Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

7.3. Phòng ngừa RLLP

Phòng ngừa tiên phát tốt sẽ giúp làm giảm gánh nặng bệnh ĐM vành cho quốc gia. Phòng ngừa tiên phát chủ yếu là tác động lên lối sống: (1) giảm ăn mỡ bão hòa và cholesterol. (2) tăng cường hoạt động thể lực và

(3) kiểm soát cân nặng. Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát gần đây cho thấy là các thuốc hạ LDL máu làm giảm được các biến cố và tử vong do bệnh ĐM vành. Điều trị thay đổi lối sống là nền tảng của điều trị phòng ngừa tiên phát, tuy nhiên, khi LDL quá cao hoặc có quá nhiều yếu tố nguy cơ thì cần phải điều trị bằng thuốc.

Phòng ngừa thứ phát cho người lớn. Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc cần phải xét xem đối tượng đó CÓ phấi là tăng LDL thứ phát hay không. Các nguyên nhân gây RLLP máu thứ phát gồm: Đái tháo đường, nhược giáp, bệnh lý gan tắc nghẽn, suy thận mạn, dùng các loại thuốc làm tăng LDL-C và giảm HDL-C (progestins, corticosteroides). Nhiều công trình nghiên cứu lớn mới đây cho thấy là điều trị tốt RLLP máu cho người đã có bệnh ĐM vành sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm tỷ lệ tử vong do mạch vành, giảm tỷ lệ các biến cố mạch vành, giảm các thủ thuật về ĐM vành, và giảm luôn tỷ lệ bị đột quỵ.

213

SUY MẠCH VÀNH

1. PHẲNMỞĐẨU

Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất thường gặp trong số các bệnh tim ở các nước phát triển. Thông thường nhất thì bệnh sinh ra do lắng đọng mỡ ở lớp dưới nội mạc tại các mạch vành. Tình trặng xơ vữa tiến triển dần dần kết quả là hình thành cục máu đông gây thuyên tắc trong lòng mạch. Biển chứng chủ yếu của BMV là gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và chết đột tử.

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim); Chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3 - 0,6% người mắc bệnh, về tỉ lệ tử. vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120 - 250 người chết / 100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 - 1000 người chết /100.000 ở lứa tuổi 65 - 74 đối vói nam giới, 300/100 000 đổi với phụ nữ ở cùng ìứa tuồi (Vademecum clinique 1988). Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng.

2. BỆNH NGUYÊN

2.1.Bệnh mạch vành

Nguyên nhân chủ yếu:

-Đa số là do xơ vữa mạch vành.

-Không phải do xơ vữa: Có thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh).

2.2.Bệnh van tim

Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai.

2.3. Bệnh cơ tim phì đại

Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không cỏ hẹp thực

thể. ■

3. Cơ CHẾ BỆNH SINH

Cơn đau thắt ngực xảy ra khi mà nhu cầu oxy cùa cơ tim vượt quá khả năng chu cấp của hệ thống mạch vành. Đau là biểu hiện trực tiếp của thiểu máu cục bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy. Một khi cơ tim thiếu máu cục bộ pH giảm trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất lactat, xuất hiện các bất thường ECG, chức năng thất xấu đi. Các yếu tổ xác định tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim, sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu. Khi cỏ tăng một hoặc là nhiều yếu tổ nói trên cộng với tình trạng dòng máu vành giảm thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực.

4. GIẢI PHẪU BỆNH a

Một hoặc nhiều động mạch vành bị hẹp do mảng xơ vữa trong loại nguyên nhân xơ vữa động mạch. Có những vùng hoại tử và xơ trong cơ tim, thông thường khu trú trong lớp dưới «1 nội tâm mạc. Thất trái có

thể phì đại.	1
	214

5. TRIỆU CHỨNG	J
5.1. Triệu chứng cơ năng	1
Triệu chứng cơ năng là cơn đau thẳt ngực với đặc điểm sau:	I

-Hoần cảnh xuất hiện: Đau thường khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc 1

là dùng thuốc giãn vành. Lạnh, hút thuốc lá cũng là yểu tố dễ gây khởi phát cơn đau.	I
- Vị trí: Vùng sau xương ức.	I

-Hướng lan xuống mặt trong cánh tay ngón tay 4 - 5 trái, tuy nhiên nó có thể lan lên I

vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ.

