1. Острый приступ подагрического артрита, диагностика, неотложная помощь.

Подагра протекает в виде острых атак, которые начинаются внезапно и сопровождаются "пылающим" воспалением, особенно плюсно-фаланговых и пястно-фаланговых суставов первых пальцев. В области суставов и по краям ушных раковин при подагре образуются плотноватые узелки - тофусы, из которых при распаде выделяются кристаллы мочевой кислоты. Уровень мочевой кислоты в крови при подагре также повышен. Рентгенологически при подагре отмечается не столько сужение суставной щели, сколько очаговая деструкция эпифизов костей в пораженных суставах. Артрит при первичной подагре - следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выведении (90% случаев) либо при избыточном синтезе (10% случаев) мочевой кислоты. Кристаллы уратов могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (гофусы) и почках. Подагра чаще возникает у мужчин; у женщин развитие заболевания до менопаузы, как правило, сопряжено с наличием подагры в семье. Выделяют следующие фазы заболевания: (1) бессимптомная гиперурикемия, (2) острый артрит, (3) межприступный период и (4) хронический артрит. Бессимптомная гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в крови у мужчин > 8 мг%, у женщин > 7 мг%) выявляется примерно у 5% мужчин в США, У 5-10% из них возникает острый подагрический артрит. Лекарственная терапия при бессимптомной гиперурикемии рекомендуется далеко не всегда, так как риск неблагоприятного исхода невелик, а опасность побочных эффектов и расходы, связанные с лечением, значительны. Острый подагрический артрит характеризуется приступообразной мучительной болью, обычно в одном из суставов стопы или голеностопном суставе. Изредка заболевание начинается с полиартрита, имитируя РА. Обычно приступы отделены друг от друга периодами полного благополучия, длящимися

месяцы и годы. Обострения могут провоцироваться хирургическими вмешательствами, обезвоживанием, голоданием, перееданием и чрезмерным употреблением алкоголя. Самостоятельно приступ обычно стихает за несколько суток, лечение может укоротить его до нескольких часов. В 30% случаев уровень мочевой кислоты в крови остается нормальным; в любом случае не следует пытаться его понизить до окончания приступа. Если в дальнейшем планируют применить средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, необходимо одновременно назначить колхицин в небольшой дозе для предупреждения рецидивов артрита.

1. НПВС эффективны при остром подагрическом артрите, хотя действие наступает только через 12-24 ч. Лечение начинают с высоких доз с последующим быстрым (в течение 2-8 сут) снижением. Например, индометацин внутрь назначают в первые 2 сут по 50 мг каждые 6 ч, затем в течение 3 сут - по 50 мг каждые 8 ч, далее на протяжении еще 2-3 сут - по 25 мг каждые 8 ч. НПВС пролонгированного действия при остром подагрическом артрите не рекомендуются. Простота применения и хорошая переносимость НПВС позволяют считать их препаратами выбора для большинства больных.

2. Колхицин наиболее эффективен в первые 12-24 ч приступа, эффект наступает через 6-12 ч. Препарат назначают внутрь или в/в. а, Колхиции внутрь эффективен, но часто приводит к серьезным желудочно-кишечным расстройствам. Схема лечения: первый прием – 1-1,2 мг, затем 0,5-0,6 мг каждые 1-2 ч либо 1-1,2 мг каждые 2 ч до прекращения приступа, проявления токсического действия на желудочно-кишечный тракт или общей дозы 6 мг. При болезнях печени и почек назначают меньшие дозы. Если лечение колхицином необходимо продолжить после прекращения приступа, доза не должна превышать 1,8 мг/сут. Колхицин в/в действует быстрее, чем при приеме внутрь. Желудочно-кишечные нарушения возникают реже, но возрастает риск миопатии, нейропатии и угнетения кроветворения. В/в введение особенно показано, если приступ возникает после хирургического вмешательства и прием лекарственных средств внутрь невозможен. Быстрый эффект от в/в введения колхицина довольно специфичен для артритов, вызываемых кристаллами. Препарат растворяют в 10-20 мл воды для инъекций или физиологического раствора и вводят медленно, в течение 3-5 мин. Необходимо убедиться в свободном поступлении колхицина в вену: попадание препарата в окружающие ткани вызывает некроз. Колхицин нельзя вмешивать с 5% глюкозой, так как при этом образуется осадок. Начальная доза - 2 мг; при необходимости через 6 ч вводят еще 1-2 мг. Общая доза колхицина в/в не должна превышать 4 мг. Дозу препарата следует уменьшать у пожилых, после длительного приема колхицина внутрь, а также при почечной и печеночной недостаточности. В течение следующих 7 сут колхицин нельзя назначать ни внутрь, ни в/в.

3. Глкжоиортиноиды применяют, если колхицин и НПВС противопоказаны или неэффективны. Преднизон назначают по 40—60 мг 1 раз в сутки до прекращения приступа, затем дозу быстро снижают

Лечение острого приступа подагрического артрита

Больной конечности необходимо придать возвышенное положение и обеспечить покой, в период выраженного воспаления можно приложить лед, а после утихания боли — согревающий компресс. Пациенту необходимо обильное питье до 2,5 л и строгое соблюдение диеты. Из медикаментов назначаются:

колхицин (наиболее эффективный препарат, назначается как можно раньше, отменяется через несколько дней после снятия приступа);

противовоспалительные средства (диклофенак, ревмоксикам,нимесулид и др.), при отсутствии эффекта могут назначаться гормональные средства (преднизолон);

местное лечение с назначением компрессов противовоспалительных препаратов и димексида.