Внутренние болезни 6-е изд Маколкин

исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизистой оболочки кишки выявляет характерные морфологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов, содержащие многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Аналогичные изменения слизистой оболочки выявляются и при фиброгастродуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов ЖКТ).

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтероскопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечную стенку - «симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и характер анемии (железодефицитная, В12-дефицитная). Для рецидива болезни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных величин (50-60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает нарушения белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выраженностью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и цианокобаламином (тест Шиллинга). Более детально на этих тестах авторы останавливались при описании ХЭ. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое исследование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным количеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловлена тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия-обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лабораторно-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.

Осложнения

Большинство осложнений БК - хирургическая проблема: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика

Распознавание болезни в развитой форме при наличии болей и типичных кишечных симптомов, увеличенной СОЭ не представляет сложностей и основывается на сочетании эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных, свидетельствующих о наличии очагового, асимметричного, трансмурального и гранулематозного воспаления. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутствии местных

471

кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевременную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное заболевание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при БК включается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего, это злокачественные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз БК ставят спустя 1-2 года после появления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагностировать болезнь можно значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), НЯК, хроническим неязвенным колитом, ХЭ, раком толстой кишки. В любом случае при наличии «кишечных» симптомов у больного БК должна включаться в круг диагностического поиска.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме:

•клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта);

•степень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии);

•фаза заболевания (ремиссия-обострение);

•внекишечные поражения;

•осложнения.

Лечение

При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо переносимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуют диету с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулозы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия БК невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относят сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

При обострении легкой и средней тяжести в случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием месалазина 3-4 г/сут внутрь с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (приблизительно 1 г в неделю) или же назначают сульфасалазин внутрь 3-6 г/сут, а затем по 2-4 г/сут в течение 6-8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохраняется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предупреждает раздражение желудка. Возможно применение метронидазола внутрь по 10 мг/кг в сутки, однако длительно этот препарат назначать не следует из-за опасности развития периферической полиневропатии.

При обострениях средней тяжести и тяжелых используют глюкокортикоиды внутрь - преднизолон по 40-60 мг/сут сроком до 4 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживающая доза может составлять 5-10 мг в течение 6 мес и более.

472

Более 50% пациентов, получавших глюкокортикоиды в фазе обострения, становятся гормонозависимыми или гормонорезистентными. Добавление к глюкокортикоидам азатиоприна (внутрь 2,5 мг/кг в сутки) или метотрексата парентерально (25 мг в неделю) эффективность лечения повышается.

При диарее назначают антидиарейные препараты (лоперамид, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии активную терапию в полной дозе медикаментов прекращают и переходят на поддерживающие дозы (сульфасалазин или месалазин (более 3 г/сут), возможно применение цитостатиков (азатиоприн или метотрексат) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов).

Проводится заместительная терапия, включающая цианокобаламин, фолиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (лоперамид, реасек) назначают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года.

Прогноз

Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ремиссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных. При адекватном лечении больные могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Специфических методов профилактики не существует. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевременно выявить начинающееся обострение или осложнение.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и (или) чувством дискомфорта в животе, которые проходят после дефекации, и сопровождающаяся изменением частоты и консистенции стула. Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних

12 мес.

Заболевание широко распространено, по данным мировой статистики, СРК страдает 1520% населения, женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц 30-40 лет. Первое появление симптомов заболевания в пожилом возрасте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях сомнителен.

473

Этиология

В развитии болезни имеет значение наследственная предрасположенность (симптомы СРК у однояйцовых близнецов встречаются чаще, чем у двуяйцовых). Большое внимание уделяют психоэмоциональному стрессу (в анамнезе таких больных часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации, состояние тревоги или же эпизоды депрессии).

Патогенез

В патогенезе важное место отводят различным нарушениям двигательной функции кишечника. Эти нарушения, хотя и не являются специфичными для СРК и встречаются при других заболеваниях кишечника, все же считаются основной причиной возникновения болей и нарушения стула. У больных с СРК отмечают также снижение порога чувствительности прямой кишки (висцеральная гипералгезия). Висцеральная гипералгезия проявляется снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нормальном ее восприятии. У части больных с СРК отмечают изменения толстой кишки в виде уменьшения его емкости («короткий» кишечник) либо в виде увеличения емкости (наличие дополнительной петли в области сигмы).