I

-Tính chất đau: Có thể là mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt hoặc là như là có vật I gì nặng đè ép lên ngực. Người bệnh hay không có cảm giác như là đau. Lưu ý là những người 1 bệnh mô tả điểm đau chính xác ở vùng mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì thường không 1 phải là đau thắt ngực do suy mạch vành. Một số bệnh nhân có cảm giác khó thở, mệt lả, đau 1 đầu, vã mồ hôi, buồn nôn...

-Thời gian: Đau ngắn và kéo dài không quá vài phút. Nếu đau kéo dài quá 20 phút xuất I

hiện cả khi nghỉ thì có thể là dạng nặng của bệnh tức ĐTNKÔĐ hoặc NMCT.	1
5.2. Triệu chúng thực thể	1

Trong cơn có thể chẳng có gì tuy nhiên cỏ thể có tăng tần số tim và trị số huyết áp, nghe 1 có thể có thổi tâm thu giữa và cuối tâm thu do loạn chức năng cơ nhú vì thiêu máu cục bộ.

5.3. Triệu chứng ECG

]

Triệu chửng ECG: Ghi được trong cơn đau ngực là có ích nhất qua đó cho phép thấy các : biến đỗi xảy ra trong cơn suy vành: điển hình thấy ST chênh xuống, ngoài ra đôi khi thấy ST chênh lên, rối loạn nhịp nhất là ngoại tâm thu thất. Ngoài cơn khi người bệnh nghỉ hgơi ECG thấy bình thường ở 30% người bệnh cỏ đau thắt ngực điển hình.

Hình 1. Chênh xuống ST trong bệnh mạch vành 6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

6.1.1. Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh cảnh đau ngực đặc trưng như đã mô tả ở trên xảy ra khi gắng sức và giảm bớt sau khi nghỉ ngơi. Có thể chẩn đoán bằng theo dõi ECG thấy hồi phục trở về bình thường các biến đổi do thiếu máu cục bộ hoặc bằng dùng test điều trị thử với nitroglycerin dưới lưỡi thấy biến mất cơn đau trong vòng 1,5 - 3 phút. Nếu không đáp ứng giảm đau nhanh có thể loại trừ nghi ngờ có cơn đau thắt ngực (tức là không phải đau thắt ngực do suy mạch vành hoặc là ngược lại là dạng nặng nhất của suy vành tức nhồi

215

máu cơ tim).

6.1.2.Chấn đoán cận lâm sàng

-Trắc nghiệm gắng sức: Dùng xe đạp kế hoặc là thảm lăn. Dương tính khi thấy ST chênh phẳng hoặc là chênh xuống > Imm thời gian > 0,08s. Điểm J hặ thấp cùng với dốc ST chênh lên thường là dương tính giả. Đọc trắc nghiệm gắng sức phải gắn liền tuổi và giới người bệnh (khổ kết luận ở phụ nữ < 55 tuổi, dương tính giả > 20% ở người < 40 tuổi trong khi tỉ lệ này giảm còn < 10% ở người > 60 tuổi). Độ nhạy chung củá trắc nghiệm chỉ là 75% nên khi (-) cũng không loại trừ chẩn đoán, tuy nhiên trong trường hợp này ít có khả năng có tổn thương 3 nhánh hoặc thân chung động mạch vành trái.

A

-

B

Hình 2. Động mạch vành phải (A) và động mạch mũ (B) bị hẹp

-Chụp nhấp nháy cơ tim bằng Thallium 201 hoặc Technitium 99m cỏ độ nhạy cảm 70 - 90% và độ đặc hiệu 60 - 90%.

-Siêu âm gắng sức chẩn đoán thông qua việc thấy bất thường vận động thành tim cho độ nhạy cảm chẩn đoán > 90% nếu hình ảnh tốt.

Siêu âm nội động mạch vành: Đầu dò sịêu âm rất nhò được chể tạo để có thể đưa vào trong trong lòng ĐMV theo một dây dẫn rất nhỏ. Qua đó có thể đánh giá chính xác tổn thương xơ vữa, độ dày các lớp áo ĐMV... Ngoài ra còn giúp đánh giá kết quả đặt giá đỡ, đặc biệt là ở nơi chia nhánh các ĐMV.

-Chụp cắt lớp đa mặt cắt: Có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa động mạch vành. Tuy nhiên đây là thăm dò còn khá tốn kém, không phải nơi nào cũng có thể hang bị.

-Chụp động mạch vành: Là phương tiện quyết định dùng để đánh giá độ nặng của bệnh mạch vành cũng như dùng để khẳng định chẩn đoán hẹp động mạch vành khi các phương tiện thăm dỏ khác không cho phép xác định suy mạch vành. Kỹ thuật này có tỷ lệ tử vong chừng l%0 và gây biến chứng từ 1-5%, giá thành đắt.

