Анализ мочи
|
Анализ мочи |
Значение |
|
Количество: |
518 мл |
|
Цвет: |
светло-желтый |
|
Реакция: |
рН = 5.5 |
|
Удельный вес: |
1010 |
|
Прозрачность: |
прозрачная |
|
Белок: |
отсутствует |
|
Сахар: |
норма |
|
Ацетон: |
отсутствует |
|
Уробилин: |
6.0 мг/л |
|
Плоские эпителиальные клетки: |
3 |
|
Лейкоциты: |
2 в поле зрения |
|
Эритроциты: |
1 в поле зрения |
|
Цилиндры: |
отсутствует |
|
Слизь: |
мало |
|
Бактерии: |
отсутствует |
|
Соли: |
отсутствует |
Заключение: Все показатели в пределах нормы.
Анализы: RW, ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательны.
Анализ кала на скрытую кровь - реакция на кровь отрицательная.
Коагулограмма
|
|
ПТ (сек) |
Фибриноген (г/л) |
АЧТВ (сек) |
ТТ (сек) |
MHO |
|
08.05.14 |
12,9 |
3,1 |
41 |
22,6 |
1,14 |
|
|
|
|
|
|
|
Заключения: Увеличено протромбиновое время.
ЭКГ
Ритм нижнепредсердный, правильный. ЧСС 75 уд.м.\ в минуту.
Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости: Печень: Правая доля — не увеличена, левая доля — увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. Диаметр V. Portae – 1,5 см.
Желчный пузырь: не увеличен, стенка не утолщена. Конкременты: 6- 9мм. Холедох-0,4мм.
Поджелудочная железа: Не увеличена, контуры неровные, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена. Селезёнка: увеличена, структура однородная. Почки: не увеличены, контуры ровные, ЧЛC не расширена, конкрементов нет.
Свободная жидкость в брюшной полости.
Заключение: ЖКБ. Спленомегалия. Диффузное изменения печени, поджелудочной железы. Признаки портальной гипертензии, асцит.
ЭГДС: отказался.
Рентгенография органов грудной клетки(при данной госпитализации не проводилась) от 07.12.13 (по выписке): В лёгких очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Сердце не увеличено. Аорта уплотнена.
Заключение ΙΙΙ:
На ΙΙΙ этапе диагностического поиска синдром портальной гипертензии подтверждается. При УЗИ выявили признаки (левая доля — увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена, диаметр V. Portae увеличен, наличие асцита) портальной гипертензии, и следствие данного синдрома: спленомегалия, которое подтверждается на основаннии данных УЗИ органов брюшной полости . На основании этого можно поставить цирроз печени.
Общее заключение
Обоснование диагноза:
Диагноз: Цирроз печени токсического генеза ставится на основании амнестических данных(злоупотребление алкоголем) и инструментальных исследований(УЗИ печени:левая доля — увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена)
Класс В по Чайлд Пью ставится на основании коагулограммы( ПТ – 12,9 сек.), наличия асцита и печеночной энцефелопатии.
Синдром портальной гипертензии поставлен на основании данных объективного осмотра (асцит, отеки ног) и результатов УЗИ (диаметр V. Portae увеличен, подтверждение наличия свободной жидкости в брюшной полости).
Синдром печеночно-клеточной недостаточности поставлен на основании данных осмотра и анамнеза (В 2009г находился на стационарном лечении в ГКБ№63, в неврологическом отделении с явлениями токсической энцефалопатии, симптоматической эпилепсией.)
Холестатический синдром поставлен на основании данных осмотра (субиктеричность склер) и лабораторных данных (повышенное содержание прямого билирубина и ЩФ в биохимическом анализе крови).
Гиперспленомегалия на основании данных осмотра и результатов УЗИ (Селезёнка увеличена, структура однородная).
Диагноз: ЖКБ: Хронический калькулёзный холецистит ставится на основании УЗИ желчного пузыря (конкременты: 6- 9мм.) и данных осмотра.
Окончательный клинический диагноз
Основное заболевание: Цирроз печени токсического генеза, класс В по Чайлд Пью, декомпенсация.
Осложнения: Печеночно-клеточная недостаточность, синдром портальной гипертензии.
Сопутствующий: ЖКБ: Хронический калькулёзный холецистит, ремиссия.
Лечение:
1. Диета с ограничением животного белка (до 50г\сут), соли, острой и жирной пищи, ограничение водной нагрузки (потребление жидкости не более 1100мл\сут). Исключение приёма алкоголя.
2.Лекарственные препараты:
Лактулоза (Дюфалак) (30 мл) внутрь, Омепразол (Омез) 20мг вечером.
Анаприлин 10мг х 3 раза в день.
Холестирамин (5г/сут в течение 3 мес.).
Спиронолактон (Верошпирон) 25 мг утром.
Фосфолипиды с вит группы В (Эссенциале по 2кап х 3 раза в день в течение 2 месяцев).
Кетоглутарат орнитина 20 г/сут в/в