Классификация

В Рекомендациях Международных рабочих совещаний (Рим, 1988, 1998) выделяют 3 формы заболевания:

•с преобладанием болей и метеоризма;

•с преобладанием диареи;

•с преобладанием запора.

Для СРК характерны следующие симптомы:

1.Частота стула менее 3 раз в неделю.

2.Частота стула более 3 раз в день.

3.Твердый или комковатый стул.

4.Жидкий (кашицеобразный) стул.

5.Напряжение при акте дефекации.

6.Неотложные (императивные) позывы на дефекацию.

7.Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8.Выделение слизи при дефекации.

9.Вздутие живота.

474

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 и отсутствие признаков 1, 3, 5.

Для варианта СРК с преобладанием запора характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

Клиническая картина

На первом этапе диагностического поиска опрос больного позволяет с большой вероятностью предположить у пациента наличие СРК.

Боли локализуются обычно в подвздошных областях, они могут быть ноющими, тупыми или схваткообразными, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи и уменьшаются после отхождения газов или дефекации. Ночью боли, как правило, не возникают. У женщин боли могут усиливаться во время менструаций.

При преобладании запоров боли могут быть постоянными и зависят от спастического сокращения сигмовидной кишки. Нарушение двигательной функции толстой кишки обусловливает изменение характера стула в виде «овечьего» кала или «орешков». Для нормализации функции кишечника больные часто прибегают к приему слабительных или применению очистительных клизм.

Диарея у пациентов с СРК имеет ряд особенностей: она отсутствует ночью и возникает либо рано утром (при пробуждении больного) - так называемый «симптом будильника» или после приема пищи («гастроколитический» рефлекс - старая терминология). Позывы на дефекацию носят часто императивный характер, что объясняется усилением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. Такие больные плохо переносят легко бродящие продукты (молоко, черный хлеб, мороженое, виноград), тогда как кисломолочные продукты переносятся хорошо, точно так же как и вареное мясо, каши (особенно гречневая). Частота стула, как правило, не превышает 2-5 раз в день. Позывы на дефекацию возникают с небольшими интервалами в течение короткого времени. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих - кашицеобразным и жидким. Общая масса выделенного кала обычно не превышает 200 г.

Достаточно часто встречаются внекишечные симптомы в виде наклонности к сердцебиениям, частым головным болям (типа мигрени), общей повышенной возбудимости, неудовлетворенностью дыханием (гипервентиляционный синдром). Кишечные нарушения часто сочетаются с синдромом раздраженного мочевого пузыря (до 30%), неязвенной диспепсии (изменение аппетита, отрыжка, изжога), сексуальными нарушениями.

На втором этапе диагностического поиска выявляют мало признаков, значимых для диагноза. Тем не менее, можно обнаружить непостоянную болезненность по ходу спазмированной толстой кишки, «шум плеска» и урчание в области слепой кишки. Отмечают симптомы вегетативной дисфункции - холодные кисти и стопы, повышенное потоотделение, выраженный дермографизм, наклонность к тахиили брадикардии, часто гипотонию.

Данные третьего этапа диагностического поиска нужны, прежде всего, для исключения других заболеваний ЖКТ, так как диагноз СРК является «диагнозом исключения». Этому помогают исследования кала, эндоскопия и рентгенологическое исследование.

475

Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение в суточном кале аммиака и органических кислот), бактериологическое исследование. На основании этих исследований выделяют типичные копрологические синдромы при СРК.

• Синдром бродильной диспепсии:

-кашицеобразный кал кислой реакции;

-незначительное количество мыл и жирных кислот;

-очень много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной флоры;

-содержание органических кислот в суточном количестве кала увеличено.

• Синдром гнилостной диспепсии:

-кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнилостным запахом;

-в кале содержание обычных ингредиентов не превышает норму;

-резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.

Исследование бактериальной флоры кала выявляет часто дисбактериоз - уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стафилококка.

Определение суточной потери жира позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Для выявления скрытой лактозной недостаточности прибегают к тесту с нагрузкой лактозой.

При эндоскопическом исследовании различных отделов толстой кишки прежде всего исключают воспалительные заболевания (НЯК, БК), а также опухоли, полипы, дивертикулы. Слизистая оболочка толстой кишки обычно не изменена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и дилатированных участков кишечника, избыточную секрецию в просвет кишечника.