216

Bảng 1. Chỉ định chụp mạch vành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam

Nhóm Ị; Có chi định chụp ĐMV ; 7

•Bệnh nhân cứ mức đau ngực rõ (CCS m - IV) và khổng khăng chế được triệu chửng vứl điều tri nội khoatổíưu

.....

-Bệnhnhâncánguycứ caotheophântầng nguycơtrêncácthămdà khổngchảy máu(nói trên) -Bệnh nhân có đau thẳtngực mà sống sát sau cấp cửu ngàng tuần hoàn hoặc đuợcblổtcó rốt loạn nhịp trầmtrọng

•Bậnh nhân dau thít ngực Gổ kèm theo dấu hiệu cửa suy tím

•Bệnh nhăn dang chuẩn bỊ cho phău thuật mạch mđu tởn

-Bệnhnhin đau thắt ngực mà nghể nghiệp hoặc tôi sốngcổ những nguy co bất thường (phí cóng, diển viên xiếc...)

Nhứm ữ: Chi dỊnh cổn phải cân nhắc

-Bậnh nhân có rổt loạn chửc năng thất tróivừa, đau ngực nhẹ (CCS t-H), nguy cơ vừa trên các thăm dở khững chảy máu

•Bệnh nhân đâu ngực nặng CCS III-IV nhưng đổp ứng tốt với đlổu trj nội khoa và đã đưa vể mức độ đau ngực nhẹ

»Bệnh nhãn đau ngực nhẹ CCS I - II nhựng đặp ứng kém với điểu tri nộl khọa tô'1 ưu Nhóm III: Thưởng không có chỉ định

»Bệnh nhân đaũthắt ngực mđc độ nhẹ (CCS Íị II) vềtrlộuchửng,đápđhg tốt VỚI điều tr| nội, khỡng cô rốl loạn chửcnãngthất trđi và không có. băng chúng thiếu máu cdtim trên các tham dố không chày máu ,

Ghi chú: CCS Hội tịm mạch Canada . '

Bảng 2. Chỉ định chụp mạch vành ử bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCT không chênh lên ST theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam

GhựpđộngmachvànhthườngđượochlđịnhohocácbệnhnhânĐTNKOĐ/NMCTkhôngcỏSTchônh lônmà: ■

-Có triệuchửng hoặc biểu híệnthiếu mảu cữ tỉmtồlphátmặcdùđãởượa điều trlnội khoa tứí ưu, -Hoặc cho cốc bộnh nhân đượo xếp loại nguy cơ cao dựa vào cảc dấu hiệu lâm sồng (suy tlm, cổc róí loạn nhfp thất nặng nổ)

-Hoặc cáo bệnh nhân được xếp loại nguy ca cao dựa Vồo cáo dấu hiệu trôn các tham dờ không xâm lấn (Rối loạn chức nang thất trổí dâng kể ĩ ẼF<35%. giảm tưởi máu vùng trước rộng hoặc nhlổu vừng} -Các bệnh nhân ĐTNKÔĐ mà dã trưdc kia đã có can thiệp mạch vành qua da hoặc đã mổ lãm câu nốl chủ vành thl cũng nôn được cân nhắc đổ chụp mạch vành trừ trưởng hợp kểt quà can thiệp lãn trước cho mấy khổng Òổn phải can thiệp tói tưới mâu lại. -Các bệnh nhãn nghi ngờ cớ đau thát ngực Prlnxmetars cGng là đối tượng đế xét chụp dộng mạch vành.

6.2. Chân đoán phân biệt

6.2.1.Đau vùng trước tìm do rối loạn thần kinh thực vật

Đau vùng trước tim do rối loạn thần kinh thực vật là thường gặp trên thực tế nhất là ở tuổi trẻ. Đau thường ở mỏm tim, không có khởi phát khi gắng sức mà là khi nghỉ ngơi. Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày. Ngoài ra có thể kèm thêm các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật khác.

6.2.2.Đau do bệnh cột sổng - xương sườn

Đau do bệnh cột sống - xương sườn viêm khớp, viêm thần kinh liên sườn. Khám ấn đau khu trú, đau không có lan.

6.2.3.Đau do bệnh đường tiêu hóa

-Đau dọ co thắt thực quản cũng ở sau xương ức, có kèm khó nuốt, ợ; đôi khi lạn rạ hai cánh tay và cũng giảm bớt sau khi dùng nitroglycerin. Chụp ciné thực quản cho phép chẩn đoán chính xác.

-Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản: Gây cảm giác nóng sau xương ức, nặng lên khi nằm ngửa, dịu bớt sau khi dùng các thuốc kháng acide.

217

7. CÁC THẺ LÂM SÀNG CƠN ĐAU THẮT NGựC

7.1.Đau thắt ngực ổn định

Cơn đau xảy ra liên hệ với gắng sức.

7.2.Đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực không ổn định bao gồm 3 biểu hiện chính sau:

-ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ Hội tim Canada.

-Đau khi nghỉ ngơi: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài thường trên 20 phút.

-Cơn đau thắt ngực gia tăng: Ở bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTN trước đó mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ Canada và tới mức III trở lên).

Cơ chế bệnh sinh ĐTNKÔĐ và nhồi máu cơ tim không chênh lên ST:

-Có hiện tượng nứt vỡ mảng xơ vữa làm lộ lớp nội mạc có điện khác dấu cho nên gây nên ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối. Cục huyết khối này không làm tẳc hoàn toàn lòng mạch mà chỉ làm cho nó hẹp đi nhanh chóng. Có một số cục huyết khối nhỏ bắn đi gây tắc ở xa vì vậy có thể là nguyên nhân của hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp.

-Co thắt mạch vành.

-Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Tiến triển dần mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp mạch

vành.

218

-Do viêm có thể liên quan với nhiễm trùng (sự liên hệ với nhiễm trùng chưa đươc

chứng minh rõ ràng).

j|

-Nguyên nhân thứ phát: sốt, cường giáp,... làm tăng tần số tim gây tăng nhu cầu oxy n

của cơ tim ở bệnh nhân đã cố hẹp sẵn động mạch vành.	I
7.3. Co thắt mạch vành	I
•	'31

Còn được gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal. Xảy ra trên mạch vành hoàn toàn bình 'I thường hoặc là có mảng xơ vữa gây hẹp gần vị trí của co thắt. Dau thắt ngực đặc tính tương tự 1 nhưng mà trầm trọng hơn và xảy ra điển hình khi nghỉ ngơi cùng với hình ảnh đoạn ST chênh 1 lên rất cao hên ECG ở nhiêu chuyển đạo. Lưu ý là co thắt mạch vành có thể gây nên nhồi máu I cơ tim cũng nhự các rối loạn nhịp ác tính (loạn nhịp thất, bloc nhĩ thất) và cũng có thể tử vong 1 (nguy cơ chết đột tử khoảng 2% nhặt là ở người bệnh .co thắt nhiều nhánh mạch vành). Chẩn 1 đoán xác định dựa trên chụp động mạch vành thấy co thắt thoáng qua tự phát hoặc với các 1 thao tác kích phát (tĩêm Acetyl choline, tăng thông khí). I

A - ‘ ■ B

Hình 3. Chênh ST lên thoáng quà (A) và sau cơn (B) do co thắt mạch vành

7.4. Thiếu máu cục bộ Cữ tịmyên lặng

Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặn được phát hiện bởi ghi Holter hoặc là trắc nghiêm ECG gắng sức chủ yếu xay ra ở những người có thiếu máu cục bộ cơ tim CÓ triệu chứng. Ghi nhận có biến đổi ST-T nhựng mà hoàn toàn vô triệu chứng mặc dù có bệnh mạch vành.

7.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

7.5.1. ĐTNđiển hình

ĐTN điển hình khi có đầy đủ 3 yêu tố sau:

-Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

-Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.

-Giảm đau khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc Nitrates.

7.5.2.	ĐTN không điển hình
	Khi chỉ có 2 yếu tố trên.
7.5.3.	Không phải cơn đau thất ngực
	Khi chỉ có < 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.
	219	I

Bảng 3. Phân độ đau thắt ngực (theo phân loại của Hội Tim mạch Canada)

Nhóm		Mồ tả
ì	Các hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi
	hoạt động thể lực mạnh.
II	Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ với chiều dài
	trên 2 dãy nhà và leo trên 1 tầng gác.
III	Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà vắ
	leo 1 tầng gác.
IV	Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu chứng đau ngực có thể xuất
	hiện cả khi nghỉ.	.

8.ĐIÈUTRỊ

'< 8.1. Biện pháp chung

8.1.1. Tìm và điều trị các yếu tố nguy cơ

Tìm và điều trị các yểu tố nguy cơ bắt buộc ngưng hút thuốc lá, điều trị đái đường, cao huyết áp, rối loạn lipid.

