3 курс / Фармакология / 2 семестр / л2.4 (Лечение патологий дыхательной системы)

1

         Внешнее дыхание – это газообмен между атмосферным воздухом и кровью, который складывается из двух этапов: а) газообмен между атмосферным воздухом и воздухом, находящимся в альвеолах (вентиляционный обмен); б) газообмен между воздухом, находящимся в альвеолах, и кровью (паренхиматозный обмен).

          Лекарственной коррекции подлежат две разновидности нарушений вентяциляционного обмена – вследствие паралича дыхательного центра и бронхоспазма, а также два варианта нарушений паренхиматозного обмена – вследствие отека легких и накопления в альвеолах бронхиальной слизи.

 Лекарственная коррекция паралича дыхательного центра

 

         Различают две разновидности паралича дыхательного центра – рефлекторный и токсический. Рефлекторный паралич дыхательного центра вызывают газы, обладающие раздражающим действием – аммиак, сероводород и слезоточивые газы, а также жидкости, попадающие в легкие. Основное направление в купировании рефлекторного паралича дыхательного центра – его рефлекторное возбуждение с помощью Н-холиномиметиков. Для этой цели используют:

 

         1.Lobelini hydrochloridum.

         Этот препарат активирует Н-холинорецепторы в миоэпителиальных клетках каротидного клубочка и возбуждает афферентные волокна нерва Моисеева-Геринга, которые в свою очередь стимулируют нейроны дыхательного центра. Это приводит к увеличению частоты и амплитуды дыхательных движений и возрастанию легочной вентиляции. Данный эффект наблюдается только при внутривенном введении препарата. Лобелин не используют для купирования токсического паралича дыхательного центра, в том числе при асфиксии новорожденных.

           Токсический паралич дыхательного центра обычно вызывают угнетающие ЦНС вещества – наркозные, снотворные, этиловый алкоголь, опиаты. Однако вещества с возбуждающим действием – антихолинэстеразные средства, судорожные яды – могут вызывать деполяризационный токсический паралич дыхательного центра. В том случае, если паралич обусловлен угнетающими ЦНС веществами, для его купирования используют аналептики:

 

         1.Coffeinum,

         2.Cordiaminum,

3.Aethimizolum,

4.Sulfacamphocainum.

Стимулирующее действие кофеина обусловлено блокадой пресинаптических А1 аденозиновых рецепторов, расположенных на терминалях глутаматергических аксонов, и усилением высвобождения глутамата, который возбуждает нейроны дыхательного центра.

Кордиамин неконкурентно блокирует ГАМКА рецепторы, угнетает торможение и повышает возбудимость нейронов дыхательного центра.

Этимизол действует на постсинаптические ионофорные глутаматные рецепторы в мембранах нейронов дыхательного       центра и повышает их реактивность на медиатор глутамат, в результате чего растет возбудимость нейронов дыхательного центра.

Природа стимулирующего влияния сульфакамфокаина на нейроны дыхательного центра окончательно не выяснена.

 

Аналептики неэффективны при токсическом параличе дыхательного центра, вызванном наркотическими анальгетиками. В этом случае используют конкурентный блокатор опиатных рецепторов:

 Naloxoni hydrochloridum.

Налоксон препятствует активации наркотическими анальгетиками опиатных рецепторов, уменьшает гиперпо-ляризационное угнетение активности нейронов дыхательного центра, восстанавливает дыхание.

 Токсический паралич дыхательного центра при отравлении фосфорорганическими антихолинэстеразными веществами обусловлен накоплением ацетилхолина в синапсах нейронов дыхательного центра, активацией М- и Н-холинорецепторов и деполяризационным угнетением их активности. Частичное ослабление угнетения дыхательного центра достигается при назначении М-холиноблокаторов. Однако наиболее эффективное восстановление дыхания наблюдается при назначении реактиваторов ацетил-холинэстеразы, к числу которых относят:

 Dipyroximum.

Дипироксим восстанавливает гидролиитческую активность синаптической ацетилхолинэстеразы, снижает концентрацию ацетилхолина в синапсах и восстанавливает активность нейронов дыхательного центра

2

Лечение бронхоспазма

 

Бронхоспазм наблюдается при различных заболевани-ях. Аллергический бронхоспазм наблюдается при бронхиальной астме. Инфекционные поражения слизистой бронхов (туберкулез легких, бронхоспастический бронхит) также сопровождаются развитием бронхоспазма. Наконец, бронхоспазм вызывают холинопозитивные средства. Различают три основных направления в лечении бронхоспазма: а) усиление или имитация симпатических влияний на миоциты бронхов; б) ослабление парасимпатических влияний; в) понижение концентрации Са²⁺ в цитоплазме бронхиальных миоцитов.