Данные ультразвукового исследования (по показаниям выполняют компьютерную томографию брюшной полости) позволяют исключить желчнокаменную болезнь, наличие кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости, способных обусловить симптомы кишечных расстройств.

Биохимическое и клиническое исследование крови не обнаруживает каких-либо изменений.

Диагностика

Распознавание болезни основано на выявлении типичных симптомов (указанных выше) и исключении «органических» поражений кишечника, а также других заболеваний ЖКТ, сопровождаемых кишечными расстройствами.

476

Существенно, что клинические критерии, укладывающиеся в рамки Римских критериев СРК, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях (опухолях кишечника, БК, НЯК, хроническом панкреатите). В то же время можно отметить ряд признаков, при наличии которых диагноз СРК становится весьма вероятным. К ним относят следующие:

•длительное течение заболевания (как правило, многолетнее) без заметного прогрессирования;

•многообразие имеющихся жалоб, обусловленных вегетативными дисфункциями;

•изменчивый характер жалоб;

•связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;

•отсутствие болей и кишечных расстройств (диареи) в ночное время;

•обязательное отсутствие так называемых «симптомов тревоги» - примесей крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, увеличения СОЭ и др.

Необходимо также исключить следующие заболевания.

•Кишечную диспепсию, как изолированный признак, наблюдают при различных алиментарных перегрузках, чаще всего при перегрузке углеводами, реже - белковой пищей. В первом случае отмечается диарея, во втором - запор. Вне пищевых нарушений жалоб может и не быть. Причины диареи - размножение йодофильной флоры, что возможно и на фоне обычного питания. При эндоскопии изменений слизистой оболочки не отмечают. При исследовании кала обнаруживают типичные копрологические синдромы бродильной или гнилостной диспепсии без признаков воспаления или повышенного выделения ферментов. Рентгенологически обнаруживают признаки дискинезии толстой кишки. Общее состояние пациента не меняется. Нормализация питания быстро приводит к улучшению состояния.

•Опухоли кишечника следует исключить при первом обращении больного к врачу. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в клинической картине доминирует железодефицитная анемия, а «кишечные» симптомы выражены мало. В связи

сэтим всем больным среднего и пожилого возраста с железодефицитной анемией следует проводить колоноскопию. Локализация опухоли в левой половине толстой кишки обусловливает упорные запоры (иногда прерываемые эпизодами диареи). Слабительные средства, клизмы сначала способствуют опорожнению кишечника, а в дальнейшем становятся малоэффективными. Эти симптомы должны привлечь внимание врача (диагноз устанавливают после эндоскопического исследования).

•ХЭ, НЯК и БК (см. соответствующие разделы данной главы).

Следует еще раз напомнить, что диагноз СРК ставят после исключения целого ряда заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением деятельности кишечника.

Лечение

Лечение больных СРК должно быть комплексным и содержать:

477

•общие мероприятия, включающие «образование больного», для правильного понимания им существа имеющихся у него симптомов;

•диетические мероприятия;

•лекарственную терапию (в зависимости от преобладания диареи или запора).

Необходимо объяснить больному доброкачественность его страдания, демонстрируя ему данные лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него тяжелых заболеваний (и, прежде всего, опухолей кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта).

Диетические рекомендации в настоящее время подвергли существенному пересмотру, тем не менее следует подробно расспросить больного о переносимости тех или иных продуктов для того, чтобы дать определенные советы. Так, при диарее необходимо исключить легкобродящие углеводы, грубую клетчатку; напротив, при запоре оправданы пищевые добавки - пшеничные отруби, семя льна.

• При СРК с преобладанием диареи назначают:

-регуляторы моторики: лоперамид в дозе 0,002 г по 2 таблетки 1 раз в день (под язык) до стабилизации стула (1-3 дня и более);

-смекта* по 1 пакетику 3 раза в день перед едой, до оформления стула;

-один из пробиотиков: бифиформ* 1-2 капсулы 2 раза в день (2 нед), линекс* по 1-2 капсулы 3 раза в день (4 нед), лактобактерин* по 5 доз 2 раза в день (4 нед);

-пребиотик: хилак-форте* по 60 капель 3 раза в день (4 нед).

