44. Лечение гипертонической болезни (немедикаментозные подходы и медикаментозное лечение). Тактика назначения гипотензивных средств.

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска. Старт терапии:

систолическое АД

• До 80 лет лечить начинаем при САД => 140 мм рт.ст.

• 80 лет и > лечить начинаем при САД => 160 мм рт.ст.

диастолическое АД

• Лечить начинаем при ДАД => 90 мм рт.ст. независимо от возраста

• При высоком нормальном – нормализация образа жизни

Основа современной терапии АГ – борьба с факторами риска.

Немедикаметозные способы коррекции артериальной гипертонии:

• Отказ от курения

• Нормализация массы тела (ИМТ <25 КГ/М2).

• Ограничение потребления алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин, до 7 единиц в неделю для женщин (1 единица – 125 мл вина или 250 мл пива)

• Увеличение двигательной активности – аэробные нагрузки по 30-40 минут не менее 5 раз в неделю (ЧСС 50- 75% от максимальной)

• Снижение потребления соли до 5 г в сутки

• Увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла); потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; низкое потребление красного мяса.

Медикаментозная терапия.

1) Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/умеренного риска без признаков поражения органов-мишеней рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию в том случае, если у них сохраняется повышенное АД, несмотря на мероприятия по изменению образа жизни в течение 3 месяцев.

2)Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся к категории высокого риска (оценка риска по шкале SCORE при неосложненной АГ или при наличии ПОМ, рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни.

3)Пациентам с АГ 2-й или 3-й степени при любом уровне СС риска рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии.

Основные группы антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).

Многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Более предпочтительным является использование фиксированных комбинации.

Шаги антигипертензивной терапии:

ШАГ 1. Модификация образа жизни+двойная терапия. ИАПФ/БРА+ БКК или диуретик. Примеры фиксированных комбинаций: Нолипрел (Периндоприл+Индапамид), Экватор (лизиноприл+амлодипин), Телзап (телмисартан+амлодипин).

ШАГ 2. Модификация образа жизни+тройная терапия. ИАПФ/БРА+ БКК + диуретик

Примеры фиксированных комбинаций: Трипликсам (периндоприл+индапамид+ амлодипин), Эквапрес (амлодипин+индапамид+лизиноприл), Тритензин (валсартан+амлодипин+гидрохлоротиазид).

ШАГ 3. Модификация образа жизни+4 препарата. ИАПФ/БРА+ БКК + диуретик+ спиронолактон или альфа-адреноблокатор или ББ.

ББ может быть добавлен на любой ступени при наличии специальных показаний.

Начинаем терапию с первого шага и останавливается там, где достигаются целевые уровни артериального давления.

Особенности терапии у пожилых лиц: старт с монотерапии; начать с малых доз; обязательно исключить ортостатическую гипотензию; при плохой переносимости уменьшить дозу препарата.