Nam giới > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi có 2 yếu tổ nguy cơ (tiền sử gia đình có bệnh mạch vấnh, tăng huyết áp, đai đường, hút thuốc) hoặc bằng chứng bị xơ vữa động mạch nên có cholesteưol toàn phần

5,17mmol/l (^ 200mg/dl), LDL 2,58mmol/l (^ lOOmg/dl), HDL l,03mmol/l (- 40mg/dl). Biện pháp không thuốc: Tiết thực, vận động thể lực, giảm cân. Thuốc hay dùng nhóm statin tác dụng giảm LDL, tăng HDL và giảm Triglyceride. Cũng có thể cho Fibrate để tăng HĐL và giảm Triglyceride.

8.1.2. Điều chỉnh căcyếu tố làm nặngthêm cơn đau thắt ngực

Béo phì, suy tim, thiếu máu, cường giáp.

8.2.Điều trị thuốc

Các biện pháp sau có thể được áp dụng ở tuyến y tế cơ sở.

8.2.1. cẳt cơn

Nitroglycerin (TNG) dưới lưỡi 0,3 - 0,6mg có thể lặp lại sau mỗi 5 phút. Bày cho người bệnh sử dụng thuốc trước mỗi khi làm công việc mà hay gây cơn đau thắt ngực để phòng ngừa. Nếu vẫn đau thắt ngực dai dẳng kéo dài trên 10 phút mặc dù đã dùng 2 - 3 lần TNG thì phải được kiểm tra ở cơ sở y tế gần nhất để đữợc đánh giá xem có bị đau thắt ngực không ổn định (tiền nhồi máu cơ tim) hay là nhồi máu cơ tim hay không.

8.2.2. Điều trị ngoài cơn lâu dài

Có 3 nhóm thuốc sau có thể được sử dụng, thông thường ở dạng phối hợp.

- Các dẫn xuất nitrate chậm: Thực tể hay được sử dụng và là thuốc có thể dùng cho mọi thể loại của đau thắt ngực, có nhiều đường dùng, khởi đầu với liều thấp để giới hạn tác dụng phụ nhức đầu cũng như sự dung nạp thuốc. Chẳng hạn Isosorbide diniưate (Risordan 10 - 20mg ngày 3 - 4 lần), miếng dán (Nitriderm 5 - lOmg/ngày). Lưu ý là gỡ bỏ miếng dán lúc đi ngủ tối có thể phòng ngừa tình trạng dung nạp thuốc.

220

-Thuốc ức chế P: Tất cã thuốc trong họ này đều có đặc tính chống cơn đau thắt ngực do tác dụng làm giảm co bóp cơ tim và tần số tim vì thế là thuốc lựa chọn trong đau thắt ngực khi gắng sức. Liều lượng cho để sao tần số tim khi nghỉ từ 50 - 60 1/phút. Chống chỉ định gồm: suy tím, bloc nhĩ thất, co thắt phế quản. Thuốc cỏ thể làm mờ triệu chứng hạ đựờng hùyết ở bệnh nhân đái đường. Các thuốc ức chế bêta chẳng có hiệu quả phòng ngừa co thắt mạch vành mà ngược lại những loại không chọn lựa tim làm tăng co mạch dạng alpha giao cảm như vậy làm dễ CO thắt mạch vành, vì lẽ đó mà kê các thuốc ức chế bêta được xem là không họp lý và chống chỉ định ở người có co thắt động mạch vành.

- Các thuốc ức chế cạnxi: Có ích chọ cẳ đau thắt ngực ổn định, không ổn định cũng như co thắt vành. Hay được dùng phối họp với các thuốc chổng đau thắt ngựó khác. Tuy nhiên không nên phổi họp Verapamil với ức chế p do cùng làm giảm co bóp thất và chậm tần số tim. Diltiazem có thể phối hợp với ức chế p nếu chức năng thất bình thường và không có rối loạn dẫn truyền nhĩ thẩt. Nifedipine và các thuốc ức chế canxi dihydropyridines thế hệ 2 (Nicardipine, Amlodipine, Felodipine, Isradipine) vừa có lợi cùng lúc điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực. Tuy nhiên nên tránh loại dihydropyridines tác dụng ngắn vì có nguy cơ làm dễ nhồi máu cơ tim nhất là ở bệnh nhân không dùng ức chế p.

