неврологический статус

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И. М. Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра Нервных болезней

Неврологический статус

Выполнил: студент

4 курса 80 группы

лечебного факультета

Тамбиев А.Х.

Преподаватель: Волков С. К.

Москва

2013г.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст: 25 лет.

Пол: женский.

Семейное положение: замужем.

Место работы: в настоящий момент не работает.

Жалобы при поступлении в клинику:

Пациентка 25 лет, предъявляет жалобы на: общую слабость, слабость в мышцах шеи, жевательной мускулатуре, плечевого и тазового поясов, в конечностях больше в руках. Слабость нарастает во время и после физической нагрузки.

Anamnesis morbi: со слов пациентки впервые родственники стали обращать внимание на повышенную утомляемость примерно с 2010г. В 2011г. затруднение при подъеме по лестнице и в общественный транспорт, были неоднократные падения. После перенесенного ОРВИ, нарастание симптоматики в виде затруднения, дыхания, особенно в горизонтальном положении, затруднение жевания твердой пищи, насильственное опущение век, слюнотечение. На МРТ головного мозга и при ЭНМГ выполненных на тот момент патологических отклонений не выявлено. С 2013г. назначен калимин в дозе 180 мг в сутки. На фоне чего пациентка чувствует себя относительно удовлетворительно.

Наследственность: по неврологическим заболеваниям не отягощена.

Status praesens:

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Область суставов не изменена.

Система органов кровообращения: АД: 130/80 мм.рт.ст. ЧСС= 72 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в 1 минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют.

Система органов пищеварения: живот округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации.

Система органов мочевыделения: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система: Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Жажды нет, аппетит не повышен.

Неврологический статус: сознание ясное. Менингиальных симптомов нет. Когнитивные функции сохранны: ориентирована, контактна, поведение адекватно ситуации, фон настроения не снижен. Критика сохранена.

Черепно-мозговая иннервация: I - запахи различает.

2. - поля зрения ориентировочно не ограничены.

Ill, IV, VI - зрачки округлые, D=S, фотореакции сохранены, глазные щели D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет.

V - чувствительность на лице не изменена, корнеальные рефлексы D=S. Точки Вале безболезненные. Движения нижней челюсти не ограничены.

VII - мимические пробы выполняет удовлетворительно, симметрично с 2-х сторон. Слабость жевательных мышц с 2х сторон.

^{IX. X - дисфагии, дисфонии - нет, пареза мягкого неба нет, глоточные рефлексы снижены.}

^XI - поднимание плеч и повороты головы не ограничены, мышечная сила снижена.

XII - язык по средней линии. Трофика языка не изменена. Симптомы орального автоматизма: хоботковый.

Двигательная сфера: Сила аксиальной мускулатуры и мышц конечностей, плечевого и тазового поясов снижена, феномен патологической утомляемости. Активные движения ограничены во всех конечностях больше в проксимальной мускулатуре с акцентом справа. Тонус мышц конечностей не изменен. Сухожильные рефлексы D>=S высокие, патологических рефлексов нет.

Координаторная сфера: Динамические координаторные пробы (пальце-носовая, пальце-молоточковая, пяточно-коленная) выполняет удовлетворительно.

Чувствительная сфера: Поверхностная (болевая, температурная), глубокая (вибрационная, суставно-мышечное чувство), стереогноз - не нарушены.

Тазовые функции: контролирует.

Вертебральный синдром: нет.

Таким образом, в неврологическом статусе можно выделить следующие синдромы: Миастенический синдром в виде периферического тетрапареза, феномен патологической утомляемости, феномен генерализации мышечной слабости.

Предварительный заключение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, неврологического статуса, наиболее вероятным является следующий предварительный диагноз: генерализованная миастения.

^{План лечения: Calimini 0,06 1т 3р/д}