позвонка), а по лимфатическим сосудам вокруг круглой связки матки в поверхностные паховые узлы. От нижней части тела матки лимфа поступает в наружные подвздошные узлы. Отток лимфы от шейки матки осуществляется в трех направлениях: в крестцовые, наружные и внутренние подвздошные узлы.

Радикальные и органосохраняющие операции при внематочной беременности

Радикальная операция:

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой

— на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от брыжейки маточной трубы, накладывая на неё параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки брыжейки маточной трубы, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки брыжейки осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками брыжейки маточной трубы. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Операция без удаления маточной трубы:

Цель подобных операций — сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пластической операции

4.Топография мочевого пузыря. Операции при ранениях мочевого пузыря.

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза (при наполнении выходит за его пределы), позади лобковых костей и симфиза. В женском тазе расположен глубже.

Брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, покрывает небольшую часть передней стенки, всю верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю.

Строение: имеет верхушку, дно, тело и шейку. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольникаучасток треугольной формы, расположенный в области дна пузыря, лишенный подслизистого слоя. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер.

Синтопия: Передняя поверхность прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них предпузырным кп. Сзади прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostaticа, за которой лежит ампула прямой кишки; у женщин тело шейка, матки и влагалище

К боковым поверхностям у мужчин на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков: отделённые брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком Дно пузыря на мочеполовой диафрагме у женщин, на предстательной железе у мужчин Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии.

Верхние мочепузырные артерии из пупочной артерии Нижние мочепузырные из переднего ствола внутренней подвздошной.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация: верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв

Отток лимфы: в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Операции при ранении мочевого пузыря

Надлобковое вне брюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия) Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря.

Положение больного на спине, таз приподнят. Обезболивание общее.

Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет и продольно расположенные вены, прошивают ее двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2 — 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. После оперативного вмешательства стенку мочевого пузыря зашивают наглухо двухрядным швом (цистотомия), Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

5.Боковые клетчаточные пространства таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову.

Боковое пространство - парное клетчаточное пространство малого таза,

расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза ограничены следующими элементами:

—с латеральной стороны — париетальной фасцией таза, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы;

—с медиальной стороны — сагиттально ориентированными связками, идущими по боковым поверхностям органов таза от лобковых костей к крестцу (lig. puboprostatica и lig.sacrovesicalis — у мужчин или lig. pubovesicalis, lig. vesicouterinum и lig. sacrouterinum — у женщин);

—снизу — висцеральной фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход.

Дренирование боковых КП: Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая от слаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза. Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез. Радиальным разрезом вскрывают седалищ- но-анальную ямку, после чего тупым инструментом расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через

промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Блокада сплетения:

Техника блокады:

1.Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. 2.На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак.

3.Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.

4.На глубине 10-12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 300-400 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

6. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.

Предпузырное КП: Сзади передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря. Спереди париетальная фасция.

По бокам боковые заслонки — места прикрепления фасции пупочных артерий к париетальной фасции боковой стенки таза.

Снизу диафрагма таза и частично мочеполовая диафрагма.

Содержимое позадилобкового пространства — жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии. Позадипузырное КП: спереди задняя стенка мочевого пузыря и простата, заключённые в собственные висцеральные фасции. Сзади позадипредстательная фасция. По бокам mm. rectovesicales. Дно диафрагма таза. Сверху париетальная брюшина. Пространство содержит конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы, рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения.

Дренирование позадилобкового пространства.

Осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8—9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запи-рательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

7. Топография области промежности. Мочеполовой и анальный треугольники.

Промежность: закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Граница между областями — линия, соединяющая седалищные бугры.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitalis), а ниж-незадняя

— заднепроходной области (regio analis).

Мочеполовая область: ограничена спереди лобковой дугой, сзади – линией, соединяющей седалищные бугры, с боков – нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей.

Послойная топография мочеполовой области:

1)кожа;

2)подкожная жировая клетчатка;

3)поверхностная фасция;

4)поверхностный слой мышц-поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая, луковично-губчатая

5)нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;

6)глубокий слой мышц-глубокий слой мышц-глубокая поперечная мышца промежности, сфинктер мочеиспускательного канала

7)верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Анальный треугольник является задней частью промежности . Он содержит анальный канал .

Послойная топография заднепроходной области:

а) кожа; б) подкожная жировая клетчатка;

в) поверхностная фасция; г) нижняя фасция диафрагмы таза;

д) поверхностный слой мышц; е) глубокий слой мышц;

ж) верхняя фасция диафрагмы таза.

Таким образом, в заднепроходной области и поверхностный и глубо-кий слои мышц лежат между верхней и нижней фасциями диафрагмы таза.

Живот

1. Топография переднебоковой стенки живота. Хирургические доступы к органам брюшной полости.

1) Топография передне-боковой стенки живота.

oГраницы области живота: Верхняя – мечевидный отросток + реберные дуги

Нижняя – лобковый симфиз + пах складки

Боковые – продолжение срединной подмышечной линии

	1.Эпигастрий	2.Мезогастрий	3.Гипогастрий
	- выше верхней	- между верхней и	- по нижней
		нижней	горизонтальной
	горизонтальной линии
		горизонтальными	линии (соединяет
	(соединяет 5 ребра)
		линиями	передне-верхние
			подвздошные ости)

Вертикальной линией по краям прям m живота дел на 3

	1)	Правая подреберная	1)	Правая боковая	1)	Правая паховая
	2)	Собственно	2)	Пупочная область	2)	Лобковая
		надчревная	3)	Левая боковая		область
	3)	Левая подреберная			3)	Левая паховая

На переднебоковой стенке живота выделяют 9 областей

Стенки полости живота:

oВерхняя – диафрагма;

Нижней – Нет (условно отделена от области таза гребнями подвздошных костей)

oПереднебоковая стенка включает в себя мягкотканые образования – широкие мышцы живота + их фасции

o ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ:

1.Кожа сравнительно тонкая, обладает подвижностью и эластичностью

2.ПЖК хорошо выражена, поверхностный слой имеет ячеистое строение, глубокий – слоистое.