Thuốc: Amlodipine 2,5 - lOmg/ngày, Nifedipine loại chậm 30mg - 90mg/ngày. Diltiazem60mgngày 3 lận. Verapamil40-120mgngày 2-3 lần.

Mặc dù thuốc ức chế p được ưa chuộng trong điều trị đau thắt ngực mận tính nhưng ức chế canxi được chọn lựa đầu tay khi:

+Đau thắt ngực ở bệnh nhân hen, bệnh phổi nghẽn mạn tính.

+Hội chứng nút xoang bệnh lý, bloc nhĩ thất.

+Cơn đau thắt ngực Prinzmetal.

+Bệnh mạch máu ngoại vi có triệu chứng.

+Tác dụng phụ ức chế P: Trầm cảm, giảm tình dục, yếu mệt.

-Aspirin: 80 - 325mg/ngày góp phần làm giảm tần suất của nhồi máu cơ tim. Trong trường hợp không dung nạp với Aspirin có thể dùng Clopidogrel (Plavix) thay thế. Theo khuyến cáo ACC/AHA 2007, với cơn đaù thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không chênh lên ST phải cho lâu dài aspirin 75 - 162mg nếu dung nạp, với những bệnh nhân điều trị nội khoa không có đật giá đỡ phải cho clopidogrel 75mg/ngày tối thiểu 1 tháng và nên kéo dài tới 1 nãm. Khuyến cáo cập nhật nặm 2011 của ACCF/AHA: Với bệnh nhân được đặt giá đỡ thì clopidogrel hoặc prasugrel (lOmg/ngày) cho ít nhất 12 tháng, với giá đỡ có phủ thuốc thì thời gian cho thuốc trên nên cân nhắc cho dài hơn 15 tháng.

-Suy tim và đau thắt ngực: ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digitalis, Nitrate có tác dụng vừa cải thiện suy tim và chống ĐTN. Amlodipine cũng có tác dụng trong điều trị suy tim trái vàĐTN.

8.3.Điều trị can thiệp

Điều trị can thiệp hiện nay được áp dụng thường quy ở các nước tiên tiên cũng như ở nhiều thành phố lớn của nước ta.

8.3.1. Nong mạch vành

Luồn ống thông có bóng vào chỗ mạch vành hẹp sau đó bơm căng bóng làm nong mạch vành. Kết

221

quả cải thiện trong 85 - 90% trường hợp. Nhược điểm là tái hẹp trong vòng 6 tháng ở 25 - 40% trường hợp.

- Đặt giá đỡ (stent): Nhằm mục tiêu chống tái hẹp Sau nong. Có hai loại giá đỡ: Không tẩm thuốc và có tẩm thuốc (tác dụng chống tái hẹp).

Luồn stent

bơm căng stent

stenttrongmạch

Hình 4. Kỹ thuật đặt giá đỡ trong mạch máu

Theo ACCF/AHA 2011, can thiệp nong mạch vành không khuyên thực hiện ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ vô triệu chứng hoặc đau thắt ngực độ 1 và 2 theo phân loại Hội tim Canada mà có 1 hoặc nhiều vấn đề sau đây:

a.Chỉ có một vùng nhỏ của cơ tim bị nguy cơ (Loại III, mức C);

b.Không có bằng chứng khách quan của thiếu máu cục bộ (loại III, mức C);

c.Tổn thương có khả năng thấp can thiệp thành công (loại III, mức C);

d.Triệu chứng nhẹ nhàng không có thể do thiếu máu cục bộ cơ tim (loại III, mức C);

e.Yếu tố phối họp yới tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong (loại III, mức C);

f.Bệnh không quan trọng (hẹp mạch vành <50%) (loại III, mức C).

Đối với đau thắt ngực độ 3, khôhg khuyên can thiệp bệnh mạch vành 1 hoặc nhiều nhánh mà không có bằng chứng thiếu máu cục bộ, có hại cơ tim trên các thăm dò khách quan, không có thử điều trị bằng thuốc hoặc có một trong những vấn đề sau:

a.Ghỉ có một vùng nhỏ của cơ tim bị nguy cơ (Loại III, mức C);

b.Tất cả tổn thương hoặc tổn thương hẹp định nong có hình dạng khó có khả năng can

thiệp thành công (loại III, mức C);

♦

c.Nguy cơ cao mắc bệnh và ,tử vong liên quan với thủ thuật can thiệp (loại III, mức C);

d.Bệnh không quan trọng (hẹp mạch vành <50%) (lọại III, mức C).

8.3.2.Phẫu thuật bẳc cầu chủ-vành

222