 

Наиболее эффективными в лечении бронхоспазма являются селективные бета2-адреномиметики Fenoterolum и Salbutamolum, реже используют неселективный бета-адреномиметик Isadrinum, еще реже назначают Adrenalini hydrochloridum и непрямой адреномиметик Ephedrini hydrochloridum. Адренопозитивные средства наиболее эффективны при аллергическом бронхоспазме. Их терапевтическая активность связана с тремя моментами. Во-первых, эти средства активируют бета2-адренорецепторы в мембранах тучных клеток и базофилов и угнетают высвобождение лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм и воспаление. Во-вторых, активируя бета2-адренорецепторы в миоцитах бронхов, имитируют влияние на них симпатических нервов и понижают тонус бронхов. В-третьих, активируя бета2-адренорецепторы в мембранах эозинофилов, угнетают высвобождение провоспалительных лимфокинов и уменьшают воспаление бронхов.

При аллергическом бронхоспазме высокую эффективность обнаруживают также синтетические аналоги глюкокортикоидов, особенно препараты, предназначенные для ингаляционного введения: Beclomethasoni dipropionas. Беклометазон является очень мощным антилибератором лейкотриенов; кроме того, он обладает выраженным противоспалительным действием и препятствует интерна-лизации бета2-адренорецепторов из мембраны миоцитов. Сочетание длительнодействующих бета2-адреномиметиков и ингаляционных препаратов глюкокортикоидов считают золотым стандартом в лечении бронхиальной астмы.

 

М-холиноблокаторы проявляют наибольшую активность при обусловленном холинопозитивными средствами бронхоспазме, несколько ниже их активность при бронхоспазме на фоне воспаления. Из препаратов предпочтение отдается тем, которые действуют преимущественно на гладкие мышцы: Iprotropii bromidum и Platyphyllini hydrotartras. М-холиноблокаторы преимущественно используют для профилактики и купирования бронхоспазма при туберкулезе легких, бронхите и отралении холинопозитивными средствами. При аллергическом бронхоспазме терапевтическая активность М-холиноблокаторов низкая.

 

Из миотропных спазмолитиков для лечения бронхо-спазма на иболее часто используют водорастворимый препарат теофиллина: Euphyllinum. Эуфиллин способствует накоплению цАМФ в цитоплазме миоцитов и росту активности протеинкиназы А, которая угнетает активность п/з Са²⁺ каналов и усиливает закачивание Са²⁺ из цитоплазмы в цистерны саркоплазматической сети. В результате этого понижается тонус миоцитов бронхов. Эуфиллин приблизительно одинаково эффективен при всех формах бронхоспазма.

3

Купирование острого отека легких

 

Острый отек легких развивается при повышении давления в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность), либо при повышении проницаемости альвеолярно-капиллярной стенки (ингаляция хлора, фосгена, накопление мочевины в плазме крови). В том и другом случае происходит транссудация жидкости из капилляров, накопление транссудата в альвеолах и нарушение газообмена между кровью и воздухом альвеол.

 Реализуют два основных направления купирования острого отека легких: а) уменьшение кровенаполнения и понижение давления в малом круге; б) снижение проницаемости альвеолярно-капиллярной стенки.

 Уменьшение давления в малом круге может быть достигнуто за счет понижения объема циркулирующей плазмы. Это происходит при назначении мочегонных средств – быстродействующих инъекционных салуретиков (Furosemidum) и/или осмотических диуретиков (Mannitum pro in jectionibus). Фуросемид угнетает реабсорбцию и усиливает выведение натрия и воды из организма. Маннит, повышая осмотическое давление в почечных канальцах, усиливает выведение воды. Из-за того, что большой объем воды перемещается из капилляров в мочевыводящие пути, уменьшается объем циркулирующей плазмы и снижается давление в малом круге.

 

Этот же эффект наблюдается при понижении тонуса вен и усилении депонирования в них крови. Венодилататоры могут понижать нейрогенный (ганглиоблокаторы – Pentaminum и альфа-адреноблокаторы – Droperidolum) и миогенный тонус вен – Natrii nitroprussidum, Nitroglycerinum. В результате снижения венозного притока к сердцу снижается давление в малом круге и уменьшается транссудация жидкости в альвеолы.

 

         Снижение проницаемости альвеолярно-капиллярной стенки достигается двумя путями. Во-первых, таким действием обладают глюкокортикоиды и их синтетические аналоги – Hydrocortisoni acetas, Prednisolonum. Глюко-кортикоиды угнетают активность гиалуронидазы, в результате этого усиливается степень полимеризации гиалуроновой кислоты и существенно уменьшается диаметр пор в стенке капилляров. Следовательно, глюкокортикоиды существенно уменьшают транссудацию жидкости из капилляров в альвеолы. Во-вторых, гипоксия усиливает, а ее уменьшение ослабляет проницаемость стенки капилляров. Для уменьшения гипоксии назначают ингаляции кислорода, который уменьшает степень гипоксии.