3.Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой.

•Поверхностная пластинка переходит на соседние области

•глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы, или Томсновой пластинки. Она жестко фиксируется к паховой связке, не давая гною спуститься ниже.

4. Собственная фасция: покрывает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы передней брюшной стенки: в состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.

•	Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными
	мышцами, расположены спереди, по бокам от передней срединной
	линии.
•	Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя
	наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (Это
	широкие мышцы живота).
Наружная косая		Внутренняя косая	Поперечная мышца
мышца живота		мышца живота	живота
Имеет очень хорошо		Идет снизу вверх, от	Лежит как веер,
выраженный		гребня подвздошной	сверху вниз, от ребер
апоневроз,		кости к ребрам	к гребню
спускающийся сверху
вниз		Формирует	Формирует верхнюю
		верхнюю стенку	стенку ПАХОВОГО
Крепится к гребню		ПАХОВОГО	КАНАЛА (вместе с
подвздошной кости, к		КАНАЛА (вместе с	внутренней косой
лобк кости -->		поперечной мышцей	мышцей живота)
подворачивается		живота)
кнутри и натягивается			Ее футляр образован
=> формирует		Выше пупка –	поперечной фасцией
паховую связку		апоневроз
		расщепляется и	Выше пупка
Образует 2 стенки		охватывает прямую	апоневроз позади
ПАХОВОГО		мышцу живота	прямой мышцы
КАНАЛА: Передняя –		спереди и сзади	живота
апоневроз наружной
косой мышци,
Нижняя – паховая св

Выше пупка апоневроз кнаружи от прямой мышцы живота

•Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних 2/3 живота в состав передней стенки входит также поверхностный листок апоневроза внутренней

косой мышцы. В нижней трети передняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц.

•Задняя пластинка влагалища прямой мышцы в верхних 2/3

образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. На расстоянии 2-5 см ниже пупка все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает лишь поперечная фасция живота.

*Выше пупка апоневрозы широких мышц живота срастаются => БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА (слабое место)

Ниже пупка все апоневрозы спереди от прямой мышцы живота => БЕЛАЯ ЛИНИЯ выражена ПЛОХО

6.Поперечная/ Внутрибрюшная фасция (f endoabdominalis): формирует все фасции ЗАБРЮШИИННЫЕ пространства. Формирует заднюю стенку ПАХОВОГО КАНАЛА.

7.Предбрюшинная клетчатка

8.Париетальный листок брюшины ! дальше брюшная полость

o Кровоснабжение передней стенки живота:

Верхние отделы: 1) 6 нижних межреберных артерий

2)поясничные артерии

3)Верхняя надчревная а (<- внутренняя грудная а. <- подключичная а.; анастомоз с нижней надчревной а.)

Нижние отделы: 1) Нижняя надчревная артерия (<- наружная подвздошная артерия.; анастомоз с верхней и надчревной артериями)

2)Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (<- наружная подвздошная артерия.)

3)Поверхностная артерия, огибающая повздошную кость (<- бедренная а.)

4)Поверхностная надчревная артерия (<-бедренная а.)

oВенозный отток: через грудонадчревные вены (-> подмышечная в.) и поверхностную надчревную вену ( -> бедренная в.) осуществляется кавакавальный анастомоз.

Глубокие вены ( верхняя и нижняя надчревные вены, межреберные и поясничные вены) сопровождают одноименные артерии.

Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.

oИннервация: 6 нижних межреберных нервов, подвздошно-надчревный нерв, подвздошно-паховый нерв.

2) Хирургические доступы к орг брюшн пол:

Рассечение брюшной стенки называется лапаротомией, при этом обязательно вскрывается париетальный листок брюшины.

Существуют лапаротомии: - продольные

-поперечные

-косые

-комбинированные

oСрединная лапаротомия – продольный разрез, проходящий через прямую линию живота, при этом пупок обходят слева, чтобы не травмировать круглую связку печени, которая смещена несколько вправо.

oПри парамедианном доступе разрез проводят несколько латеральнее белой линии живота.

oТрансректальный доступ осуществляется в продольном направлении через прямую мышцу живота.

oПри параректальном доступе разрез производят несколько медиальнее наружного края прямой мышцы живота.

oДоступ Кохера (может использоваться при холецистэктомии), он производится параллельно правой реберной дуге, при этом пересекаются как прямая, так и боковые мышцы передней брюшной стенки.

oДля поиска точки Мак-Бюрнея необходимо провести воображаемую линию между пупочным кольцом и передней верхней подвздошной остью. Эта линия делится на три равные части, точка Мак-Бюрнея находится на границе латеральной и средней трети; через эту точку перпендикулярно воображаемой линии производят разрез при доступе по ВолковичуДьяконову (для аппендэктомии), . 1/3 разреза выше точки, 2/3 – ниже.

oЛапаротомия по Пфаннештилю ( может использоваться при операциях на органах малого таза), поперечный разрез кожи в лобковой области по границе роста волос или по кожной складке на 2-3 см выше лобкового симфиза.

oПри лапаротомии по Черни все слои передней брюшной стенки пересекаются в поперечном направлении на несколько см выше лобкового симфиза.

Для снижения травматичности могут выполняться малоинвазивные доступы.