• При СРК с преобладанием запора назначают:

- мукофальк* по 1-2 чайные ложки на ночь (в течение 2 нед) или макрогол 4000 по 10-20 г (1-2 пакетика) на ночь;

- лактулоза по 10-30 мл.

• При СРК с преобладанием болей применяют:

- спазмолитик миотропного ряда - мебеверин по 0,2 г 2 раза в день;

- пинаверия бромид по 0,05 г 3 раза в день.

Важным компонентом лечения больных СРК служит применение психотропных средств, что вызвано частой связью симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, которые обнаруживают у 40-60% пациентов. Чаще всего назначают тианептин (коаксил*) по 1 таблетке 3 раза в день на срок не менее 4-6 мес. Препарат весьма эффективен, хорошо переносится и не имеет побочных эффектов.

478

Прогноз

СРК не имеет тенденции к прогрессированию, что делает прогноз благоприятным, хотя полной ликвидации симптомов может и не быть.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит (ХГеп) - диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес и не имеющий тенденции к улучшению. Морфологически хронический гепатит характеризуется некрозами печеночных клеток (от единичных до массивных), инфильтрацией ткани печени иммунокомпетентными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами или дистрофией гепатоцитов и расширением портальных трактов за счет воспалительной инфильтрации в основном лимфоцитами и плазматическими клетками, фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический воспалительный процесс в печени может быть как самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, так и реакцией печеночной ткани на внепеченочные заболевания и очаговые поражения печени, т.е. быть неспецифическим реактивным гепатитом. К этой группе примыкает хронический гранулематозный гепатит. Морфологические изменения печени при неспецифическом реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, его течение целиком зависит от динамики основного заболевания.

Классификация

В основе применявшихся до настоящего времени классификаций хронического гепатита лежало разделение гепатита по морфологическому признаку с одновременной прогностической оценкой, т.е. определением тенденции прогрессирования в цирроз печени (Акапулько, 1974).

Все хронические гепатиты безотносительно к этиологии подразделялись на:

•хронический персистирующий гепатит (ХПГеп);

•хронический активный гепатит (ХАГеп);

•хронический лобулярный гепатит (ХЛГеп).

При ХПГеп биопсия выявляла расширение и умеренное склерозирование портальных полей без нарушения дольковой архитектоники, инфильтрацию портальных трактов, умеренную дистрофию гепатоцитов без некроза. Этот вариант хронического гепатита не трансформируется в цирроз печени.

ХАГеп характеризуется обширными и сливающимися (мостовидными) некрозами, значительными дистрофическими изменениями гепатоцитов, выраженной инфильтрацией портальных трактов с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, фиброзированием портальных трактов, проникающим в дольку. Этот вариант переходит в цирроз печени.

479

ХЛГеп характеризуется мелкими некрозами и внутридольковой инфильтрацией. Изменения более выражены, чем при хроническом персистирующем, но не достигают степени ХАГеп.

Появление современной дифференцированной этиотропной терапии потребовало сделать акценты на этиологических аспектах.

Классификацию, подразделяющую хронические гепатиты на персистирующий, активный и лобулярный, предложено заменить новым подходом (ЛосАнджелес, 1994).

Хронический гепатит предлагают оценивать по следующим критериям:

•по этиологии;

•по клинической картине;

•по гистологическим изменениям (т.е. по выраженности некрозов и воспаления);

•по стадии хронизации (т.е. по распространенности фиброза).

Этиология

Выделяют 3 основных этиологических типа ХГеп:

•вирусный;

•аутоиммунный;

•лекарственный.

Выделена и 4-я группа - криптогенный хронический гепатит, т.е. гепатит неуточненной этиологии.

Авторы Лос-анджелесской классификации исключили алкогольный, наследственный, токсический хронический гепатит, поскольку, по их мнению, не доказаны механизмы хронизации и прогрессирования этих гепатитов.

Отечественные авторы к этиологическим факторам ХГеп относят и алкоголь, выделяя наряду с острым и хронический алкогольный гепатит, полагая, что алкогольный гиалин служит основным звеном хронизации.

В группе вирусных гепатитов выделяют следующие этиологические факторы:

•вирус гепатита В - НВV;

•вирус гепатита D - HDV;

•вирус гепатита С - HCV;

•неопределенные (негепатотропные) или неизвестные вирусы.

480