         Поскольку альвеолы в процессе вдоха и выдоха движутся происходит образование пены из транссудата. Образующиеся пузырьки пены обтурируют бронхиолы и нарушают газообмен. Для разрушения пузырьков используют поверхностно-активные вещества, т. е. пеногасители. В качестве пеногасителей используют пары этилового спирта и производное кремниевой кислоты Antifomsilanum. Пары обоих жидкостей ингалируют вместе с кислородом.

4

Лечение нарушения газообмена вследствие

накопления бронхиальной слизи в альвеолах

 

         При воспалении бронхов и альвеол усиливается секреция густой вязкой слизи, транспорт которой затруднен и под действием тяжести она стекает вниз и накапливается в альвеолах и затрудняет газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. Для лечения этого синдрома используют лекарственные вещества, которые понижают вязкость мокроты и облегчают ее транспорт по бронхиолам и

бронхам. Таким действием обладают отхаркивающие, муколитические, протеолитические и ферментные препараты.

        

         Отхаркивающие средства усиливают продукцию бронхиальной слизи, разжижают ее и усиливают функцию ворсинчатого эпителия слизистой бронхов. Отхаркивающие рефлекторного действия:

 

         1.Herba Thermopsidis,

         2.Terpinum hydratum,

         3.Radix Althaeae.

 

         Отхаркивающие средства резорбтивного действия:

 

         1.Kalii iodidum,

         2.Liquor Ammonii anisatus.

 

         Действующими началами травы термопсиса, живицы сосны и алтейного корня являются сапонины и эфирные масла, которые оказывают раздражающее действие. При назначении внутрь эти препараты возбуждают слизистую привратника – рефлексогенную зону рвоты и повышают возбудимость рвотного центра. Это возбуждает моторный центр вагуса, ту его зону, которая контролирует бронхиальную секрецию. В результате усиливается прдукция жидкого секрета и ускоряются колебания ресничек мерцательного эпителия. Это усиливает транспорт бронхиальной слизи в верхние отделы бронхов, где слизь удаляется с помощью кашля.

 

         Отхаркивающие резорбтивного действия всасываются в желудочно-кишечном тракте и в легких выделяются из капилляров в просвет бронхов, где оказывают радражающее действие на железы. В результате усиливается секреция, понижается вязкость слизи и усиливается активность мерцательного эпителия слизистой бронхов.

 

Муколитические средства представлены препаратом Bromhexinum и его метаболитом Ambroxolum. Муколитические средства не усиливают секрецию бронхиальных желез, но действуют на мукоидный компонент слизи, деполимеризуют его, снижают вязкость мокроты и облегчают ее транспорт. Кроме того, муколитические средства усиливают секрецию сурфактанта, который выстилает поверхность бронхов и альвеол и облегчает транспорт мокроты.

 

Протеолититческие средства представлены:

 

         1.Acetylcysteinum,

         2.Trypsinum crystallisatum,

         3.Chimotrypsinum crystallisatum.

         Ацетилцистеин восстанавливает дисульфидные группы до сульфгидрильных. Разрыв дисульфидных связей отделяет мукоидный компонент от белкового компонента бронхиальной слизи, понижает ее вязкость и облегчает транспорт.

         Протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин разрушают белковый компонент мокроты, понижают вязкость слизи и делают ее более мобильной.

 

         Ферментный препарат Ribonucleasum amorphum разрушает нуклеиновые кислоты – компонент гнойной мокроты и также снижает ее вязкость.

 

         Отхаркивающие, муколитические и протеолитические средства используют для лечения бронхитов, очаговых и бронхопневмоний, туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни. Эти группы лекарственных средств нельзя применять совместно с противокашлевыми средствами, поскольку удаление мокроты из верхних отделов бронхов осуществляется за счет кашлевого рефлекса.

5

Противокашлевые средства.

 

         Относящиеся в эту группу лекарственные вещества делятся на две подгруппы - противокашлевые средства центрального действия:

 

         1.Codeini phosphas,

         2.Tusuprex;

и противокашлевые средства периферического действия:

 

         1.Libexinum.

 

         Алкалоид опия кодеин и синтетический парциальный агонист опиатных рецепторов тусупрекс активируют опиатные рецепторы в мембранах нейронов кашлевого центра, повышают калиевую проводимость и вызывают гиперпо-ляризационное торможение активности нейронов кашлевого центра.

 

         Либексин всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется из капилляров в тканях легких. Его действие направлено на афферентные нервы, возбудимость которых он понижает подобно местным анестетикам. Таким образом, либексин подавляет периферическое звено кашлевого рефлекса. По активности либексин уступает средствам центрального действия.

         Противокашлевые средства используют для подавления изнуряющего, сухого и неэффективного кашля.